性脑膜炎诊疗指南

1、性脑膜炎诊疗指南 【概述】 结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)绝大多数由人结核分枝杆菌(mycobactrium tuberculosis var honlinis)感染所致，少数是由牛型结核分枝杆菌(mycobactrium bovis)所致，艾滋病患者易合并鸟胞内分枝杆菌(mycobactrium avium intracellulare)感染。 本病是以脑膜受累为主的结核性脑膜脑炎，继发的脑血管炎可导致缺血、梗死。结核结节可发展为大的结核瘤，出现占位效应。炎性渗出物阻塞基底池可导致脑积水和颅神经瘫痪。 【临床表现】 (一)典型结核性脑膜炎 多数患者呈亚急

2、性起病，少数可急性发病。自然病程分为三期： 1前驱期成人表现为发热、头痛、呕吐、厌食、体重减轻和人格改变，儿童常见无欲、易激惹、夜眠不安、头痛、呕吐和间断低热，通常持续12周，5岁以下儿童首发症状可为癫痫发作。 2脑膜炎期 出现头痛、呕吐、颈强、：Kcrnig征、Brudzinski征等脑膜刺激征，伴轻重不等的发热，婴幼儿可表现不明显。可伴颅神经麻痹，展神经最多见，动眼神经和面神经亦可受累，视神经受累少见，但可引起视神经萎缩和失明。可有癫痫发作，成年人多为部分性发作，儿童常见全身性发作，部分患儿可以癫痫发作为首发症状。随病程进展颅内压增高日趋严重，脑脊液循环和吸收障碍可见脑积水。脑血管炎可导致

3、脑梗死，多累及大脑中动脉和前动脉主干及分支，偏瘫、失语多见。炎性病变波及脊髓膜可引起神经根脊髓炎、蛛网膜粘连和椎管梗阻，出现慢性进行性截瘫。 3晚期脑功能障碍日趋严重，出现昏睡、木僵、昏迷和持续发热，可发展为深昏迷、去大脑强直或去皮质强直，深昏迷脑膜刺激征可消失。瞳孔扩大并固定，脉搏增快，呼吸不规律，呈Cheyne-Stokes型呼吸。脑干功能障碍常因小脑幕疝引起。老年人TBM症状不典型，如头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者CSF、改变不典型。在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎引起脑梗死较多。(二)浆液性结核性脑膜炎(serous tuberculous rrleningiti

4、s)也称为结核性脑病。脑白质水肿是主要病变。只见于儿童，临床表现为颅内压增高症状，如头痛、呕吐和视乳头水肿，以及弥散性脑功能受累，如抽搐、头痛、昏睡、精神浑浊、木僵或昏迷，无明显脑膜刺激征。CsF淋巴细胞轻度增高，蛋白增高，糖不低，有时CSF完全正常。呈自限性病程，历经1个月左右，多能自然恢复。【诊断要点】 (一)诊断 根据患者亚急性起病，出现头痛、呕吐、颈强直和Kemig征等脑膜刺激征，颅内压增高，CSF淋巴细胞数和蛋白增高，糖及氯化物明显降低等可临床拟诊。CSF、抗酸涂片、结核分枝杆菌培养阳性时，可以确诊。PCR检查极易污染，尚不作诊断依据。(二)实验室检查 约半数患者皮肤结核菌素试验阳性

5、。肺部x线平片可见活动性或陈旧性结核灶。1脑脊液检查 压力增高可达400mmHzO或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成，典型改变为淋巴细胞数增高(50106500106L)，早期多形核细胞增多，蛋白增高，重者可达1020gL。脊髓蛛网膜下腔阻塞时可更高。糖及氯化物明显降低，需与细菌性脑膜炎相鉴别。脑脊液抗酸涂片仅少数病例阳性，CSF结核分枝杆菌培养可确诊，但需大量脑脊液和数周时间。ELISA法可快速检出脑脊液中分枝杆菌可溶性抗原或抗体。PCR可检测结核分枝杆菌DNA。2神经影像学检查头颅CT和MRI早期无特殊，后期患者可见脑室扩大，呈阻塞性脑积水样改变，颅底粘连，脑膜增厚。(三)鉴别

6、诊断须注意新型隐球菌脑膜炎、化脓性脑膜炎和癌肿性脑膜炎的鉴别诊断。头痛逐渐加重，伴癫痫发作和急性局灶性脑损伤体征如偏瘫、视野缺损等，检查可见视乳头水肿、展神经麻痹，CT增强显示大脑半球单发病灶，CSF、检查通常正常等表现时，也应考虑结核病的可能。【治疗方案及原则】本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药和系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使CSF、抗酸涂片阴性亦应立即开始抗结核治疗，详细的抗结核治疗方案应请传染科医师或内科医师处方。常用方法为：(一)抗结核治疗异烟肼(。isoniazidum，INH)、利福平(rifampicinum，RFP)、吡嗪酰胺(pyra

7、zinamidum，PZA)或乙胺丁醇(ethambutolum，EMB)、链霉素(streptomycin，SM)等主要的一线抗结核药物，可组成有效的联合用药方案(表23)，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素的听神经毒性作用应尽量不用。表2-3 主要的一线抗结核药物 药物 成人日常用量 儿童日用量 用药途径 用药时间 异烟肼 300mg qd 1020mg/kg 静滴及口服 12年 利福平 450mg600mg qd 1020mg/kg 口服 612个月 吡嗪酰胺 500mg tid 2030mg/kg 口服 23个月 乙胺丁醇 750mg qd 1520mg/kg 口服 23个月

8、链霉素 750mg qd 2030mg/kg 肌注 36个月WHO建议应至少选择3种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月后停用吡嗪酰胺，继续用异烟肼和利福平7个月。耐药菌株可加用第4种药如链霉素或乙胺丁醇，利福平不耐药菌株的用药总疗程9个月已足够，利福平耐药菌株需连续治疗1824个月。由于中国人为异烟肼快速代谢型，成年患者日剂量可加至9001 200rng。联合(3或4种)用药方案可参考表24，剂量和疗程应视具体情况而定。药物副作用包括肝功能障碍(异烟肼、利福平和吡嗪酰胺)、多发性神经病(异烟肼)、视神经炎(乙胺丁醇)、癫痫发作(异烟肼)和耳毒性(链霉素)等。应注意保肝

9、治疗，异烟肼可合用吡哆醇(维生素BF)50mgd。表24中枢神经系统结核病治疗方案(美国胸科学会和疾病控制预防中心) 治疗方案 用法方案1INH，RFP，PZA，EMB/SM， 每日用药，疗程8周，然后改为lNHRFP 每日给药或每周23次，疗程16周或更长方案2INH，RFP，PZA，EMBSM 每日给药，疗程2周，然后改为INH，RFP，PZA，EMBSM 每周2次，疗程6周或更长，然后改为lNHRFP 每周2次，疗程16周或更长方案3INH，RFP，PZA，EMBSM 3次1司，疗程6个月，儿童结核性脑膜炎患者必须治疗 12个月 (二)皮质类固醇用于庙水肿引起颅内压增高、伴局灶性神经体征和脊髓蛛网膜下腔阻塞的重症患者。常选用泼尼松，成人60mgd或儿童13mg(kg.d)口服，34周后逐渐减量，23周后停药。须特别注意，若不能排除真菌性脑膜炎时激素应与抗真菌药物合用。重症患者在全身用药同时可鞘内注射地塞米松510mg、一糜蛋白酶4 000U、透明质酸酶1 500U，每隔23天1次，注药宜缓慢；症状消失后每周2次，体征消失后12周1次，直至CSF正常，CSF压力增高患者慎用。(三)对症治疗颅内压增高可用渗透性利尿剂如20甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时须注意及时补充水、电解质和保护肾脏。脑积水、结核瘤占位效应和脑血管炎等，应给予相应的药物或外科治疗(参考急性脑膜炎