胰岛素的分类及使用课件

1、胰岛素的合理应用内 容 胰岛素治疗方案 胰岛素起始治疗时机 胰岛素分类胰岛素的结构SSA链B链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS每一代胰岛素都是技术和疗效的飞跃Time猪 /牛胰岛素1922速效胰岛素类似物-基础胰岛素类似物-预混胰岛素类似物-1990s2000s基因合成 人胰岛

2、素1977动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物更好的模拟生理- 更安全、更方便改善了免疫原性- 减少过敏反应补充外源性胰岛素- 控制血糖纷繁复杂的胰岛素按作用特点分类餐时胰岛素基础胰岛素预混胰岛素地特胰岛素去掉了B30的Thr，在B29连接了酰化的十四烷酸甘精胰岛素B链末端增加2个Arg，A21位置Gly取代Asn门冬胰岛素(诺和锐）是Asp替代B28的Pro，使得分子间的聚合力降低ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AsnTyrAsnGluLeuGlnT

3、yrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysArgArgGlyB30Thr十四烷酸赖脯胰岛素Pro和Lys相互换位而成AspKarsholm & Ludvigsen. Receptor 1995;5:1-8.胰岛素类似物的化学结构苏氨酸Thr甘氨酸Gly赖氨酸Lys天冬氨酸Asp精氨酸Arg脯氨酸Pro内 容 胰岛素治疗方案 胰岛素起始治疗时机 胰岛素分类启动胰岛素治疗合理时机1型糖尿病患者发病时，且需持续终生2型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1C 仍大于7.0%时新发病并与1型糖尿病鉴别困

4、难的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南(2010年版)特殊情况时的胰岛素治疗时机新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等感染围手术期妊娠糖尿病严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等继发性糖尿病和特异性糖尿病合并其他严重疾病：冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等中国2型糖尿病防治指南(2010年版)中国2型糖尿病防治指南（科普版）,88-89内 容 胰岛素治疗方案 胰岛素起始治疗时机 胰岛素

5、分类餐时胰岛素4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间基础胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌胰岛素治疗最高模式模拟生理性分泌模式示意图胰岛素治疗方式强化治疗(替代治疗) 预混胰岛素每类似物日三次基础+餐时胰岛素治疗持续皮下胰岛素输注（CSII）起始治疗(补充治疗)预混胰岛素每日两次基础胰岛素治疗起始胰岛素治疗方案方案可用胰岛素举例预混胰岛素（每日两次）治疗方案预混人胰岛素预混人胰岛素30R/50R预混胰岛素类似物双时相门冬胰岛素30基础胰岛素+口服药治疗方案中效人胰岛素NPH长效胰岛素类似物地特胰岛素起始胰岛素治疗方案方

6、案可用胰岛素举例预混胰岛素（每日两次）治疗方案预混人胰岛素预混人胰岛素30R/50R预混胰岛素类似物双时相门冬胰岛素基础胰岛素+口服药治疗方案中效人胰岛素NPH长效胰岛素类似物地特胰岛素基础胰岛素+OADs治疗方案 睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 口服降糖药控制餐后血糖4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间基础胰岛素口服药口服药口服药早餐示意图胰岛素治疗方式强化治疗(替代治疗) 预混胰岛素类似物每日三次餐时+基础胰岛素治疗持续皮下胰岛素输注（CSII）起始治疗(补充治疗)预混胰岛素每日两

7、次基础胰岛素治疗胰岛素强化治疗的适用人群1型糖尿病妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病已经使用胰岛素治疗，但不能达到血糖控制目标初诊2型糖尿病血糖较高围手术期感染妊娠中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿）胰岛素强化治疗常见方案方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL方案2RIRIRI+UL/NPH（30R/50R）方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)方案4CSII方案5预混胰岛素每日3次方案1：4针/日胰岛素治疗3针短效或速效+1针中效或长效 ，晚餐或睡前经典的胰岛素替代模式。缺点：注射

8、次数过多，患者不愿接受，难以长期坚持。方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL血糖(mmols) 8am noon 6pm 2am 4am 8am 时间3餐前注射常规或速效胰岛素NPH 或UL每日1次或2次10 8- 6- 4- 2- 0 www.diabetesclinic.ca方案2：3针胰岛素治疗2针短效或速效+1针预混晚餐前缺点：NPH晚餐前量大时 12Am-3Am低血糖，量小时 FBS控制不好方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案2RIRIRI+UL/NPH(30R/50R)血糖(mmol/L) 8am noon 6pm 2am 4am 8am 时间10- 8- 6

9、- 4- 2- 0 www.diabetesclinic.ca方案4：胰岛素泵治疗（胰岛素用短效或速效）持续胰岛素输注血糖(mmol/L) 8am noon 6pm 2am 4am 8am 时间10- 8- 6- 4- 2- 0 www.diabetesclinic.ca胰岛素泵简介持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰岛的胰岛素分泌模式，持续24h向患者体内输入微量胰岛素胰岛素泵两种输注方式基础输注率 （Basal rate)控制两餐间和夜间血糖的基础胰岛素餐前负荷量 ( Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量CSII 模拟生理性胰岛素分泌曲线Bolus doses:

10、早餐午餐晚餐16:0020:00 24:004:008:0012:008:00Time持续的程序控制的基础胰岛素输注血浆胰岛素水平生理性胰岛素分泌CSII 胰岛素强化治疗的一日量分配 一般从0.4/Kg/d起量中效或长效的量占全天总量的20%-30%3针短效或速效的量可以平均分配，或者早上晚上中午.早餐多中餐少晚餐中量睡前少RI 25-30%RI 15-20%RI 20-25%NPH 20%强调个体化胰岛素强化治疗初始剂量的确定强调个体化潘长玉主译. Josilins糖尿病学.第14版.胰岛素强化治疗的剂量调整餐时+基础胰岛素根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量每3-5

11、天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4 单位，直到血糖达标每日三次预混胰岛素类似物根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整每3-5 天调整一次，直到血糖达标每日胰岛素剂量计算未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为T1DM：一日总量（U）体重（kg）（0.40.5）T2DM：一日总量（U）体重（kg）（0.50.8）已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算，并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）(70%100%)每日基础输注量和餐前大剂量的分配每日基础输注量 = 全天胰岛素总量（40%60%）基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定，临床大多分为36 个时间段初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 分配Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 200