医疗流程规范与管理 (讲座)(第10章)11.4课件

1、医疗流程规范与管理主讲：苏汝好(常务副院长、教授)1医疗流程规范与管理一、医疗管理的概念和原则二、门诊工作的流程三、急诊工作的流程四、住院工作的流程五、住院诊疗的管理六、临床诊断思维的原则2一、医疗管理的概念和原则 (一)医疗管理的概念(二)医疗管理的基本原则3(一) 医疗管理的概念2. “医疗活动” 由两部分组成：5 (2)医院内的医疗活动是指 病人进入医院大门直至 出院的全部过程。(1)医院外的医疗活动是指社会医疗服务-人群检 查、疾病普查普治、亚健康人群的疾病防控、 防治疾病社会宣教、出院后随访及家庭病床等。院内医疗过程和程序示意图6 转院 好转 治愈 死亡 住院 门诊 急诊病人院外医疗

2、(二) 医疗管理的基本原则 以病人为中心的原则保证医疗质量的原则首诊负责制的原则重点加强的原则依法行医的原则7客户门诊部相关临床科室相关医技科室财务部进入门诊大厅1 挂号 3 诊断 62 接诊 4分诊台5 候诊 住院 10 检查 8综合诊断9NO 收费 12 NO 收费 7 YES办理住院手续11YES 治疗 14 取药 1315离院门诊流程8相关权限人员客户急救中心门诊部/病房急诊流程客户财务部急救电话出车准备 出车到达抢救现场 回车客户进入急救中心 迎接 确认身份 抢救 急救核准 挂号办理住院手续/直接送入病房 离院 留观10五、住院诊疗的业务管理 (一) 接诊(二) 查房(三) 会诊与病

3、例讨论(四) 治疗(五) 病历书写(六) 交接班与值班制度12(二) 查房上午查房 (住院、主治、主任查房)午后查房夜间查房急危重病人查房教学查房科主任查房14(三) 会诊与病例讨论会诊科内会诊科间会诊全院会诊院外会诊急诊会诊院内外大会诊15 病例讨论16(三) 会诊与病例讨论疑难病例讨论术前病例讨论出院病例讨论死亡病例讨论临床病理讨论教学病例讨论(四) 治疗治疗种类:药物治疗手术治疗物理治疗17放射治疗介入治疗心理治疗等治疗医嘱:长期医嘱临时医嘱口头医嘱医嘱书写规范18(四) 治疗20医嘱书写要求医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱单分为医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个

4、内容。长期医嘱单临时医嘱单21长期医嘱单长期医嘱单内容：包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 23(1)长期医嘱 长期医嘱：病人住院期间要较长一段时间执行的医嘱，为相对稳定的医疗措施，称为长期医嘱。24(1)长期医嘱 写护理常规： 写护理分级 写饮食 写病重或病危 各种特殊体位 26(2)临时医嘱 液体及抗生素 应立即进行的检查 术前医嘱 临时医嘱：指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗。 附：医嘱书写范例 271.长期、临时医嘱范例2.转科医嘱 3.重整医嘱 4.术前医嘱5.术后医嘱(五) 病历书写2

5、81.病历的含义2.病历的分类3.病历的作用4.规范病历书写名称302.病历的分类 病历一般分为两大类：门(急)诊病历 住院病历 住院病历还应包括病程记录及会诊、转科或手术记录等。住院病历包括完整住院病历和住院病历。313.病历的作用 (1)医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预 防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评 估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的 重要参考资料。 (2)教学：病历是教学的宝贵资料，也是最生动的 教材。(3)科研：病历是临床研究的 主要素材。 32(4)医院管理：大量的病历资料分析可以客观地反 映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管 理措施、医德医风等医院管理

6、水平。 3.病历的作用 (5)预防：通过对病历的分类统计和分析，为制定 和落实预防措施、贯彻预防为主方针提供依据。(6)法律：病历是处理医疗事故、医疗纠纷的法律 依据。因此，病历是有效地保护患者和医务人 员合法权益的重要文件。 4.规范病历书写名称33(1)病历：指患者在门诊、急诊就诊和住院期间 的全部诊疗、护理资料。 (2)门诊病历：指患者在门诊就诊时的全部诊疗 资料。 (3)急诊病历：指患者在急诊就诊时的全部诊疗 资料，一般急诊患者用门诊病历本，抢救患 者写急诊病历。(4)急诊观察病历：指患者在急诊就诊时住急诊 观察室期间的全部资料。4.规范病历书写名称34(5)住院病历：指患者在住院期间

7、的全部诊疗资 料，包括完整住院病历。 (6)病案：指归病案室的病历，是患者住院的全 部医疗、护理及各种检查报告单资料等。(7)入院诊断：指入院时的诊断。(8)病程记录：分首次病程记录和病程记录。 (9)交接班记录：不用“交、接班志”及“交、接 班小结”等名称。(10)转科记录：不用“转出志”、“转入志”等名称。4.规范病历书写名称35(11)阶段小结：不用“病程总结” 、“病历小结”等。(12)出院记录：不用“出院小结” “出院志” “出院 总结” 等名称。 (13)死亡记录：不用“死亡小结”、“死亡总结”等。(14)手术记录：不用“手术志” 、“手术病志”等。 (15)手术同意书：不用“ 手

8、术协议书 ” 、“ 手术合 同书”等名称。 (16)诊疗意见：不用“ 诊疗计划 ” 、“ 治疗计划 ”、 “处理原则”等名称。(六) 交接班与值班制度36早上交接班(晨会)危重病交接班轮转交接班一、二、三线1. 交接班： 白天值班 夜间值班节假日值班2.值班制度：1.有病与无病 7. 良性与恶性2.器质与功能 8. 动态与静态3.一元与多元 9. 病人与疾病4.常见与少见 10.病人与医生5.全身与局部6.个性与共性六、临床诊断思维的原则37381. 有病与无病先考虑就诊者有病，后考虑就诊者无病。 医生必须遵循首先在主导思想上把就诊者看成是病，考虑有病的原则，才能做到给予病人最大的关心和认真的

9、检查。否则不仅可能造成漏诊，甚至也会给医生自己带来麻烦。 392. 器质性与功能性先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病。 如一名头痛的病人，由于医生缺乏对这一原则的重视，未经完善的、必要的检查，而轻率地诊断为“神经性头痛”，造成病人在回家的途中发生脑疝，给病人带来不该发生的严重后果。 3. 一元与多元40先考虑一元诊断，后考虑多元论解释。 如病人上腹涨闷、恶 心、咳嗽、气短、心悸、发绀，尿少，浮肿等。简单的对号入座，似乎患了消化、呼吸、循环、泌尿等多种疾病。实际上病人患的是: 风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 二尖瓣414. 常见与少见先考虑常见病，后考虑少见病。 如一个上消化道出血的病人，医生重点考虑

10、到了溃疡病，当然也不排除胃癌等。为此，只是做了胃镜检查，根本没想到本病竞是十分少见的胃结核。 5. 全身与局部42先考虑全身性疾病，后考虑局部性疾病。 如鼻出血，必须首先考虑全身某一出血性疾病(如血小板减少性紫癫引起的鼻部出血)，要做出全方位的检查。如不具备全身性疾病所致的依据，就应该在局部疾病中去寻找答案。 436. 共性与个性先考虑共性疾病，后考虑个性诊断。 “病人主诉最痛苦的地方，往往提示病变的所在部位”。但：“同病异症，同症异病”不能忽视。如餐后早期出现的上腹痛，应该是胃溃疡的共性。也许通过进一步检查此病人非是胃溃疡，而是十二指肠溃疡，胃粘膜脱垂症，胃癌等。这就是出现了非常规的个性。 447. 恶性与良性先考虑恶性疾病检查，按良性病治疗。 如一个55岁的病人出现进行性上腹痛，不管有什么倾向性，必须把检查的重点放在肯定或否定胃癌等恶性疾病上。一旦忘掉了对恶性病的检查，又确证了恶性病的存在，这种误诊是病人不能原谅的，你也无法摆脱要承担的责任。在积极检查的前提下，应按良性病治疗。8. 动态与静态疾病的动态是绝对的，静态是相对的。 45临床医生能不断否定或发展自己的初期判断，应该看作是进步，因此，做出印象诊断或在诊断后面加一个 “问号” 。就要比加一个“句号” 强。思维应遵循留有余地的原则。469. 病人与疾病既要