气道正压治疗OSAS不同压力滴定方法的比较

1、气道正压治疗OSAS不同压力滴定方法的比较 李燕1 刘欣欣2 王莞尔2 王扬2 高和2 【摘要】目的 比较整夜值守多导睡眠监测下人工压力滴定（PSG-CPAP）、多导睡眠监测下自动气道正压压力滴定（PSG-APAP）和自动气道正压压力滴定(APAP)方法的有效性和安全性。方法 采用单盲、自身对照方法，对20例单纯中重度阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)患者，随机实施三种不同压力滴定治疗，并对其滴定治疗压力、残存睡眠呼吸事件、睡眠结构等相关参数进行分析。结果 PSG-APAP、APAP滴定90%时间压力较PSG-CPAP滴定最佳压力平均高3.05 cmH2O和2.55 cmH2O，P0.01；但PS

2、G-APAP与APAP滴定结果间无统计学差异，P0.05。PSG-APAP、APAP滴定平均压力与PSG-CPAP滴定最佳压力间无明显统计学差异，P0.05。PSG-APAP、APAP与PSG-CPAP压力滴定相比，残存AHI无统计学差异，P0.05；与基线PSG相比,PSG-CPAP与PSG-APAP压力滴定治疗后ODI均明显减少，P0.01，但PSG-CPAP与PSG-APAP无统计学差异，P0.05，两种滴定方法在改善ODI上具有同等的效果。与基线PSG结果相比，PSG-CPAP和PSG-APAP压力滴定治疗后睡眠效率（SE）无统计学差异，P0.05； ArI明显减少,P0.01；N1和

3、N2期睡眠百分比减少，P0.01和P0.05；N3期和R期睡眠百分比增加，P0.05和P0.01。两种滴定方法均能改善睡眠结构且疗效相当，P0.05。滴定研究期间病人的主要不适包括睡眠干扰，眼或口干，头痛，对呼吸机有恐惧感，憋气，腹胀等。结论 对单纯中重度OSAS，在严格控制入选标准及压力滴定前教育的基础上，PSG-APAP、APAP压力滴定及治疗安全有效，其滴定出的平均压力可为CPAP确定最佳治疗压力。作者单位：河北北方学院，（硕士研究生）；空军总医院睡眠中心（刘欣欣、王莞尔、王扬、高和）通讯作者：高和，Email :bjgaohe【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；气道正压通气；压力滴定C

4、omparisons of various pressure titration method to OSASLI Yan1, LIU Xinxin, WANG Waner, WANG Yang, GAO He. 1hebei north college，Zhangjiakou 075000, China.Corresponding author: GAO He, airforce general hospital, PLA. Beijing 100142, HYPERLINK mailto:bjgaohe bjgaohe【Abstract】Objective To evaluate the

5、efficacies and security in simple moderate-severe obstructive sleep apnea syndrome(OSAS) by PSG-APAP and APAP titration.Methods In our sleep center twenty patients with simple moderate-severe OSAS were recruited and underwented a random，blind and self comparison study among PSG-CPAP,PSG-APAP and APA

6、P titration for the parameters of sleep respiration,sleep structure of the patients.Results Compared with the PSG-CPAP optimal pressure, the 90th centile pressure of the time of PSG-APAP and APAP titration were higher 3.05 cmH2O and 2.55 cmH2O respectively,P0.01,but there were no statistical signifi

7、cance between APAP and PSG-APAP titrations,P0.05. The mean pressures among the three titrations were no statistical significance,P0.05.All of the three titrations were efficacies. Compaired with basic PSG ,the AHI and ODI among the three groups have evident statistical significance decrease,P0.01;th

8、e sleep efficacies was no change,P0.05, but the sleep structure have a satisfactory improvement ,the ArI、N1% and N2% were significantly decreased,P0.05,N3% and R% were significantly increased,P0.01.All of the patients did not appear severity adverse events，the mainly complaints are disturbance sleep

9、,dry of eyes and mouth after wakening ,a few patients complaints with psychological stress, headache,choke and slightly abdomen discomfortable during titration study.Conclusions Both PSG-APAP and APAP titration are the ideal methods to select appropriate treatment on CPAP for some patients with simp

10、le moderate-severe OSAS.【Key words】Obstructive sleep apnea syndrome（OSAS）； Continuous positive airway pressure（CPAP）； Titration成人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是常见的睡眠障碍性疾病，可造成多系统损害和睡眠质量下降。对多数OSAS患者来说，目前最有效的治疗是持续气道正压（continuous positive airway pressure,CPAP）通气1，以抵消睡眠期间上气道倾向于陷闭的力的作用，达到开放气道的目的。CPAP治疗的关键因素之一是确定治疗压力。

11、目前国际公认的标准技术方法PSG-CPAP压力滴定2是采用在睡眠中心，标准多导睡眠监测（PSG）状态下，由多导睡眠技术人员进行整夜值守和实时调试的方法，但缺点是经济成本高，工作负荷大，费时费力。自动调节压力的无创气道正压（APAP)治疗设备，可感知病人睡眠期间的呼吸事件，理论上可根据病人实际需要实时自动调整输出压力，降低平均气道压。我们采用随机、单盲、自身对照的研究方法，对PSG-APAP、APAP压力滴定的有效性和安全性进行了比较。1 资料与方法1.1 研究对象 2011年11月至2012年8月，空军总医院临床睡眠医学中心确诊的单纯中重度OSAS患者。1.1.1 入选标准 必须满足以下所有标

12、准:.年龄18-80岁。.性别不限。.PSG确诊的单纯OSAS。.睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）15次/h。.能接受本试验研究，依从性较好。.本人愿意参与试验研究并签署知情同意书。 1.1.2 排除标准 不符合以下任一标准：.心理智力缺陷。.精神状态不能很好合作。.中枢型或混合型睡眠呼吸暂停。.AHI15次/h。.伴有下列疾病（严重心、肝、肾功能衰竭、神经系统疾病、中重度慢性阻塞性肺病、肺泡低通气、陈式呼吸、肺大泡和影响呼吸的神经肌肉病变者）。.药物或酒精成瘾。.没有鼾声的（自然的或软腭术后）OSAS。.鼻或面部皮肤感染、损伤。.急性鼻或副鼻窦疾患。.不能或不愿提供知情同意或不能遵守试验要求

13、。.对呼吸机产品接触部件过敏或过敏体质。.正在进行CPAP或双水平无创气道正压通气等治疗。1.1.3 剔除标准 符合下列其中之一项者：不符合入选和排除标准。.未按要求完成试验研究。1.1.4 终止标准 符合下列其中之一项者：.受试期间因发生不良反应被迫中断试验研究。.患者本人要求退出试验。.研究者出于病人的安全考虑不宜继续参加试验。1.1.5 本研究方案经空军总医院人体试验伦理委员会批准，所有受试者均自愿参加研究并签署知情同意书。1.2 仪器与方法1.2.1多导睡眠监测 采用Alice5（美国，飞利浦）多导睡眠仪，监测时间6 h，监测导联包括F3-A2，F4-A1，C3-A2，C4-A1，O1

14、-A2，O2-A1,颏EMG,ECG,鼻压力气流，口鼻热敏气流，脉搏血氧饱和度，胸腹运动，体位，鼾声，胫骨前肌EMG并同步视频、音频记录。1.2.2 压力滴定 患者符合入选标准并签署知情同意书后，按预先设定的随机数字表,随机进行PSG-CPAP、PSG-APAP和APAP压力滴定。滴定前先常规进行30分钟的压力滴定、面罩适配及OSAS相关知识教育，同时为患者选配合适的面罩。压力滴定相关操作及教育由获得美国注册多导睡眠技师资质的技师进行。使用RESPIRONICS REM star AUTO series (501M)呼吸机和ComfortClassic系列面罩（美国，飞利浦），同一患者在不同压

15、力滴定方法时使用同一款之前适应的面罩。PSG-CPAP压力滴定严格按照2008年美国睡眠医学会（AASM）压力滴定指南2，并制定标准操作规程,有技术人员整夜值守，标准PSG监测，同时监测面罩压力、漏气量和气流信号。CPAP最佳压力要求消除所有体位，所有睡眠期下的阻塞性呼吸暂停、低通气、呼吸努力相关觉醒和鼾声。PSG-APAP压力滴定1，标准PSG监测，实时面罩压力、漏气量和气流信号显示，整晚滴定中技术员可通过调整面罩位置或用下颌托干预过度漏气。APAP压力滴定，仅佩戴滴定治疗呼吸机，技术员不进行任何的干预措施，于次日清晨使用Encopro2软件下载数据。人工滴定时间必须4 h，并且包括至少15

16、 min的仰卧位快眼动睡眠期（R期）。PSG-APAP与APAP滴定时间必须5 h，漏气24L/min，滴定压力范围4-20 cmH2O。1.2.3 多导睡眠图与压力滴定结果判读 研究结果由获得美国注册多导睡眠技师资质的专职技师进行判定,研究对象和试验方法对判定者实施盲法。多导睡眠图判读按照AASM标准3人工逐帧判读。1.2.4 OSAS诊断及分度标准 根据病史、体征和PSG监测结果诊断OSAS。按照中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组提出的病情分度标准4，AHI5次/h为正常，5次/hAHI15次/h为轻度OSAS，15次/hAHI30次/h为中度OSAS，AHI30次/h为重度OSAS。

17、1.2.5 评价方法 有效性指标 PSG-CPAP最佳压力，PSG-APAP、APAP 90%时间压力与平均压力，残存AHI，血氧饱和度下降指数（ODI），微觉醒指数（ArI），睡眠效率（SE），各期睡眠结构占总睡眠时间的百分比，经济学指标。 安全性指标 皮肤压伤情况，患者对三种压力滴定方法舒适性的评价，压力滴定期间的不良主诉。1.2.6 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理和分析，所有数据用均数标准差()表示。疗效间比较采用单因素方差分析，其中两两比较根据方差齐与不齐分别采用q检验与Dunnett T3检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 一般资料 临床入选2

18、5例，违反试验方案1例，未完成试验终止研究3例，1例证实为复杂性睡眠呼吸暂停未列入疗效分析，结果纳入有效性评价的20例，纳入安全性分析的24例。全部病例均符合入选标准，合并疾病包括高血压5例，高脂血症5例，肥胖12例，高尿酸1例，冠心病1例，心律失常1例，咽炎2例，胃食管反流1例，吸烟者11例，饮酒者8例。符合临床试验方案完成全程研究的20例中，男16例，女4例，年龄26-64（42.3011.04）岁，身高157.00-178.00（170.256.39）cm,体重67.00-112.00（89.5511.00）kg，BMI 24.90-36.60（30.893.27）kg/cm2。2.2

19、有效性评价2.2.1滴定压力 PSG-APAP、APAP压力滴定90%时间压力比PSG-CPAP压力滴定最佳压力平均高3.05 cmH2O和2.55 cmH2O，P0.01，具有明显统计学差异；PSG-APAP与APAP压力滴定无统计学差异，P0.05。PSG-APAP、APAP滴定平均压力与PSG-CPAP滴定最佳压力无明显统计学差异，P0.05。提示，可使用PSG-APAP、APAP滴定平均压力为CPAP确定治疗压力（见表1）。表1 20例患者不同方法滴定压力比较组别90%时间压力（cmH2O）平均压力（cmH2O）PSG-CPAP9.252.05a9.252.05aPSG-APAP12.

20、302.799.792.27APAP11.803.049.212.79注：a为最佳压力，与PSG-CPAP相比P0.01，P0.05，与PSG-APAP相比P0.05。2.2.2 残存呼吸事件 完成全程研究的所有病人的压力滴定结果均达到了2008年美国睡眠医学会（AASM）压力滴定指南最佳标准（APAP因无法判断睡眠分期除外）2。PSG-APAP、APAP残存AHI略高于PSG-CPAP，但无明显统计学差异，P0.05。与基线PSG相比,PSG-CPAP与PSG-APAP压力滴定治疗后ODI均明显减少，P0.01，PSG-CPAP与PSG-APAP无统计学差异，P0.05，两种滴定方法在改善O

21、DI上具有同等的效果（见表2）。表2 滴定治疗后残存呼吸事件比较组别残存AHI(次/h)ODI(次/h)PSG-CPAP1.601.802.913.66PSG-APAP2.623.311.602.21APAP3.382.42-PSG-46.433.37与PSG-CPAP相比，P0.05；与PSG-APAP相比P0.05；与PSG相比，P0.012.2.3 睡眠结构 与基线PSG结果相比，PSG-CPAP和PSG-APAP压力滴定治疗后睡眠效率（SE）无统计学差异，P0.05；觉醒指数（ArI）明显减少,P0.01；N1和N2期睡眠百分比减少，P0.01和P0.05；N3期和R期睡眠百分比增加，

22、P0.05和P0.01；压力滴定治疗后虽然睡眠效率无明显变化但睡眠结构明显改善，N3期和R睡眠增加。PSG-CPAP与PSG-APAP在改善睡眠结构方面疗效相当，P0.05，（见表3）。表3 滴定治疗后睡眠结构的改变组别SEArI（次/h）N1%N2%N3%R%PSG92.226.1647.831.1817.208,7157.910.358.346.6816.496.29PSG-CPAP94.655.1512.247.509.165.5751.008.6415.079.0424.837.46PSG-APAP92.836.0411.926.9310.977.2050.377.7415.308.2

23、723.366.65与PSG相比，P0.01，P0.05，P0.05；与PSG-APAP相比P0.052.2.4 经济学指标 按照我们实验室收费标准，与PSG-CPAP比较PSG-APAP节约20%，APAP节约75%。2.3 安全性比较 所有患者均未出现任何皮肤压伤情况，认为PSG-CPAP舒适性最好的有9例，认为PSG-APAP舒适性最好的有1例，认为APAP舒适性最好的有5例，认为三种方法几乎没有区别的有7例，认为PSG-CPAP=PSG-APAP者8例，其中PSG-CPAP=PSG-APAP=APAP者4例，PSG-CPAP=PSG-APAPAPAP者1例，CPAP=PSG-APAPA

24、PAP者2例，认为APAP=PSG-APAPPSG-CPAP者1例。压力滴定治疗后次日清晨感觉头脑较平时清醒，嗜睡、疲劳症状明显减轻者12例，感觉与平时无明显变化者11例，压力滴定治疗顺从性差者2例。 PSG-CPAP压力滴定出现不良主诉者7例，其中醒后入睡困难1例，佩戴PSG影响睡眠者2例，对呼吸机有恐惧感1例，眼或口干者3例。PSG-APAP压力滴定出现不良主诉者11例，其中头痛者1例，佩戴PSG影响睡眠者2例，醒后憋气1例，对呼吸机有恐惧感1例，眼或口干者6例。APAP压力滴定出现不良主诉者6例，其中醒后入睡困难1例，腹稍胀者1例，对呼吸机有恐惧感1例，眼或口干者3例。3 讨论 3.1

25、压力滴定的质量控制 首先在严格控制各种压力滴定适应证与禁忌证的基础上1,4，进行压力滴定的技术人员必须经过正规的相关培训，能熟练掌握呼吸机操作和压力滴定相关技术，并能及时处理滴定期间出现的各种问题。OSAS患者压力滴定前相关教育的培训也必不可少，如有关OSAS的临床后果与治疗的必要性，气道正压通气的机制、获益、可能的不良反应与处理，面罩的选配与适应性佩戴，压力滴定前的习服等，使患者能接受呼吸机治疗并能自行佩戴面罩。无人照管的压力滴定更应格外注意。值得提出的是，压力滴定前要常规进行胸片，心电图，肺功能，动脉血气分析等辅助检查以确保治疗的安全性，此外还要询问患者是否过敏体质，以防发生面罩过敏反应；

26、急性鼻或副鼻窦疾患患者要等症状控制后再行气道正压压力滴定及治疗；中枢性睡眠呼吸暂停和复杂性睡眠呼吸暂停慎用自动压力滴定及治疗；伴严重心、肝、肾功能衰竭，神经系统疾病，中重度慢性阻塞性肺病，肺泡低通气，陈式呼吸，肺大疱和影响呼吸的神经肌肉病变者禁用自动压力滴定及治疗。3.2 采用PSG-APAP和APAP为CPAP确定治疗压力的选择 2008年AASM 关于APAP压力滴定的实践参数1指出单纯中重度OSAS 病人可以采用APAP压力滴定为CPAP确定定治疗压力，也可以直接用于部分OSAS的治疗。但由于APAP 压力滴定获得的治疗压力是随着治疗时间及呼吸事件的变化而动态变化，并不像PSG-CPAP

27、最终确定的是消除呼吸事件的某一固定压力值，因此采用APAP为CPAP确定治疗压力就存在如何选择压力值的问题。本研究采用随机、单盲、自身对照方法，对三种压力滴定方法进行了比较，国内还未见类似报告。结果显示：与PSG-CPAP相比，PSG-APAP滴定治疗的平均压力与PSG-CPAP滴定最佳压力无统计学差异，但其90%时间压力较PSG-CPAP滴定最佳压力高3.05 cmH2O，说明在采用PSG-APAP 为CPAP 确定治疗压力时可能采用平均滴定压力值更合适。采用单纯APAP居家压力滴定，国外要求最少连续3天并且达到AASM标准的APAP治疗数据，才能为随后的CPAP治疗确定压力。我们采用实验室

28、内一个整夜的APAP压力滴定，结果平均压力与PSG-CPAP最佳压力无统计学差异，与PSG-APAP滴定治疗一样，90%时间压力也较PSG-CPAP最佳压力高，而PSG-APAP与APAP滴定压力无明显统计学差异，提示在确保滴定质量的前提下实验室内的单次整夜APAP滴定也可根据其平均压力为CPAP确定治疗压力。Cross M D5和McArdle N6等也发现PSG-APAP、APAP平均压力与PSG-CPAP最佳压力相比无统计学差异，与我们的研究结论一致，但Ayas NT7与Hudgel DW8研究认为与PSG-CPAP最佳压力相比，PSG-APAP的平均压力要低。Lloberes P9等研

29、究则认为PSG-APAP、APAP 90%时间压力与PSG-CPAP最佳压力相比无统计学意义。这种不一致性可能与患者的选择、仪器原理与类型、试验设计方法、患者的耐受性、OSAS的严重程度等有关。因此，我们建议在采用APAP为CPAP确定治疗压力时，各实验室应针对采用的APAP设备及其算法的不同，建立自己的试验数据，或参考国内外同类APAP设备的研究数据，只有这样才能确保治疗的有效性。单纯中重度OSAS，在严格控制入选标准及压力滴定前教育的基础上，PSG-APAP、APAP压力滴定及治疗安全有效，其滴定出的平均压力可为CPAP确定最佳治疗压力。参考文献1.Morgenthaler TI, Aur

30、ora RN, Brown T, et al. Practice parameters for the use of autotitrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome: an update for 2007.An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep 2008;31:141-147.2.pos

31、itive airway Pressure Titration Task Force of the American Academy of Sleep Medicine.Clinical Guidelines for the Manual Titration of Positive Airway Pressure in Patients with Obstructive Sleep Apnea.Journal of Clinical Sleep Medicine.2008,4,157-171.3.高和、江晓丽.美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册规则、术语和技术规范.北京：人民军医出版社.2010.14.中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）.中华结核和呼吸杂志.2012,1(35),9-12.5.Cross MD, Vennelle M, Engleman HM et al.Comparison of CPAP ti