牙周医学课件

1、牙周医学第一节 牙周感染对某些全身疾病的影响一、口腔病灶感染学说 病灶(focus) 病灶感染(focal infection)二、牙周医学的兴起 牙周医学（periodontal medicine)是一个新术语，是牙周病学近年正在发展的一个新分支，意指牙周病与全身健康或疾病的双向关系，即牙周病可能影响全身健康或疾病，而系统疾病也能影响牙周健康或疾病。 三、牙周炎与全身疾病和健康的关系（1）心脑血管疾病（2）糖尿病（3）早产和低出生体重儿（4）口腔幽门螺杆菌和胃幽门螺杆菌（5）类风湿性关节炎第二节、伴全身疾病患者的牙周治疗糖尿病 心血管疾病 凝血机制异常传染性疾病 老年患者的治疗特点第十三章

2、牙周病的预后和治疗计划一、牙周病的预后1、牙龈病的预后2、牙周炎的预后 （1）对牙列整体预后的判断 A、牙周炎的类型 F、患者的依从性 B、牙周支持组织的破坏程度 G、环境因素 C、局部因素的消除情况 H、全身状况 D、牙松动情况 I、危险因素评估 E、余留牙的情况 （2）个别患牙预后的判断 A、探针深度 B、牙槽骨吸收的程度及类型 C、牙的松动度 D、牙的解剖形态二、牙周病的治疗计划1、总体目标 控制菌斑和消除炎症 恢复牙周组织的生理形态 恢复牙周组织的生理功能 维持长期的疗效，防止复发第十四章 牙周基础治疗二、菌斑控制的方法 (一)刷牙 一般主张每天早晚各刷一次，也可午饭后增加一次。 牙刷

3、：成人牙刷的刷头长度为2532 mm，宽812mm，刷毛高度1012mm，刷毛的直径0.180.2mm，毛束以34排为宜。 刷牙的方法： 1Bass法的要点： 2竖转动法(Rolling法)： 牙膏可明显增加刷牙效果。 (二)邻面清洁措施 1.牙线 以多股细尼龙丝组成，也可用细丝线或涤纶线代替。使用方法： 2牙签 选用硬质本制或塑料制的、光滑无毛刺的牙签，将邻间隙两侧的牙(根)面上的菌斑“刮”净。 3其他工具 牙间隙刷、锥形橡皮尖及牙线夹等。 (三)化学药物控制菌斑 氯己定溶液(chlorhexidine)，又称洗必泰溶液，是种广谱抗菌剂，为二价阳离子表面活性剂，可与细菌表面胞壁的阴离子结合，

4、从而改变细菌的表面结构，提高细胞壁的通透性，使氯己定进入细胞浆内，杀死细菌。使用0.12O.2的溶液，每天2次，每次10ml，含漱1分钟，可以抑制菌斑形成。氯己定的化学结构稳定，毒性小，长期使用不会形成耐药菌株或造成对人体的损害。其主要缺点是长期使用会使牙面、舌背着色；有苦味，并使味觉短时改变；对有些患者的口腔粘膜有轻度刺激等，停药后可以消除，牙面色素可用器械清除。 第二节 洁 治 术 龈上洁治术(supragingival scaling)是指用洁治器械去除龈上牙石、菌斑和色渍，并磨光牙面，以延迟菌斑和牙石再沉积。一、适 应 证 1牙龈炎、牙周炎 洁治术是牙龈炎的主要治疗方法，也是牙周炎治疗

5、的第一步。 2预防性治疗 定期(一般为6个月至1年)作洁治。 3口腔内其他治疗前的准备 修复缺失牙、手术前等。 二、超声波洁牙机洁治 (一)主要构造及原理 超声波洁牙机由超声波发生器(即主机)和换能器(即手机)两部分组成，发生器发出振荡，并将功率放大，然后将高频电能变换成超声振动，每秒达2.5万3万次以上，通过换能器上工作头的高频振荡而除去牙石。工作头有各种形状，如扁平形的、尖圆形的或细线形的等。 工作头在超声振荡的同时喷水，有的洁牙机上带有加药的装置或有抛光的功能。 (三)注意点 1超声洁治术禁用于置有心脏起搏器的患者，以免因电磁辐射的干扰造成眩晕及心率紊乱等症状。对于有肝炎、肺结核等传染性

6、疾病者也不宜使用超声洁牙，以免病原菌随喷雾而污染诊室空气。 2超声洁治术开始前必须让患者用弱抗菌液如过氧化氢液含漱，并在洁治区涂布1碘酊，以减少喷雾中细菌之数量，并防止菌血症发生。 3超声洁牙机手机及工作头的消毒极为重要，以免引起交叉感染。应做到每位患者更换消毒手机。可用2碘酊棉球擦拭洁牙机头二遍，自然干燥或1分钟后，用75酒精脱碘，可消除乙肝病毒等。也可用2戊二醛液棉球擦拭2分钟，也能达到较好的消毒效果。 2锄形洁治器(hoe) 外形如锄，工作头左右成对,刃口一端成锐角，使用时锐角置于牙石侧的龈沟内，刮除龈上牙石及浅层龈下牙石，主要用整个刃口刮除光滑面上的色素、菌斑和牙石。 3磨光器 洁治后

7、牙面并不光滑，常有刻痕并遗留色素和细小的牙石，必须用磨光器将牙面打磨光滑。磨光后的牙面光滑而洁净，可延迟菌斑的再粘附。 第三节 龈下刮治术（根面平整术） 根面平整术（root planing) 用龈下刮治器械刮除位于牙周袋内根面上的牙石、菌斑及病理性牙骨质、袋壁肉芽组织，并使根面光滑平整的方法。 1、方法 2、适应症 3、器械：通用型、Gracey刮治器 (sub-gingival scaling)操作基本要点1.以改良执笔法握持刮治器2.支点:以中指与无名指紧贴在一起作支点,或以中指为支点(支点越靠近力点越稳)3.用力方式:向根面加压,借助前臂-腕的转动,产生爆发力,将牙石去除 4.用力方向

8、:以冠向为主,在牙周袋较宽时,可斜向 或水平方向运动。刮治器应放在牙石与牙面结合部,整体刮除,避免层层刮削牙石操作顺序1.器械使用的顺序:探针、匙形器、锄形器 根面锉2.操作顺序:从C区8开始做先下牙后上牙,不要频繁 更换器械,不要遗漏患牙 操作步骤1.深牙周袋刮治前应局麻2.用探针探查牙周袋的形状、深度和龈下牙石的 量及部位3.根据所刮治牙区域的不同,选择相应的刮治器械4.按龈下刮治的基本操作要点进行刮治5.刮除龈下牙石时,可用指压牙周袋壁紧贴于龈下刮治器,刮除袋壁肉芽组织6.刮治完毕后用探针检查龈下牙石是否去净.根面是否光滑坚硬;然后用3%双氧水、洗必泰、生理盐水冲洗牙周袋,最后在牙周袋内

9、放入碘甘油或牙康等消炎收敛药第四节 基础治疗的效果与组织愈合龈上菌斑控制的效果：BOP、PD、AL洁治术的效果根面平整术的效果： 长结合上皮愈合 结缔组织修复可持续至2-3W(2-4W内不宜探查) 龈下菌群的变化A 31-year-old Caucasian male with extensive supragingival and subgingival calculus deposits throughout his dentition.A 31-year-old Caucasian male with extensive supragingival and subgingival cal

10、culus deposits throughout his dentition one year after receiving through scaling and root planing to remove supragingival and subgingival calculus deposits followed by restorative care.第五节 牙合治疗牙合治疗（occlusal therapy) 通过多种手段（选磨法、牙体修复、牙列修复、正畸矫治、正颌外科、牙周夹板、牙合垫、拔牙等）达到建立平衡的功能性咬合关系，有利于牙周组织的修复和健康的治疗方法。一、创伤性牙

11、合的治疗调牙合法(occlusal adjustment)选磨法 (selective grinding) 通过磨改牙齿外形以消除创伤性HE的方法，也称牙冠成形术(coronoplasty) (1)选磨前准备 基础治疗 器材准备 教会病人作各种咬合运动 咬合检查找出磨改部位 （2）早接触点的选磨原则 正中牙合 非正中牙合 磨改部位 + - 牙合面窝/舌面窝 - + 牙尖导斜面/舌侧导斜面 + + 牙尖/下前牙切缘、切嵴 （2）早接触点的选磨原则 正中牙合 非正中牙合 磨改部位 + - 牙合面窝/舌面窝 - + 牙尖导斜面/舌侧导斜面 + + 牙尖/下前牙切缘、切嵴 （5）注意事项 选择合适砂石

12、针，冷却下间断磨除 兼顾正中咬合和非正中咬合关系 分次选磨，术后抛光、脱敏 （6）修复、正畸、松牙固定等（3）HE干扰牙的选磨原则（4）不均匀或过度磨耗牙的选磨原则二、食物嵌塞的治疗（1）选磨法 重建或调整边缘嵴 重建食物溢出沟 恢复牙尖的生理外形 加大外展隙（2）充填体或冠修复（3）拔牙（4）正畸矫治（5）修复缺失牙1、原理2、目的:（1）分散咬合压力减轻患牙负担 （2）调动牙周组织的代偿能力 （3）为牙周组织的修复和行使正常功能创造条件3、适应症:（1）外伤引起的松动牙，有保留价值者 （2）牙周基础治疗后炎症基本控制但牙齿仍然松动，影响咀嚼功能者 （3）有继发性HE创伤，呈进行性松动者4、

13、方法:（1）暂时性; （2）永久性第六节 松牙固定术第十三章 牙周病的药物治疗一、目的 1、针对病源微生物（抗菌）2、调节机体防御功能二、原则 1、遵照循证医学的原则合理使用药物 2、用药前应清除菌斑牙石 3、应在细菌学检查及药敏试验的基础上有针对性地选择窄谱抗菌药 4、尽量采用局部给药途径三、常用药物 1、全身应用的抗菌药 甲硝唑、四环素、羟氨卞青霉素、螺旋霉素、红霉素、罗红霉素 2、局部应用的抗菌药 含漱 冲洗 涂布 缓释控释系统 第十四章 牙周病的手术治疗第一节 总论一、牙周手术的发展简史 1切除性手术(resective surgery) 将病变的牙龈组织和“坏死”的牙槽骨切除。 2重

14、建性手术(reconstructive surgery) 主要目标为使牙周袋变浅，使牙龈和牙槽骨重建生理的外形，有利于菌斑控制。 3再生性手术(regenerative surgery) 最终目标是促使病变部位的牙根表面形成新的牙骨质，功能性排列的牙周膜主纤维束，与新生的牙骨质、牙槽骨相连接，形成新的牙周附着。 二、牙周手术治疗的基本原则 (一)手术目的 1清除牙周袋壁的病变组织，暴露病变的根面和牙槽骨，便于在直视操作。 2使牙周袋变浅或恢复正常，使患者和医师易于保持牙面清洁，减少炎症的复发。 3矫正因牙周病变所造成的软、硬组织缺陷和不良外形，建立生理性的牙龈外形。 4促使牙周组织修复和再生，

15、建立新的牙周附着关系。 5恢复美观和功能需要以及利于牙齿或牙列的修复。 (二)手术时机 在牙周基础治疗后至少23个月时，对其进行全面的牙周检查和必要的X线复查后作出判断和手术方法的选择。 (三)手术适应证 经基础治疗后口腔卫生良好，但仍具有下列情况者，应考虑手术治疗。 1经龈下刮治后牙周袋仍5mm，探诊后有出血或溢脓。 2基础治疗不能彻底清除根面刺激物者，常见于磨牙根分叉区和前磨牙区。 4后牙的根分叉病变达度或度者。 5最后一个磨牙的远中骨袋，需手术治疗。 6存在附着龈过窄、个别牙牙龈退缩等问题，需采用膜龈手术治疗者。 7龋坏或牙折断达龈下而影响牙体修复、修复体破坏了生物学宽度、前牙临床牙冠过

16、短，需手术延长临床牙冠，以利治疗、修复、或改善美观者。 3牙槽骨外形不规则，有深的凹坑状吸收、骨下袋等，须手术修整骨外形，或进行植骨术，或进行引导性组织再生术。 (四)选择手术方法的几个要点 1牙周袋软组织壁的形态特点、厚度、解剖学特点以及是否存在炎症；牙周袋的深度、范围、与牙槽骨的关系即骨上袋还是骨下袋(骨内袋)； 2根面牙石等刺激物的存在情况，有无根分叉病变，器械是否能进入病变区； 3牙槽骨的形态、高度，有无凹坑状吸收、水平或垂直吸收、及有无其他畸形等； 4有无适当宽度的附着龈，牙龈的厚度和形态如何，有无其他膜龈缺陷或美观问题。 5注意患者对基础治疗后的反应，患者的合作程度，能否控制菌斑、

17、保持良好的口腔卫生，患者是否吸烟，能否戒烟等。 (五)手术禁忌证 1局部炎症和病因未消除。 2患者不能配合 3患有全身疾病且未得到控制(如糖尿病未控制)，或因全身病情不能经受外科手术者，吸烟量多者术后愈合及疗效均差。 (六)手术基本要点 1术前准备 2. 无菌观念 3无痛手术 4减轻创伤 5缝合 6牙周塞治剂(保护剂)的应用 7术后护理 第二节 牙龈切除术及牙龈成形术 牙龈切除术（gingivectomy) 是通过手术的方法切除增生肥大的牙龈组织或后牙中等深度的牙周袋，重建牙龈的生理外形及正常的龈沟。一、适应症 1、增生肥大的牙龈，经基础治疗后仍不消退者； 2、后牙中等深度的骨上袋，袋底不超过

18、膜龈联合者； 3、牙龈瘤和妨碍进食的妊娠瘤； 4、助萌二、非适应症 1、未经基础治疗，牙龈炎症未消者； 2、牙周袋较深，袋底超过膜龈联合者； 3、前牙的牙周袋，切除后牙根暴露，影响美 观者； 4、牙槽骨缺损及牙槽骨形态不佳，需行骨手 术者三、手术方法 1消毒和麻醉 常规消毒，2利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉。 2标记手术切口的位置 (1)探针法标定牙周袋袋底位置：(2)印记镊法标定牙周袋袋底位置： 3牙龈切除 使用斧形切龈刀或15号手术刀(片)，在已定好的切口位置上，将刀刃斜向冠方，与牙长轴呈450角切入牙龈，直达袋底下方根面。 一般做连续切口，使龈缘成扇贝状外形，然后使用柳叶刀或11号尖刀，

19、在邻面牙间处沿切口处切入，将牙龈乳头切断。 4.清理创面 切除龈组织后，需用刮匙或镰形器刮除残留的牙结石、感染肉芽组织，并将感染牙骨质刮净，使牙根面平整光洁。 5 .修整牙龈 用手术刀或手术剪将龈缘修整成生理外形。 6生理盐水冲洗创面，纱布压迫止血，外 敷牙周塞治剂 7. 术后处理The final restoration. Note the ideal symmetry. 第三节 翻瓣术（flap surgery) 用手术的方法切除部分牙周袋及袋内壁并翻起牙龈的粘骨膜瓣,在直视下彻底清除病源刺激物及坏死组织,并进行根面平整,必要时作牙槽骨修整,然后复位缝合，达到消除或变浅牙周袋，建立新附着。

20、 一、适应证 1深牙周袋或复杂性牙周袋，经过基础治疗后，牙周袋仍在5mm以上并有探诊后出血者； 2.袋底超过膜龈联合，不宜作切龈术者。 3骨下袋形成，需作骨修整成形或植骨者。 4根分叉病变伴深牙周袋及牙周牙髓联合病变者，或需截除某一根者。 二、手术步骤 （一）常规消毒，铺孔巾。传导阻滞麻醉，并在手术区每个牙间乳头作浸润麻醉， （二）切口设计 1. 水平切口（horizontal incision） 是指沿龈缘附近所作的近远中方向的切口一般应包括术区患牙，并向近中和远中延伸12个健康牙。 (1)第一切口：为内斜切口。般在距龈缘12mm处进刀，使用11号或15号刀片，刀片与牙面成100角，刀尖指向

21、根方，从术区的一端唇(颊)面开始，刀片以提插方式逐个牙移动，每次插入均达到牙槽嵴顶或其附近，并注意随时循牙龈的扇贝状外形改变刀片的方向。 (2)第二切口：又称沟内切口。将刀片从袋底切入，直达牙槽嵴顶附近。 (3)第三切口：亦称牙间水平切口。刀片与牙面垂直，水平地切断已被分离的袋壁组织，除沿颊、舌面外，重点应伸入邻间隙，从颊舌方向将欲切除的牙间乳头从牙面断离。 水平切口包括三个步骤：A, The internal bevel incision (first incision) to reflect a full thickness (mucoperiosteal) flap. Note that

22、 the incision ends on the bone to allow for the reflection of the entire flap. B, Diagram of the internal bevel incision to reflect a partial thickness flap. Note that the incision ends on the root surface to preserve the periosteum on the bone. 1.改良Widman翻瓣术的切口位置；2.为消除后牙的牙周袋，作嵴顶原位复位瓣的切口；3.根向复位瓣时应从龈

23、缘处切口，保存角化龈1.改良Widman翻瓣术的切口位置；2.为消除后牙的牙周袋，作嵴顶原位复位瓣的切口；3.根向复位瓣时应从龈缘处切口，保存角化龈 2纵行切口 又称垂直切口(Vertical incision) 具有缓减组织张力，充分暴露手术区的作用。切口是从游离龈缘经附着龈直至牙槽粘膜或粘膜转折处，切口线与牙长轴方向平行或使基底处略宽，以保证瓣的血供。 垂直切口的最佳部位，应选在病变区的近中侧和(或)远中侧的健康牙龈组织、位于颊面轴角靠近龈乳头底处，不能切在龈缘正中、牙根最突处、龈乳头中央、磨牙正对根分叉的部位以及病变的牙龈组织上。上颌牙的腭侧面和下颌牙的舌侧面也不宜作垂直切口。的轴角，并

24、用尖柳叶刀(Orban龈刀)从弧形切口处伸入并指向唇面，切透龈乳头基底部的1223，将该乳头从腭侧分离开，而通过该牙间隙被翻到唇(颊)侧，并随唇侧龈瓣被翻起。 3保留龈乳头切口 方法为将每个术区患牙均作环形的沟内切口，不切透牙龈乳头，在腭侧距乳头顶端至少5 mm处作一弧形切口，贯通其两侧邻牙 三、龈瓣的种类 (1)全厚瓣(full thickness flap)：又称粘膜骨膜瓣(mucoperiosteal flap)，切开牙龈粘膜和骨膜直达骨面，采用骨膜分离器进行钝分离，将粘膜骨膜与骨面分离所形成。 (2)断层瓣(partial thickness flap)：又称半厚瓣。 切口仅切开牙龈粘

25、膜达结缔组织，用手术刀进行锐分离将粘膜从骨膜上方翻起，将骨膜保留于骨面上。 （三）翻开组织瓣 用骨膜分离器进行钝分离将粘膜骨膜瓣一并翻起，使骨面暴露约12mm即可。 （四）刮治及根面平整 用刮治器彻底刮除炎性肉芽组织、根面残留的牙石及病变牙骨质，平整根面。 （五）复位软组织瓣 （六）冲洗、止血 （七）缝合 间断缝合法或连续悬吊缝合法缝合水平切口，间断缝合垂直切口。 （八）牙周塞治 注意塞治剂不要塞入瓣内。The periodontal flap technique. Facial view of case preoperatively. The periodontal flap techniq

26、ue. Palatal view of case preoperatively. The periodontal flap technique. Facial incisions (internal bevel and crevicular) performed. The periodontal flap technique. Palatal incisions performed. The periodontal flap technique. Facial and palatal flaps elevated. The periodontal flap technique. Facial

27、and palatal flaps elevated. The periodontal flap technique. Continuous mattress suture in place.The periodontal flap technique. Continuous mattress suture in place. 四、缝合 1牙间间断缝合(interrupted interdental suture) 通过牙齿邻面间隙将唇(颊)-舌(腭)牙龈组织直接拉拢缝合固定。 2牙间8字形缝合(flgure 8 suture)缝针由颊、舌侧分别两次从龈组织表面向内侧进针，在邻面形成交叉，在原

28、位打结。缝线在邻面牙间隙组织内形成8字形环绕，使颊-舌两侧龈瓣均向牙根面紧贴复位固定。An interrupted figure-eight suture is used to approximate the buccal and lingual flaps. The needle penetrates the outer surface of the first flap (A) and the outer surface of the opposite flap (B). The suture is brought back to the first flap (C), and the k

29、not is tied (D). 3悬吊缝合(sling suture) 是利用与切口邻近的牙齿来悬吊固定龈瓣，而不单纯靠拉拢的缝合法。根据手术范围又可分为单个牙的双乳头悬吊缝合(single sling suture)和连续悬吊缝合(continuous sling suture)。 The continuous, independent sling suture is used to adapt the buccal and lingual flaps without tying the buccal flap to the lingual flap. The teeth are used

30、 to suspend each flap against the bone. It is important to anchor the suture on the two teeth at the beginning and end of the flap so that the suture will not pull the buccal flap to the lingual flap. 4水平褥式缝合(mattress suture) 适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时，可与连续悬吊缝合联合应用。 5锚式缝合(anchor suture) 适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或

31、与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合。Continuous, independent sling suture using a horizontal mattress suture around diastemata or wide interdental areas (B and C). This mattress suture is utilized on the buccal (D) 五、牙周塞治（periodontal packing)1、塞治剂的种类及组成 不含丁香油 含丁香油：氧化锌、松香、丁香油、麝香草酚2、塞治的方法 及注意事项 （如图右）Periodontal packing3、牙周塞

32、治的作用 （1）保护创面 （2）防止感染 （3）止血止痛 （4）暂时性固定松牙 （5）暂时性防止牙颈部敏感4、术后护理及注意事项 （1）菌斑的控制 （2）预防性口服抗生素 （3）一周拆线 （4）术后六周内不得探查牙周袋六、术后的组织愈合1、愈合过程 24小时内龈瓣与骨面之间由血凝块连接 1-3天上皮爬行到龈缘并达到牙面 1周结合上皮形成并附着于根面 2周胶原纤维开始形成 3-4周上皮和结缔组织重建完成Possible outcomes of therapy. 2、愈合方式（1）长结合上皮(long junctional epithelium)（2）新附着（new attachment) 在原来已经暴露在牙周袋中的病变牙根表面有新的 牙骨质形成，并有新的牙周膜纤维埋入，其另一端埋入 新形成的牙槽骨内，在牙周袋底的冠方形成新的结合上皮。第六节 再生性手术一、牙周植骨术 牙周植骨术(bone grafts)是采用骨或骨替代品