医疗保险支付与结算

1、医疗保险支付与结算1案例讨论某单位女职工，工作地点在江浦因腹痛来南京某三甲医院就诊，病情描述与鉴别诊断。普外科收治入院行检查治疗（医保支付范围内外），诊断为阑尾炎，术后第5天（患者要求做脑部CT），出院结算总费用12000元，患者自付3000元 （被保险人费用分担），假定医保与院方按服务单元结算，年终病例抽查发现（支付审核）请大家参与完成以上案例设计。2设计要点：医疗保险支付范围被保险人费用分担医疗保险的作用与意义医疗保险支付审核的意义角色需求：被保险人医生团医保机构工作人员记录团队观察团队3医疗保险费用支付模拟某市的政策起付标准为：三级医疗机构为1200元；二级医疗机构为800元一级医疗机构

2、（含一级以下）为500元退休个人分担比例分别为在职职工的70%。职工在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于300元。统筹年支付上限为40000元。超过统筹支付40000元以后的医疗费用，由大病基金支付，大病基金支付费用上限为15万元。支付比例为90。4一退休职工，当年2月因骨折在某二级医院住院看病，住院费用清单为：甲类药品：5000元；10的乙类药品：2000元；15%的乙类药品：3500元；30%的乙类药品：500元；自费药品：4000元；自费诊疗项目：800元；10自付的诊疗项目：2500元；范围内诊疗项目：7000元；医保范围内床位费2000元。合计27300

3、元。问应如何支付？5该退休职工，治疗回家后在5月份突发急性胰腺炎入住某三级医院，住院费用清单为：甲类药品：8000元；10的乙类药品：4000元；15%的乙类药品：2000元；30%的乙类药品：3000元；自费药品：4000元；自费诊疗项目：2000元；10自付的诊疗项目：1000元；范围内诊疗项目：3000元；医保范围内床位费3000元。合计30000元。如商业医疗保险对符合医疗保险范围内的个人自付费用支付90，问应支付多少？6该职工治愈回家后，当年12月份因心脏病住入某三级医疗机构，医疗费用如下：甲类药品：3000元；10的乙类药品：1000元；15%的乙类药品：1000元；30%的乙类药

4、品：2000元；自费药品：1000元；自费诊疗项目：1000元；10自付的诊疗项目：1000元；范围内诊疗项目：2000元；医保范围内床位费1000元。合计13000元。超过统筹支付40000元以后的医疗费用，由大病基金支付，大病基金支付费用上限为15万元。支付比例为90。问各应支付多少？7第一次住院医保范围内的费用:213755000+2000*90%+3500*85%+500*70%+2500*90%+7000+20008起付线：800起付线10000元:920091.6%8427.21000020000元：1000093%93002000021375元：137595.8%1317.25合

5、计医保支付：8427.2+9300+1317.2519044.45元个人支付：8255.55元（30.2）9第二次住院医保范围内的费用：2230080003600170021009003000300010一、先用倒推算法求出费用支付上限统筹支付上限：4000019044.4520955.55起付线：840起付线10000：9160*（10.14*0.7）8262.321000020000：10000*（10.12*0.7）9160第三段统筹支付：3533.23 设费用支付上限为x费用支付上限为（x20000）*（10.08*0.7）3533.23 x23742.8311二、进行判断判断范围内医

6、疗费用是否超过了费用上限如果没有超过，正常计算。如果超过了，统筹基金支付4000019044.45本例中没有超过。20000以上统筹支付：2300*（10.08*0.7）=2171.212统筹基金支付：19593.528262.32+9160+2171.2个人自理金额：7700400+300+900+4000+2000+100个人自付金额：2706.48商业医疗保险支付：2435.8313一、先用倒推算法求出费用支付上限统筹支付上限：4000019044.45-19593.521362.03起付线：588起付线10000 (x-588)*（10.14*0.7）1362.03费用支付上限：209

7、8.0114统筹基金支付：1362.03大病基金支付：7156.79(10050-2098.01)*0.9个人自理金额：2950100+150+600+1000+1000+100个人自付金额：1531.1815南京市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法第一条 南京市医疗保险结算管理中心（以下简称“医保中心”）按照“以收定支、收支平衡”的原则，有效控制、合理使用基本医疗保险基金。第二条 基本医疗保险医疗费用结算范围是指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用。 16第三条 基本医疗保险费用暂按下列方式结算： 1、个人帐户支付的医疗费用，由医保中心与定点医疗机构和定

8、点零售药店按实结算。 2、统筹基金支付的住院医疗费用、门诊特定项目医疗费用，由医保中心与定点医疗机构按总额控制和服务单元相结合的办法进行考核结算。 参保人员住院期间需转院治疗的，其符合规定的医疗费用，由医保中心与转出医院结算。3、长期住外参保人员门诊医疗费用，由参保人员自付。住院和门诊特定项目医疗费用，由单位按规定定期与医保中心结算。4、临时外出参保人员的急症抢救住院医疗费用，由单位按规定定期与医保中心结算。 17第四条 定点医疗机构的总额控制指标和服务单元标准按以下因素综合确定，并可根据实际运行状况作适当调整： 1、参保职工的医疗需求总量和就医倾向； 2、定点医疗机构当期参保人员实际就诊、住

9、院数量； 3、同期同等级定点医疗机构的平均医疗费用水平； 4、不合理因素。 18第五条 医保中心每年度第一个月与定点医疗机构签定协议明确服务单元标准和当年统筹基金支付的总额控制指标，同时确定门诊病人住院率、药品收入占医疗总收入比重、投诉率、外转率等考核指标。第六条 医保中心按各定点医疗机构服务单元量和单元标准进行结算。在定点医疗机构住院的参保人员，人均住院费用低于单元标准，按当期实际费用结算；高于单元标准，按单元标准结算。第七条 定点医疗机构、定点零售药店每月结报的医疗费用，医保中心按核定费用的90%进行结算，剩余部分年终根据考核情况相应拨付。 19第八条 定点医疗机构在每月5日前，将上期定点

10、医疗机构医疗费用核拨表和出院参保病人医疗费用明细清单等资料报送医保中心；定点零售药店在每月5日前将定点零售药店参保人员购药费用核拨表报送医保中心，医保中心审核后10日内拨付费用。临时外出人员的急症抢救住院医疗费用和长期住外参保人员的住院医疗费用，由单位持参保人员的病历摘要、出院记录（复印件）、费用明细清单及有关票据原件与医保中心结算。20第九条 医保中心应加强基本医疗保险费用的审核管理，建立日常检查和不定期抽查相结合的制度。 1、对于定点医疗机构按结算期报送的参保人员住院费用明细清单，结算时抽查审核量不得低于10%，抽查中发现的违规费用，按抽查的比例放大扣除。 2、劳动保障行政部门定期会同卫生

11、、药品监督、物价等部门对定点医疗机构和定点零售药店的医药费用进行联合检查。检查中发现的违规费用，由定点医疗机构或定点零售药店承担，相关费用退还给医保中心或参保人员，并给予相应处罚。 21第十条 对于预留的10%费用，医保中心次年初根据定点医疗机构和定点零售药店考核的结果相应拨付。 1、定点医疗机构和定点零售药店各项考核指标均符合规定，全额拨付每月结算预留的10%费用；考核指标有一项或多项不符合规定，按南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法和南京市城镇职工基本医疗保险定点零售药店考核暂行办法规定扣减； 2、定点医疗机构总费用超过年初的总额控制指标，超出指标5%以内的部分，定点医疗机构

12、与医保中心各负担50%；超出指标5%至10%的部分，统筹基金支付30%；超出指标10%以上的部分，由定点医疗机构全额负担。22第十一条 医保中心按有关政策规定和双方签定的协议，定期与定点医疗机构和定点零售药店结算，经审核符合规定的费用必须按时拨付。第十二条 符合大病医疗救助基金支付范围的医疗费用，参照基本医疗保险费用结算的程序和审核管理办法进行结算和管理。 第十三条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。 第十四条 本办法自发布之日起施行 23南京市完善城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算管理的暂行办法 为进一步加强住院医疗费用结算管理，完善医疗保险基金支出监管机制，根据国务院关于建立城镇职工基

13、本医疗保险制度的决定（国发199844号）、关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见（劳社部发199923号）、南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定（宁政发2000259号）等文件精神，制定暂行办法如下。一、费用结算基本原则（一）坚持“低水平、广覆盖”，“总量控制、以收定支、收支平衡”，保障参保人员基本医疗需求；（二）坚持依法监管，加强医疗保险基金支出有序、可控、规范的管理，完善住院医疗费用结算稽核考核制度和机制，防范医疗保险基金支付风险。24二、费用结算的范围和方式（三）基本医疗保险参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，凡符合医疗保险政策规定应由统筹基金、大病救助基金和个人账户基金支

14、付的部分（以下简称“应结算额”），由统筹地区医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）负责与定点医疗机构结算；按规定应由个人支付的现金部分，由参保人员直接与定点医疗机构结算。（四）经办机构对符合医疗保险政策规定的住院医疗费用，以住院费用结算控制指标为依据，采取月度结算、半年调整和年终决算相结合的方式与定点医疗机构进行结算。 （五）对发病率较高、诊断明确、转归简单、适宜开展手术治疗的部分病种，采取单病种费用结算方式；对适合家庭病床治疗（如：长期卧床、需要连续治疗）的病种，采取家庭病床费用结算方式。单病种和家庭病床费用结算管理的具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。 25三、住院费用结算

15、控制指标的确定（六）住院费用结算控制指标是经办机构与定点医疗机构进行住院费用结算的标准，由统筹基金、大病救助基金及参保人员个人支付费用（含自付、自理）三部分组成。（七）住院费用结算控制指标由市劳动保障、财政、卫生、物价等部门，根据近几年次均住院费用（精神病专科长期住院按床日费用）水平、住院费用合理增长幅度和医疗保险基金收支状况，以及定点医疗机构服务类别、服务人群等因素综合确定；并可根据社会经济发展水平、医疗保险基金收支状况以及国家、省、市有关政策变动情况作适时调整。 26四、费用结算办法（八）月度结算。每月初，经办机构对定点医疗机构上月发生的住院费用进行审核。1、符合医疗保险政策规定的，应结算

16、额按下列办法结算：（1）月次均住院费用低于住院费用结算控制指标的，按实拨付；（2）月次均住院费用等于或高于住院费用结算控制指标的，以住院费用结算控制指标为依据拨付。2、凡属下列情况的，结算不予支付：（1）将不符合住院条件的参保人员收治入院，或将不符合出院条件的参保人员办理出院的；（2）不符合“三个目录”管理政策规定的；（3）重复检查、重复用药等不符合“三合理”规定的；（4）上传数据不规范、不完整、不准确、不及时，或与病案不一致的；（5）提供医疗服务的医务人员、医疗项目与有关部门批准资质、项目不一致的；（6）未按规定及时、完整、准确提供相关医疗文书的；（7）其他违反医疗保险和卫生、药品、价格等政

17、策规定的情况。 273、对于定点医疗机构弄虚作假骗取医疗保险基金的下列情况，除不予结算支付外，经办机构还应按定点医疗保险协议的约定，按违规金额（其中1-4项低于住院费用控制指标的按住院费用控制指标）的1-3倍在应支付的费用中予以扣减；情节严重的，由劳动保障行政部门按劳动保障监察条例的有关规定予以行政处罚：（1）空挂床、冒名住院的；（2）分解、转嫁住院费用的；（3）拒收、推诿病人的；（4）换病种、换险种的；（5）以药换药（物）、以项目换项目的；（6）重复收费、虚报费用的；（7）擅自增加或虚列收费项目、提高收费标准等违反 物价政策规定的；（8）其他骗取医疗保险基金的行为。4、月度结算时预留结算额的

18、5%，年终考核后按规定相应拨付。 28（九）半年调整结算。每半年首月，经办机构对定点医疗机构上半年结算情况进行综合评审，并在月度结算基础上，按下列办法进行调整结算：1、半年次均住院费用低于住院费用结算控制指标的：（1）在住院费用结算控制指标80%以下（含80%）的，差额部分统筹（大病救助，下同）基金按60%增加拨付；（2）在住院费用结算控制指标80%-100%之间的，差额部分统筹基金按50%增加拨付。2、半年次均住院费用高于住院费用结算控制指标的：（1）超过住院费用结算控制指标5%以下（含5%）的，超过部分统筹基金按55%拨付；（2）超过住院费用结算控制指标5%以上、10%以下（含10%）的，超过部分统筹基金按40%拨付；（3）超过住院费用结算控制指标10%的部分统筹基金不予支付。（十）年终决算。每年初，经办机构负责对各定点医疗机构上年住院费用结算控制指标执行情况进行综合考核，并按照半年调整结算的办法进行年终决算。 29五、年终考核（十一）综合考核。每年初，市劳动保障、财政、发改委、卫生、物价、审计、药监、总工会等部门，组织对定点医疗机构进行年度综合考核。1、住院费用结算控制指标执行情况考核（占总分50%）：（1）低于住院费用结算控制指标的，考核得100分；（2）超过住院费用结算控