怎样做好医院评审工作1119课件

1、陈士远怎样做好医院评审工作 一、医院评审评价目的意义二、医院评审评价体系介绍六、评审策略五、评审标准实施细则涉及的法律、法规、规章三、新一轮 评审 特点四、新的评审理念一、医院评审评价目的意义 （四）建立和健全全院感染管理和控制体系，加强医院感染监控，保障患者安全。 （五）遵循安全、有效、经济的用药原则，建立合理用药管理体系，合理使用药物，保护患者用药权益。 （六）加强放射诊断工作的管理，提高放射诊断质量，保障放射工作人员和患者的健康权益。卫生部医管司医院评审目的意义二、医院评审评价体系 （一）卫生部医院评审暂行办法 （二）评审标准实施细则山东省三级综合医院评审标准与评审细则评审评价的体系组成

2、评 政府主导审 分级负责原 社会参与则 公平公正评 以评促建审 以评促改方 评建并举针 重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以人为本、病人为中心评审原则和方针评审标准：卫生部统一制定各级各类评审标准省级以上卫生行政部门： 标准只升不降，内容只增不减 医院评审包括： 周期性评审 不定期重点检查评审标准 周期性评审 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审 不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查卫生部医管司书面评价 评审申请材料 不定期重点检查项目及整改情况报告 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、 技术评估等的评价结果 接受省辖市级以上卫生行政部门

3、设立的医疗 质量评价控制组织检查评价结果及整改情况 省卫生厅规定的其他内容和项目追踪评审方法的全程运用卫生部医管司医疗信息统计评价 各年度出院患者病案首页等诊疗信息 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等 监测指标 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价 医院绩效 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目卫生部医管司现场评价 医院基本标准符合情况 医院评审标准符合情况 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况 与公立医院改革相关工作开展情况 省级卫生行政部门规定的其他内容卫生部医管司社会评价 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 卫生行政部门开展或者委托第三方社会 调查机构开展的患者满意度调查

4、省卫生厅规定的其他内容和项目 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作卫生部医管司三级医院评审标准实施细则标准共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标 第1-6章共 67 节 342 条 636 款标准，其中设立“核心条目”共 48 条 ，用“”表达 医院自我评价与持续改进之用 对三级综合医院实地评审第7章共 6 节 36 条监测指标 对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测 与追踪评价。每日都必须要规范、要做到位、要持续坚持、 监测的必须达到达不到核心条款标准暂时退出章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者

5、安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节条款分布 三级医院1、对口支援 1.3.1.12、应急管理 1.4.2.11.4.3.11.4.3.23、急诊管理 2.3.2.12.3.2.24、保障患者权益 2.6.1.15、投诉管理 2.7.1.12.7.1.26、 手术安全 3.3.3.17、危急值报告 3.6.2.18、主动报告不良事件 3.9.1.19、高风险操作授权 4.3.5.14.3.5.210、缩短平均住院日要求 4.5.7.44.5.

6、7.511、手术管理（控制非计划再次手术） 4.6.8.2 4.6.8.312、术后麻醉规范管理 4.7.5.14.7.5.248项核心条款共涉及24大类标准评审标准实施细则涉及的48项核心条款*13、急诊抢救、会诊 4.8.4.314、重症医学管理 4.9.1.1.1 4.9.1.1.215、抗菌药物临床应用 4.15.5.1 4.15.5.2 4.15.5.3 4.15.5.416、药事与药物管理 4.15.6.14.15.6.217、输血管理 4.19.4.3 4.19.5.1 4.19.5.2 4.19.5.418、多重耐药菌管理 4.20.5.14.20.5.24.20.5.319、

7、优质护理服务 5.3.2.15.3.3.120、依法执业 6.1.2.121、“三重一大”民主决策 6.2.1.222、后勤保障 6.8.2.123、消防安全 6.8.7.124、急救、监护仪器装备管理 6.9.6.2三级医院评审标准实施细则涉及的48项核心条款共计：48项核心条款共涉及24大类标准评估结果表达标准评估结果表达卫生部医管司三、新一轮评审特点新一轮评审的特点重点思路：（一）看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。 （二）前一轮评审的重点是质量控制，新一轮医院评审重点关注质量改进。 卫生部医管司医院评审标准：标准设计（一）突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要

8、内容： 1. 坚持公益性； 2. 建立服务体系； 3. 加强运行管理； 4. 加强内部管理； 5. 基本用药； 6. 应急管理； 7. 实施对口支援； 8. 住院医师规培； 9. 调动医务人员积极性。 卫生部医管司医院评审标准：标准设计（二）突出依法执业、规范诊疗： 1.机构准入； 2.人员准入； 3.技术准入； 4.装备准入； 5.各专业的相关诊疗规范。 卫生部医管司医院评审标准：标准设计（三）体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作： 1.凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效； 2.凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作

9、； 3.安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题。 卫生部医管司医院评审标准：标准设计（四）突出质量管理、患者安全： 1.质量管理的章节占三分之二以上； 2.患者安全独立成章； 3.鼓励不良事件无责报告。 卫生部医管司医院评审标准：标准设计（五）体现以人为本、尊重患者权益的理念： 1.诊疗知情同意； 2.实验知情同意； 3.投诉管理； 4.患者参与医疗安全； 卫生部医管司方法 （一）追踪检查法 （二）逐项检查 （三）文档审查 （四）数据分析 （五）人员访谈 （六）明查与暗访 卫生部医管司四、新的评审理念新的理念融入评价评审及日常管理中（一）医院管理方面：“患者至上，员工为本”，“以人为本，以

10、病人为中心”；（二）质量管理方面：“运用管理工具，持续改进”，“全面质量管理”；全面质量管理.doc（三）人才团队建设方面：“师道尊严，平等和谐”的理念；（四）诊疗服务方面：“尊重患者，人文服务”；（五）医患关系方面：“医患共同体”理念。医患是一个利益共同体、情感共同体、道德共同体、价值共同体，应该建立医患之间平和理性的互动机制和沟通氛围。新的理念（一）数字化医院 医疗大数据.doc ，精细化管理，精确医疗。（二）科室间，上下环节间，互为服务对象，共同维护，关注满意度。 弘扬未来医学的社会作用 在美国纽约东部的撒拉纳克湖畔，镌刻着西方一位医生特鲁多的铭言：“有时，去治愈；经常，去帮助；总是，去

11、安慰”。这段铭言越过时空，久久的流传在人间，至今熠熠闪光。 它包括了医学之功，说明医学做过了什么，能做什么和该做什么；告诉我们医生的职责不仅仅是治疗、治愈，更多的是帮助安慰；昭示了未来医学的社会作用。新的理念新的理念（一）促进是医疗纠纷调解方式（常用的是评价式调节模式） ；（二）全成员参与，全过程参与，基于理解协商基础上的共同选择，责任风险共担，社会各方积极介入，强大的法律保障。结论 （一）以理念为始，建章立制，严格落实，形成规范化、科学化、标准化的管理模式，最终形成具有我院特色的先进文化，引导医院前进。 （二）各科室在医院文化大背景下结合专业特点制定发展科室文化。评审标准实施细则涉及的法律、

12、法规及规章五、评审标准实施细则涉及的法律、法规、规章章法律法规规章共计必须知晓需知晓共计第一章 坚持医院公益性217100010第二章 医院服务0055308第三章 患者安全0022103第四章 医疗质量安全管理与持续改进32465015672第五章 护理管理与质量持续改进0211134017第六章 医院管理6061211023 合 计1157691356132评审标准实施细则涉及的法律、法规及规章1.2.3.1 临床路径管理指导原则（试行）（卫医管发200999号；2009.10.13）1.2.5 国家基本药物处方集 （卫办药政发2009232号；2009.12.29） 中华人民共和国传染病

13、防治法（主席令第17号；2004.12.1） 突发公共卫生事件应急条例 （国务院令第376号；2003.5.9）1.3.7 中华人民共和国统计法 （主席令第15号；2009.6.27；自2010.1.1起施行）1.6.4 药物临床试验管理规范（GCP）（国食药监督局令第3号；2003年9月1日起施行）第一章 坚持医院公益性第二章 医院服务2.1.1 必须知晓 卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见 （卫医管发200995号；2009.9.30） 卫生部关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知 （卫办医管发2011111号； 2011.8.18） 卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意

14、见 （卫医管发综信便函201268号；2012.5.2）2.2.1 必须知晓： 关于进一步改善医疗机构服务管理工作（卫医政发201012号；2010.1.22）2.3.1 急诊科建设与管理指南（试行）（卫医政发200950号；2009.5.25）2.7.1 医院投诉管理办法（试行） （卫医管发2009111号；2009.11.26） 关于维护医疗机构秩序的通告 （卫通20127号；2012.4.30）2.8.5 无烟医疗机构标准（试行） （卫妇社发200815号；2008.3.10） 关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定 （卫妇社发200948号；2009.5.20）第三章 患者安全

15、3.4.1.1 医务人员手卫生规范 （卫通200910号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）3.9.2.1 医疗质量安全事件报告暂行规定 （卫医管发20114号；2011.1.14印发；自2011.4.1起施行） 统一使用医疗质量安全事件信息报告系统 （卫办医管函2011337号；2011.4.19）第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.3.2 医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号；2009.3.2；自2009.5.1起施行）4.5.8 新生儿病室建设与管理指南（试行）（卫医政发2009123号；2009.12.25）4.6.5.1 抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2

16、004285号；2004.8.19）4.9.1 重症医学科建设与管理指南（试行）（卫医政发200923号；2009.2.13）4.10.1 中华人民共和国传染病防治法 （主席令第17号；2004.12.1） 第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.10.2 必须知晓 卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知 （卫医发2004292号 2004.9.6施行） 卫生部办公厅关于印发二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和 工作人员职责和感染性疾病病人就诊流程的通知 （卫办医发2004166号） 2004.10.19施行 医疗机构传染病预检分诊管理办法 （卫生部令第41号；2005.2.28施行

17、）4.10.3 医疗废物管理条例 （国务院令第380号；2003.6.16）4.10.4.1突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 (卫生部令第37号；2006.8.24) 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行） （卫办应急发2005288号； 2005.12.27； 2006.1.1施行） 必须知晓： 突发公共卫生事件应急条例 （国务院令第376号；2003.5.12） 第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.11.1综合医院中医临床科室基本标准 （国中医药发20096号；2009.3.16）4.11.3医院中药房基本标准 （国中医药发20094号；2009.3.16)

18、 医疗机构中药煎药室管理规范 （国中医药发20093号；2009.5.5）4.12.1 必须知晓： 综合医院康复医学科建设与管理指南（卫医政发201131号；自2011.4.14起施行） 常用康复治疗技术操作规范（2012年版）（卫办医政发201251号；2012.4.27） 综合医院康复医学科基本标准（试行） （卫医政发201147号；2011.5.19）4.15.1.1 医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号；2011.1.31；自2011.3.1起施行）4.15.2.6 处方管理办法 （卫生部令第53号；2007.2.14；自2007.5.1起施行）4.15.2.8 静脉用药集中调

19、配质量管理规范（卫医政发201062号；2010.4.20） 静脉用药集中调配操作规程 （卫医政发201062号；2010.4.20）第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.15.3.6医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发201028号；2010.2.10）4.15.4.1国家基本药物目录 （卫生部令第69号；2009.8.18；自2009.9.21起施行）4.15.5.1必须知晓： 抗菌药物临床应用管理办法 （卫生部令第84号；2012.4.24发布；自2012.8.1起施行） 加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作 （卫办医政发201272号；2012.6.1）4.15.5.3外科手术部

20、位感染预防和控制技术指南（试行）等三个技术文件的通知 （卫办医政发2010187号；2010.11.29)4.15.6.1药品不良反应报告和监测管理办法（国食药监安2011287号；2011.6.29)4.16.1 医疗机构临床实验室管理办法 （卫医发200673号；2006.2.27）4.17.1 病理科建设与管理指南（试行） （卫办医政发200931号，2009.3.6）4.18.1 放射诊疗管理规定 （卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起实施） 必须知晓： 放射性心脏损伤诊断 （卫通20124号）2012.3.15印发 2012.8.1起施行第四章 医疗质量安全管理

21、与持续改进4.19.1中华人民共和国献血法 （主席令第93号；1997.12.29； 自1998.10.1起执行） 医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号；2012.6.7；2012.8.1施行） 医疗机构临床用血管理办法 （正在签发） 临床输血技术规范 （卫医发2000184号；2000.6.2） 医院感染管理办法 （卫生部令第48号；2006.7.6；自2006.9.1施行）4.20.3医院感染监测规范（卫通200910号；2009.4.1；自2009.12.1起执行） ）（/312-2009） 必须知晓： 医院感染暴发报告及处置管理规范的通知 （卫医政发200973号2009.7.2

22、0；自2009年10月1日起施行） 卫生部办公厅关于统一使用医院感染暴发信息报告系统的通知 （卫办医政函2011815号；） 第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.20.7 必须知晓： 医疗机构消毒技术规范（WS/T 3672012；2012.4.5发布；2012.8.1施行）4.20.7 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准 医院隔离技术规范 （卫通200910号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）4.21.1 放射诊疗管理规定 （卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起实施）4.21.2.1 必须知晓： 综合介

23、入诊疗技术管理规范 （卫办医政发201287号；2012.7.9） 心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版） （卫办医政发2011107号；2011.8.12） 外周血管介入诊疗技术管理规范 （卫办医政发201288号；2012.7.9） 神经血管介入诊疗技术管理规范 （卫办医政发201289号；2012.7.9）第四章 医疗质量安全管理与持续改进422.1 血液透析室基本标准 （卫医政发201032号；2010.3.12） 血液透析室管理规范 （卫医政发201035号；2010.3.23）4.22.2 腹膜透析标准操作规程 （卫办医政函2011405号；2011.5.9）4.22.3.

24、3医疗废物管理条例 （国务院令第380号；2003.6.16） 医疗卫生机构医疗废物管理办法（卫生部令第36号；自2003.10.15起施行）4.23.1 中华人民共和国食品安全法（主席令第9号；2009.2.28；自2009.6.1起施行） 4.23.3 病历书写基本规范 （卫医政发201011号；2010.1.22；自2010.3.1施行）4.24.1 医用氧舱安全管理规定 （质技监局锅发1999218号；1999.9.18；自2000.1.1起实施） 医用氧气加压舱 （质监总局GB/T 19284-2003；2003.9.11，2004. 3.1实施） 医用空气加压氧舱 （质监总局GB/

25、T 12130-2005；2005. 9.14，2006. 4.1实施）第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.24.1.2医用氧舱临床使用安全技术要求（卫医发1996第34号；1996.8.5实施） 医用氧舱安全管理规定 （质技监局锅发1999218号;1999.9.18印发； 自2000.1.1起实施）4.25.1 放射诊疗管理规定 （卫生部令第46号；2006.1.24；2006.3.1起施行）4.26.1 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）的通知 （卫医发2004100号；2004.4.1）4.27.1 中华人民共和国侵权责任法(主席令第21号；2009.12.26；自2010.7

26、.1起施行) 医疗事故处理条例 （国务院令第351号;自2002.9.1起施行） 电子病历基本规范 (卫医政发201024号;2010.2.22; 自2010.4.1起执行) 医疗机构病历管理规定 (卫医发2002193号;2002.8.2； 自2002.9.1起施行)第五章 护理管理与质量持续改进5.1.2 护士条例 （国务院令第517号；2008.1.31；自2008.5.12起施行）5.3.1.1综合医院分级护理指导原则 （卫医政发200949号；2009.5.22；自2009.7.1施行）5.3.2 必须知晓： 医疗机构从业人员从业人员行为规范 （卫办发201245号；2012.6.2

27、6） 护士守则 （中华护理学会2008.5.12制订） 综合医院分级护理指导原则 （卫医政发200949号；2009.5.22；自2009.7.1施行） 基础护理服务工作规范 （卫医政发20109号；2010.1.22） 常用临床护理技术服务规范（卫医政发20109号；2010.1.22） 住院患者基础护理服务项目（试行）（卫医政发20109号；2010.1.22） 三级医院优质护理服务检查评价表（卫办医政函2011973号；2011.10.24） 河南省优质护理服务“十化”评价标准（试行）（豫卫医2011118号；2011.6.10）第五章 护理管理与质量持续改进5.3.11 病历书写基本规

28、范 （卫医政发201011号;2010.1.22; 自2010.3.1正式施行） 电子病历基本规范 （卫医政发201024号;2010.2.22; 自2010.4.1起执行） 河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行） （豫卫医2011106 号；2011.5.27）5.5.1 医院手术部（室）管理规范 （卫医政发200990号；2009.9.18；自2010.1.1起施行） 5.5.1.3 手术安全核查制度 （卫办医政发201041号；2010.3.17）5.5.1.4 医院感染管理办法 （卫生部令第48号；2006.7.6；自2006.9.1施行） 医疗废物管理条例 （国务院令第380号

29、；2003.6.16）5.5.2 消毒供应中心管理规范 （卫通200910号；2009.4.1；自2009.12.1起实施） 5.5.3 必须知晓： 新生儿病室建设与管理指南（试行） （卫医政发2009123号；2009.12.25） 必须知晓： 关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发201230号；2012.4.28）第六章 医院管理6.4.3.3继续医学教育规定（试行）（卫科教发2000 477号；2001.12.28）6.4.5 中华人民共和国劳动法（主席令第28号；1994.7.5；自1995.1.1起施行）6.5.2.2 必须知晓： 基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案

30、（卫办综发201139号；2011.3.23） 卫生综合管理信息平台建设指南（试行） （卫办综函2011350 号； 2011.4.22） 居民健康卡技术规范（卫办发201160号； 2011.7.4） 第六章 医院管理6.6.1中华人民共和国会计法（主席令第24号；1999.10.31；自2000.7.1起施行） 中华人民共和国预算法（主席令第21号；1994.3.22；自1995.1.1起施行） 中华人民共和国审计法（主席令第48号；2006.2.28；自2006.6.1起施行） 医院会计制度（新2010.12.28） 医院财务制度（财社2010306号；2010.12.28；自2012.

31、1.1起施行） 必须知晓： 医院财务报表审计指引（中国注册会计师协会 会协20113号）6.6.4 必须知晓：医疗机构内部价格管理暂行规定（卫规财发201132号；2011.4.15）第六章 医院管理6.6.5中华人民共和国政府采购法 （主席令第68号；2002.6.29；自2003.1.1起施行） 中华人民共和国招投标法 （主席令第21号；1999.8.30；自2000.1.1起施行）6.6.5 必须知晓： 关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见（卫规财发20097号；2009.1.17） 医疗器械监督管理条例 （国务院令第276号；2000.1.4；自2000.4.1起施行）6.7.

32、1关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行） （卫办发2007296号；2007.12.7） 必须知晓： 医疗机构从业人员行为规范 （卫办发201245号；2012.6.26）6.7.2 必须知晓：医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法 （驻卫纪发201122号；2011.12.30）6.9.1 必须知晓： 医疗卫生机构医学装备管理办法（卫规财发201124号；2010.3.24） 6.9.3大型医用设备配置与使用管理办法 （卫规财发2004474号；2004.12.31；自2005.3.1起施行）6.9.7 必须知晓： 关于进一步加强医疗器械集中采购管理（卫规财发2007208号；

33、2007.6.21）6.10.1医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行） （卫生部令第75号；2010.6.3；自2010.8.1起施行）第六章 医院管理另外与临床密切相关的法律法规（日常应用）1.2.3.1 临床护理实践指南（卫医政发201155号；2011.6.15） 临床技术操作规范（2004.1.16） （全套41本） 临床诊疗指南（卫医发2006139号；2006.4.7）1.2.5 国家基本药物临床应用指南 （卫办药政发2009232号；2009.12.294.22.1 血液净化标准操作规程（2010版）（自2010.1执行）另外与临床密切相关的法律法规（日常应用）4.2.3.1临

34、床营养技术操作规范(2010版) (卫生部委托中国医师协会编著；2011.10.1；人民军医出版社) 临床营养诊疗指南(2010版) (卫生部委托中国医师协会编著；2011.10.1；人民军医出版社) ICU营养指导意见(2006)(卫生部委托中华医学会重症医学分会) 临床诊疗指南肠外肠内营养分册(2008版) （卫生部委托中华医学会编著；人民军医出版社） 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010) (中华医学会糖尿病学分会、中国医师协会营养医师专业委员会) 临床肠内及肠外营养操作指南（草案）(2004) （中华外科学会临床营养支持学组）4.26.5 临床核医学放射卫生防护标准 （120-2006

35、 卫通200616号 ，2007.4.1实施）（代替GBZ120-2002）结 论（一）按各自的工作岗位、职责，分了解、知晓、掌握、熟练运用及指导检查工作、决策。（二）认清法律、法规、诊疗规范、操作规程、适应症禁忌症是临床工作的底线红线，时刻保持警惕不可逾越 2.doc 。（三）在法律等适当范围内学会归责（急救补记)。3.doc（四）灵活运用法律法规结局日常工作的难题。（五）说到、做到、记到。卫生部医管司六、医院评审策略怎么评医院评审评价规范医院建设医院评审策略评审实施计划的制定追踪检查法评审文档评审时的应对措施评审工作需关注问题卫生部医管司在全程评审准备阶段，认真查找未开展项目、D项目、应对

36、薄弱环节反复进行改进强化 如：患者安全非计划二次手术与员工本职工作相关的法律、法规、规章、规范、制度和 岗位职责、工作流程应作为应知应会知识反复培训强化必要时在动员和模拟评审阶段可以借助外力加以推动医院评审策略 评审实施计划的制定排列前五位的病种重点专科病种列入管理的单病种、临床路径的病种控制的重点医院评审策略 评审文档医院执业许可证、特种许可证有统一口径的可靠的医院统计信息资料有明晰的各科各类人力资源名册有完善的考核、综合管理资料有体现协作管理、持续改进的质量安全管理资料清理文档 对应文档 资料清单医院评审策略 评审文档医院工作制度岗位职责质量管理手册患者教育手册员工培训手册医院感染控制手册

37、护理工作制度各类应急预案突发伤害、公共卫生事件火灾、停水、停电、电梯意外事件医疗事故；传染病水灾事件通讯、信息故障放射事故与核事故医疗废物意外事件等重要文档资料重要预案资料：分类应急预案包括组织机构、通讯、常规处理程序、报告与信息发布程序等医院评审策略 评审时应对策略医院整洁、规范：热烈、简朴、大方、办院方针、质量目标清 晰可见评审联络员准备：情况熟悉、标准熟悉、反应灵活、把握分寸评审文档准备（包括病历）：清单明了、对应清楚、提供迅速评审交流准备：在自评与模拟阶段设置问题进行充分演练， 注意答案的准确恒定医院介绍准备；言辞简练、图片为主、重点突出、控制时间评审组保障准备：宾馆、食宿、交通（包括

38、备用）、 时间控制、会议室、办公用品卫生部医管司医院评审策略 评审工作需关注问题各级领导高度重视准确理解评审相关的法律法规建立有效的咨询平台组建精锐的评审专家团队迎评准备工作 大力宣传评审理念准确传递评审工作部署信息确立评审管理部门配备有能力人员管理、技术咨询、信息整合等开展多种形式培训，提高信息呈报准确性关注任务进度和问题解决情况医院评审策略 评审工作需关注问题各级领导高度重视 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国输血法 中华人民共和国侵权责任法 中华人民共和国药品管理法 医疗机构管理条例 医疗废物管理条例 护士条例 病原微生物实验室生物安全管理条例医院评审策

39、略 评审工作需关注问题法律法规准确理解评审相关的法律法规根据国家法律法规等、结合我院实际制定科学合理、可操作的制度规范。法律法规是制定各项制度、管理流程、监测指标的基本依据。法律法规是制定各项制度、管理流程、监测指标的基本依据 处方管理办法（试行） 医院感染管理办法 医院投诉管理办法（试行） 大型医用设备配置与使用管理办法 麻醉药品管理办法 医院财务制度（自2012年1月1日起在全国执行）医院评审策略 评审工作需关注问题部门规章准确理解评审相关的部门规章 准确理解评审相关的法律法规评审管理法律依据医院评审法规依据医疗机构管理条例国务院令第149号（1994） 第41条明确规定：国家实行医疗机构

40、评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定医院评审暂行办法（卫医管发201175号）医院评审策略 评审工作需关注问题建立联络员管理体系上级主管部门医院明确各级联络员职责加强对联络人员能力培训建立专家咨询体系准确解读标准中出现的问题有争议的问题及时与权威机构进行沟通， 提高问题解答质量和可靠性医院评审策略 评审工作需关注问题建立有效的咨询平台畅通有效的沟通工具网络、电话、简报等医院有及时获得准确信息的渠道明确标准、规范、统一的文档准备要求文档排序形式标准化文件装订形式标准化上报

41、信息采集时间、信息依据等使用统一、标准的表达方式医院评审策略 评审工作需关注问题建立有效的咨询平台 评审员准确掌握、严格依从、有效执行评审标准，避免主观性和随意性是决定评审工作质量和顺利实施的关键 评审员遴选基本要素： 标准解读能力处理评审中出现的问题 信息快速整合能力准确梳理出问题间的逻辑关系 团队合作精神工作协作、问题共识、困难解决 严格依从评审标准搁置专业上争议 计算机使用能力评审报告快速形成等医院评审策略 评审工作需关注问题组建精锐的评审专家团队相互沟通 为了一个特定的目标 沟通迎接新一轮医院评审 医院评审策略 评审工作需关注问题迎评要做到四点迎接评审全员参与分工明确明确目标 医院评审策略 评审工作需关注问题语言沟通的漏斗想表达的100%表达出来的80%理解的40%听到的60%记住的20%执行？%传递信息的你接收信息的人 医院评审策略 评审工作需关注问题82员工各部门