早产儿管理课件

1、早产儿临床管理 史林东概述定义： 极早早产儿、超未成熟儿，胎龄小于28周者2. 超低体重极早早产儿是指胎龄2225周，出生体重400750g的早产儿3. 管理重点：GA32周，BW1500g4.主要挑战：GA28周，BW1000g一、极早早产儿重点准备工作1.发现敌情：产科和新生儿科医师良好沟通，包括孕妇妊娠次数、胎龄、双胎？多胞胎？产前激素应用？外院产妇是否宫内转运？2.未雨绸缪：产房体温控制在28，辐射台、包被预热，1：10000肾上腺素预配，脐带保留；新生儿病房温箱、呼吸机准备；二、普通早产儿准备（一）了解早产原因1.早产常有先兆，胎膜早破者应用抗生素、GA34W有先兆早产的孕妇，产前给

2、予1个疗程类固醇激素，在第1个疗程激素使用后23周，GA33W，可以使用第2个疗程激素。（二）出生时容易发生缺氧根据情况采用空氧混合气进行积极复苏复温处理 置于预热的暖箱中，温度设置高于皮肤温度1 每小时提高暖箱温度1 体重1200g，胎龄28W或体温低于32，复温速度不超过0.6/h 复温过程中，体表温度与肛门温度的差不应超过1循序渐进 快速复温可能导致肺出血（表现？应对？）快速复温可能导致血管扩张低血压（表现？应对？）安静、尽量少操作是最大的治疗三、生后早期问题及处理（一）保暖与保湿1. 适中温度一般在3235，腹部皮肤的温度在36.537.5。（个体化、时间差异、肢端温度）（1）BW1.

3、0kg，35；（2）BW1.01.5kg，34；（3）BW1.52.0kg，332. 暖箱相对湿度一般为70%100%。（1）BW1.0kg，90%；（不显性失水）（2）BW1.01.5kg，80%；（3）BW1.52.0kg，70%（三）呼吸问题1. 呼吸窘迫综合征(RDS)（1）肺表面活性物质少（2）GA35周（其它高危因素？）（3）尽早无创CPAP；GA26W，FiO20.30；GA26W，FiO20.40，立即使用PS。预防性使用PS指征？重复使用？（细节：PS预热、导管位置确认）（四）心血管问题1. 低血压：（1）血管反射减弱（2）第1天：MAP孕周；生后第3天，MAP30mmHg。

4、5.16体重(kg)+29.802. PDA（1）动脉导管肌肉发育不全（2）GA28W或BW1000g GA28W或BW1000g+症状性（3）布洛芬使用、禁忌症（五）脑室内出血1. GA32W、BW1500g2. 生发层基质未成熟的毛细管网3. 头颅B超：生后第3天，第14天和30天.侧脑室前角宽度4mm；侧脑室体部宽度10mm，后角宽度14mm，第三脑室宽度3mm。脑室周围脑室内出血分度4. 预防：血压稳定、血气正常，体温正常，避免液体输入过多过快、血渗透压过高（血糖、补碱），保持安静、VitK1 。（六）早产儿黄疸（1）日龄72小时：早产儿光疗值（mol/L）出生体重（g）的8%。（2）

5、日龄72小时：早产儿光疗值（mol/L）出生体重（g）的10%。（七）液体平衡1. 第1天：6080ml/(kg.d）；每天增加1020ml/kg，第2周末达到150180 ml/(kg.d)2. 液体入量出量（出量是入量的2/3）陷阱尿布称量？不平衡时如何处理？3. 一周内体重丢失一般不超过10%。4. 正常尿量约13ml/(kg.h)5. Na+ 维持135145mmol/L;6. K+ 维持4.05.5mmol/L（七）营养支持1.尽早开奶，首选母乳（CMV？）。2.早期开始静脉营养（1）氨基酸：应用时间？（2）脂肪乳：应用时间？（3）维生素（4）钠和钾：生理需要？额外丢失？输血？中心静

6、脉时陷阱？（5）钙和磷（中心静脉）（八）喂养不耐受1. 大量胃潴留、呕吐、腹胀（24小时腹围增大2cm），以及呼吸暂停次数增加。2. 潴留物为半消化奶液或胃液且体格检查正常，继续喂养。3. 潴留物为草绿色或淡黄色液体，根据临床和辅查除外消化道畸形，考虑存在胆汁反流，可继续喂养。4. 若有腹胀、腹围增加、血便或喂养顺利的早产儿突然出现潴留，应提高警惕。若体格检查异常，应进行腹部X线检查，如X线正常，1224小时后可重新开始喂养，从半量开始；若X线异常，应禁食并进行有关感染和NEC的检查。5. 如发生血便，但患儿临床稳定无NEC表现，可考虑使用不含完整牛乳蛋白的配方，如深度水解配方或氨基酸配方。三

7、、稳定期的问题（一）营养问题-EUGR1. 出生2周后，一旦达到半量喂养以上，补充维生素A4001000IU、D8001000IU；钙120140mg/(kg.d)和磷6090mg/(kg.d)。2. HMF：母乳喂养量达到50100ml/(kg.d)开始添加HMF，将HMF加入母乳需充分混匀，从1/4全量开始，隔日添加约8天加至全量，按标准配制的强化母乳可使其热卡密度至80 kcal/100mL。三、稳定期的问题（二）消化问题1. NEC（第24周）：喂养不耐受、腹胀和肉眼血便或大便性状迅速改变。2. 胃食管反流（1）常伴有吸入和呼吸暂停（吸入性肺炎？胸片提示？）（2）食管下端24 h pH

8、检查（3）体位：喂奶速度要缓慢，头部和上身抬高30度，右侧卧位。（4）药物：红霉素、西米替丁、多潘立酮三、稳定期的问题（四）脑室旁白质软化（PVL ）1. 早产、缺氧缺血、机械通气时低PaCO2（25mmHg）、低血压、产前感染等因素有关。2. 多发生在极低或超低出生体重儿。3. 头颅彩超：34周囊腔形成期是超声诊断PVL的最佳时间，但直径小于2mm的囊腔易被漏诊。4. 核磁共振弥散加权成像在诊断早期脑白质损伤更为敏感和快速。四、后期问题（一）支气管肺发育不良肺发育不成熟、急性肺损伤、损伤后异常修复。任何氧依赖（21%）超过28天或需要呼吸支持的新生儿2. 治疗（1）呼吸支持（2）改善肺功能：

9、限制液体140ml/(kg.d)；利尿治疗；糖皮质激素。（3）抗感染：（4）营养支持：肺的正常发育，抗损伤以及修复能力均有赖以较高能量的营养支持，一般需要140160cal/(kg.d)。（5）维生素A应用四、后期问题（三）胃肠外营养相关性胆汁淤积（PNAC）1. PNAC是指持续接受PN超过14天的早产儿，临床出现黄疸、肝脾肿大和（或）大便颜色变浅等症状，肝功能显示天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶（-GT）升高，血清总胆红素(TBil)5mg/dl时，直接胆红素(DBil)1.0mg/dl；或TBil5mg/dl，DBil占TBil的比例20%。2. 尽可能早期开始肠

10、内喂养，减少肠道外营养的量和时间，防治感染，口服或静脉使用保肝利胆药物:熊去氧胆酸，每次10mg/kg，q12h，胆道梗阻患儿要禁用。四、后期问题（四）代谢性骨病1. 骨质矿物质沉积不足。常见于VLBW。2. 血清钙磷水平下降发生于生后2周左右，血清ALP升高在4周左右，X线改变在生后420周。3. 补充维生素D和钙磷4.早期诊断标准：血磷800U/L四、后期问题（五）内分泌问题甲状腺功能：体重小于1500g的早产儿生后2周左右常规检查。四、后期问题（七）听力问题与听力筛查1. 障碍原因：早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等，需机械通气、长时间在N ICU监护治疗，

11、这些因素可促使发生听力障碍。2. 筛查时间：对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查，生后3 d、30 d各查1次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。五、生长评估1. 体重：早产儿生后第1周由于体内水分丢失，体重下降不超过10%，以后体重会逐渐恢复。一般于生后第2周体重开始增长，每天增长1020g/(kg.d)小于1500g的婴儿增长速度为1520g/(kg.d)。2. 身长：早产儿平均每周增长0.81.0cm。3. 头围：每周增长0.50.8cm，但每周增长1.25cm是不正常的，可能合并有脑积水或脑室内出血。六、出院指标1. 体重2000g并以每日15g/kg的速度稳定增长。2. 完全经口足量喂养。3. 在室温中体温正常和各项生命体征维持稳定。4.没有急性并发症。七、出院后及远期问题1. 随访时间：早产儿出院后必须随访，第一年的前半年应12个月随访1次，后半年应2个月