呼吸衰竭课件

1、呼吸衰竭Respiratory failureAirAlveoliAlveolarcapillaryGas transportTissue cellsVentilationGas exchangeExternal respirationInternal respirationGas transport机体呼吸环节概念与分类 一、概念与分类（Concept & Classification） 1呼吸衰竭（Respiratory Failure） 在海平面静息状态吸入空气的情况下，由于肺通气和（或）换气功能的严重障碍，以致PaO2低于8.0kPa（60mmHg），伴有或不伴有PaCO2 高于6.6

2、7kPa（50mmHg）的病理过程。 Respiratory failure is a syndrome in which the respiratory system fails in one or both of its gas exchange functions: oxygenation and carbon dioxide elimination. In practice, respiratory failure is defined as a PaO2 value of less than 60 mm Hg while breathing air or a PaCO2 of mor

3、e than 50 mm Hg. （mmHg=millimeter hydrargyrum）概念与分类【呼吸衰竭指数】（Respiratory failure index，RFI） 计算公式： RFI=PaO2/ FiO2（100/0.2） RFI300可诊断为呼吸衰竭； RFI 300可诊断为缺氧。 【呼吸功能不全】（Respiratory insufficiency） PaO2或PaCO2没有达到上述水平，或在静息时血气 值正常。 没有明显的临床症状，但当体力负荷增加时PaO2才明显 降低或伴有PaCO2水平增高。 概念与分类型呼吸衰竭（Hypercapnic respiratory fa

4、ilure） a PaO2 low 60 mm Hg and PaCO2 of more than 50 mm Hg. Cause of：Airway obstruction, Neuromuscular disease. 2分类（Classification） （1）按PaCO2 分类（According to PaCO2） 型呼吸衰竭（Hypoxemic respiratory failure） a PaO2 of less than 60 mm Hg with a normal or low PaCO2. Cause of：Edema, Vascular disease, Chest W

5、all & Pleural disease.概念与分类 （3）按发病速度分类（According to duration） 急性呼吸衰竭（Acute respiratory failur）. 慢性呼吸衰竭（Chronic respiratory failure）. （2）按原发部位分类（According to primary site） 中枢性呼吸衰竭（ Centrol respiratory failure）. 非中枢性呼吸衰竭（Non-Centrol respiratory failure）.概念与分类呼吸衰竭 【概言】 含义：呼吸功能严重障碍，不能进行有效的气体交换，导致缺氧（50mm

6、Hg)潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 分类：急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭代偿性失代偿性型呼吸衰竭：缺氧型呼吸衰谒：缺氧、二氧化碳潴留【病因和发病机制】一、病因（一）支气管、肺疾病（二）神经肌肉疾病（三）胸廓病变二、发病机制 （一）肺泡通气不足（二）通气/血流比例失调 无效通气。静动脉分流。（三）弥漫障碍（四）氧耗量增加 【病理生理】 一、缺氧 （一）中枢神经系统 脑血管扩张、血液增加、细胞间质水肿、颅内高压、不可逆损害。 （二）循环系统 心率快、排血多；心肌变性、坏死、排血少、心率慢、心律失常。脑冠血管扩张、皮肤内脏血管收缩、肺小动脉痉挛。心室肥大、心衰。 （三）呼吸系统

7、通气量增加。 （四）肝、肾、消化系统 转氨酶高、尿少、氮质潴留。红细胞增多。碳酸酐酶活性高，应激性溃疡。 （五）缺氧对细胞代谢和电解质影响 代酸、高血钾。 二、二氧化碳潴留 （一）中枢神经系统 少量兴奋，多量抑制。脑血管扩张、血流多；脑水肿、颅内高压。肺心脑病。 （二）循环系统 血管扩张。一定程度后，血管收缩、交感兴奋，心率快、血压高。 （三）呼吸系统 兴奋 抑制。型呼衰，低浓度吸氧。 （四）对酸碱、电解质影响 呼酸、代酸、高钾、低钾等。 （五）对肾功能的影响 轻度潴留，肾血管扩张，尿多；呼酸明显，肾血管痉挛，尿少。 【临床表现】 一、呼吸困难 最早症状。气促、窘迫、窒息，潮式呼吸、间停呼吸、

8、抽泣样呼吸、不规则呼吸、点头呼吸、抬肩呼吸。二、紫绀三、精神神经系统四、血液循环系统五、消化和泌尿系统【实验室和其他检查】 一、血气分析（下张有表）二、二氧化碳结合力三、X线检查 原发病表现。【诊断】 病史+临床表现+血气分析。类型 pH PaCO2 BE K+ Cl- CO2-CP代偿呼酸 失代偿呼酸 呼酸合并代酸 呼酸合并代碱 呼碱 呼吸衰竭时，氧分压、氧饱和度降低。 【治疗】 一、建立通畅的气道 （一）清除呼吸道分泌物 药物：氯化铵、碘化钾、必嗽平、沐舒坦、 -糜蛋白酶；雾化吸入；机械排痰：翻身、拍背、体位引流。 （二）解除支气管痉挛 沙丁胺醇、特布他林；氨茶碱。 二、氧疗 氧分压低。鼻

9、导管低流量低浓度持续吸氧。 三、增加通气量、减少二氧化碳潴留 （一）呼吸兴奋剂的应用 应用指征：肺心脑病或PaCO275mmHg（呼吸浅表、意识模糊、呼吸道畅通） 。与其他治疗配合。尼可刹米（可拉明）、洛贝林。 （二）建立人工气道 气管插管、气管切开。 （三）机械通气 手动呼吸气囊加压，定容、定压、定时型呼吸机。 四、控制感染 大多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金葡菌和厌氧菌，耐药性明显增高。首选喹诺酮、氨基糖苷类。并联合下列药物之一： 抗假单胞菌内酰胺类：头孢他啶、头孢哌酮（先锋必、全达）、哌拉西林、替卡西林、美洛西林； 广谱 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂：替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮钠/舒巴坦唑

10、（舒普深、利君哌舒）、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维钾（安奇、强力阿莫仙）、氨苄西林/舒巴坦钠（凯兰欣、强力安必仙）； 碳青霉烯类：如亚胺培南西司他丁钠（泰能）； 万古霉素 真菌感染：氟康唑等。 五、纠正酸碱失衡和电解质紊乱 （一）呼吸性酸中毒 改善通气 （二）呼酸并代酸 供氧、改善通气，少量碳酸氢钠，呼吸兴奋剂、支气管解痉剂。 （三）呼吸性碱中毒 调节通气量 （四）呼酸并代碱 1 防止诱因 利尿剂、激素、呕吐等。 2纠正代碱 口服或静滴氯化钾；低氯严重：氯化氨、精氨酸。低钙、低镁：氯化钙、硫酸镁。 3呼酸治疗 治疗呼衰。 六、糖皮质激素 显著支气管痉挛、中毒症严重、脑水肿、休克时应用。

11、氢可、地米。 七、防治消化道出血 西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑，输血等。 八、防治休克 针对病因治疗。多巴胺、间羟胺。 九、其他 精神症状：地西泮、水合氯醛，禁用吗啡、度冷丁、巴比妥、氯丙嗪、异丙嗪等。 心衰、水肿：利尿剂、强心剂、支持治疗。护理(一)保证呼吸道通畅，改善肺泡的气体交换1，正确使用各种通气给氧装量应用鼻导管给氧要使导瞥与鼻前庭密切连接，不能放在鼻孔前。对于严重的呼吸衰竭病人不宜用此法。对用鼻导管给氧者，要插入足够深度，并应固定好，切忌脱落。面罩给氧简便，病人易于接受。有条件的地方可使用活瓣氧罩，有利调节氧气流量，控制给氧浓度。如果使用普通面罩应注意二氧化碳再吸入产生的影响。对应

12、用呼吸机的病人，对各种通气型式的改变，应常规为病人作血气分析。随时记录呼吸支持方式、血气分析结果，并及时处理报警指示出现的问题。2防止下呼吸遁细菌污染对用鼻导管给氧者，应保持鼻腔清洁，每12小时置换消毒鼻导管，以防感染。对建立人工气道，包括气管插管和气管切开套管者，应及时清除导管内分泌物。吸痰操作时应注意避免对呼吸道和通氧装置的污染。每天应更换湿化器中液体。呼吸套管应1人1套。13天更换，不应反复使用。护理(二)加强血液动力学的监护，保证组织血液的有效灌注(1)保障充足血容量为机械通气提供安全条件。对血容量不足者应加快输液速度，以保证肺泡通气量与肺血流量的比例协调。(2)严密观察血压、中心静脉

13、压、心率、心输出量，并详细记录。对其它重要生命体征和临床特征应每1小时观察记录1次。(3)在保证病人血容量的同时，严格注意因快速大量输液可能发生的超负荷输液，严格记录每1224小时液体和电解质出入量，以防止肺水肿或全身水肿的形成。(三)加强一般护理定时翻身拍背，改换体位，防止痰液瘀积、肺不张、感染及褥疮。导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程导尿管相关尿路感染：主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。为有效预防与控制导尿管相关尿路感染应采取措施：一、置管前1、严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。2、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿

14、，不应当使用。3、根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。4、对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。5、告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。二、置管时1、医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。2、严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。3、正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。4、充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由

15、上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。5、导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。6、置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程三、置管后1、妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。2、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。3、应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到

16、收集容器。4、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。5、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。6、应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。7、患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。8、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。9、患者出现尿路感染时，

17、应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。10、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。11、对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。12、医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。呼吸机相关性肺炎预防与控制标准操作规程一、严格执行机械通气的适应症，每天进行评估，可以脱机时尽早脱机。二、严格执行无菌操作和手卫生，接触病人前后均要洗手和手消毒。三、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，采用高压灭菌，每周更换12次。 四、呼吸机延长管，积水杯采用低温灭菌，连接呼吸机管道上的冷凝水应及时引流、倾去；湿化罐用含氯消毒液浸泡消毒。 五、无禁忌症应

18、采用半卧位（半卧位相对禁忌症：生命体征不稳定，腰椎、颈椎、骨盆骨折）。六、定期进行病原学检查和药敏试验，根据临床情况和药敏结果选用敏感的抗菌药物。七、口腔护理每天二次，根据病情选用漱口液。 八、病房每天通风二次，每次30分钟。九、保持环境清洁，遇有污物及时消毒。接触传播隔离措施：(肠道感染、多重耐药菌感染、肝炎病毒感染、HIV感染、皮肤感染等患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防）。1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。如床位紧张，应当进行床旁隔离。床尾和病历夹有隔离标识（蓝色圆形牌）。2.进入隔离房间或接触病人时戴手套3.预计与病人或其环境如栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。4.对病人进行近距离操作时需要防护镜（吸痰、插管等）。5、离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下。6. 戴手套、隔离衣后，必须进行手卫生。7.与患