乳腺癌诊治规范

1、解放军307医院乳癌内科 宋三泰写在课前的话乳腺癌药物治疗中辅助治疗依据循证医学证据，解救治疗依据具体病灶的疗效。辅助治疗要根据循证医学制定治疗方案，对于雌激素单位要标准化，对淋巴结阴性的患者，有些条件下，如脉管癌栓可以进行胸部化疗。解救治疗中：要做好复发转移的解救治疗、药物解救治疗的四件事：要有明确的目标病灶，要有合适的检查手段及时间，要排除既往，选择解救用药，要效不更方，用到TTP。一、乳癌内科个体规范化治疗概述乳腺癌内科里面的药物治疗分为两部分：无病灶的治疗和有病灶的治疗。其中无病灶治疗是术后辅助治疗。因为已经没有具体病灶了，所以用辅助治疗后究竟能延长多长的存活时间，能减少多少复发转移，

2、是未知的。因此辅助治疗是无法进行个体疗效的评价的，只能根循证医学的证据，即大型的随机循证对照的研究结果来制定辅助治疗的方案。相反的是，不管是术前的新辅助治疗，还是复发转移的解救治疗，都属于有病灶的治疗。总计来讲，那就是辅助治疗跟着循证医学证据走，解救治疗是跟着具体病灶的疗效走。乳腺癌内科里面的药物治疗分为两部分：无病灶的治疗和有病灶的治疗。其中无病灶治疗是术后辅助治疗，不管是术前的新辅助治疗，还是复发转移的解救治疗，都属于有病灶的治疗。那么制定辅助治疗、解救治疗的治疗方案得依据分别是什么？二、辅助治疗 （一）辅助化疗方案 临床治疗乳腺癌时制定辅助化疗方案需要根据中国版 NCCN 方案中之处的辅

3、助治疗的方案，因为这是真正有循证医学证据的辅助化疗方案，如果化疗计量，能按标准应用，就是和国际接轨。但做起来，需要有病理科的医生大力协助才行。 例如 2008 年的 NCCN 流程图，这一个激素受体阳性、 HER2 阳性的乳腺癌病人，如果象片子上写的， pN0 或腋窝淋巴结微转移 2mm ，那么第一种情况，原发灶很小，是微浸润 1 mm ，原发肿瘤 0.5cm 或原发肿瘤 0.6-1.0cm 高分化，可以不做辅助治疗，或者是只考虑内分泌治疗。第二种情况，原发肿瘤 0.6-1.0cm ，中 / 低分化或有不良预后因素癌栓，那么辅助内分泌治疗 辅助化疗。第三种情况，原发肿瘤 ；1cm ，或第四种情

4、况，有淋巴结转移那么辅助内分泌治疗、辅助化疗、赫赛汀化疗，一个都不能少。因此，我们需要病理科医生精确告诉我们原发肿瘤有多大。因为他们处理的策略是不一样的。为了保证病理科的精确测量，任何人不能在病理科检查测量大小之前，就在台上或者台下私自节流，劈下一块做标本。第二，病理科要根据报核分裂相和线拐形成的多少核异型性的形成程度，报告组织学的高中低，一二三级的分化程度。第三、对淋巴结阴性的患者要报告是否见到癌栓。临床医生最关心的是淋巴结没有转移的时候，淋巴结是零的时候，脉管里有没有癌栓。有癌栓可能是中危以上的病人，没有癌栓可能是低危病人。第四，要请病理科医生，掌握好原位癌微浸润 1 mm ，而腋窝淋巴结

5、微转移 2mm 。 （二）辅助内分泌治疗 在适合做辅助内分泌治疗的闭经妇女中，很多都采用的 AIs ，大家应当清楚，只有绝经后的病人才能用 AIs 。在用 AIs 的过程中对一些年轻妇女的卵巢功能要高度关注。曾经 45 例中位 45 岁 (39-52), 化疗闭经年轻妇女应用 AIs 调查，这些病人化疗后没有闭经的，应用 AIs 治疗之前，大部分做了性激素水平的检测，符合这个标准的，但其中 12 例（ 27% ）恢复卵巢功能，其中 10 例月经恢复， 1 例怀孕， 1 例 E2 升到 1500pmol/L ，当没有闭经时的潮热症状又消失，恢复到了闭经前的状态。 中国乳腺癌年轻的比较多，闭经前的

6、 75% 。因此英国专家的调查对我们有现实意义。调查之后建议，首先 40 以下的妇女，做辅助治疗时，不应单独使用 AIs ，一定要切卵巢，或加用卵巢功能抑制剂。即使是 40-50 岁的妇女最好先用 TAM 。第三，如果说性激素水平已经达到绝经后的范围，因为年纪比较轻，还有连续检测激素水平 6 个月。第四， E2 10 pmol/L , 可单用 AIs ， E2 10； pmol/L 应考虑去势或用 TAM 。当然 10 这个数值是不是适合中国人要进一步讨论，而这种原则是应当贯彻的。另外专家还说，要教育病人，一旦又出现可能是月经的出血，或者是刚闭经后的潮热症状突然消失，应当立即就诊，重复检测 E

7、2 水平。在服药期间要严格避孕，作者还特别强调，有个案报告在用 AIs 期间，即使加用诺雷德后卵巢功能有可能恢复的，因此作者的观点卵巢切除最保险的措施。 （三）雌激素单位标准化 性激素水平标准无现成的统一全国通用的参考范围的现象主要由两种原因造成。各医院所用仪器类型、测定方法和检测试剂不同，正常参考值的范围就不同。在正常月经，和绝经状态妇女的性激素检测值之间，有一个过渡、交叉地带。不是一个绝然的分界线。目前只能根据每一张化验单提供的参考范围决定我们的治疗。问题是有些化验室，本身不清楚怎么准确表达合理的参考范围。所以在辅助治疗中，要切合自己的实践，发现问题，寻找问题，解决问题。 （四）淋巴结阴性

8、的患者术后放疗问题 淋巴结阴性的乳腺癌患者术后不用做化疗，无需术后辅助放疗，已成为业界的共识，无可争议。但是 2003 年的一篇报道， 5352 例改良根治术的患者，其中淋巴结阴性患者 1275 例，绝经前肿瘤 2 cm ，脉管癌栓，或者绝经后脉管癌栓 345 例，占全部淋巴结阴性病人的 27% ， 10 年累计复发率达到 16% 和 19% 。所以，面对这么多的复发病人， 07 年修订 NCCN 时，经中美专家商议以后，对淋巴结阴性的患者，有些条件下，如脉管癌栓可以进行胸部化疗。 三、解救治疗 （一）复发转移的解救治疗 幻灯所示病例，根治术后、化疗后服 TAM 的病人，这次因胸壁肿块而住院，

9、应该如何治疗？她用了 ABCDE 五种方案。这五种方案的共同特点就是离不开局部的手术切除，离不开局部的放射治疗。 局部复发预示着远处转移的风险。 7 个研究的数据汇总，共 1049 例患者。在 5 年的时候，有 50% 的患者出现了全身性的远处转移。胸壁复发病灶可能是全身播散病变的局部表现；虽然手术放疗了以后进行了药物治疗，但任何一种药物治疗不可能 100% 都有效；即使是有效药物也不能永远有效，药物疗效的评价是极为重要的。正确的做法：疗前粗针穿刺明确病理及受体，制定方案；然后，留着病灶当中观察疗效的窗口。用病灶指导治疗；希望通过有效的药物治疗，使具体病灶消失，亚临床病灶不发展。争取保持第二次

10、的长期无病存活，这也是我们最求的解救治疗的最高境界。 不要放弃骨转移的内科治疗如果没有即将发生的长骨骨折或脊髓压迫，应先作药物治疗，不应当做化疗。我们曾经分析 345 例骨转移患者，其中累及内脏 211 例，达 61.2 % ，通过骨转移全身药物治疗，不管是化疗，还是内分泌治疗， 推迟内脏转移出现时间 6 月，预后明显改观。中位的生存时间从 33 个月延长到 74 个月，而这种推迟内脏转移的作用，不可能是放疗、手术、或者核素治疗、或者二磷酸盐来完成，只能是有全身抗癌作用的内分泌治疗或者化疗来完成的。 （二）全身性药物的解救治疗的四件事 1有明确的目标病灶： 癌标升高不是目标病灶，不能据此开始解

11、救，出现新病灶或老病灶的扩大化，才能更改下一线的治疗。如果说病灶恶化和标记物也变化上升，不知病灶好转，而标记物也下降，趋向正常。也就是说，两者关系是一致的，花钱少也能得到一个结果，此时无需解救治疗。情况相反，两者关系矛盾，病灶明明在好转，而标记物岌岌上升变坏，病灶明明在恶化，而标记物下降，只能根据病灶情况安排治疗，不能根据标记物安排治疗。正因为治疗时，标记物的检查，不能得到有病灶还是无病灶的结论，也不能做出需要治疗还是不需要治疗的建议。在病理诊断面前，或者是常用的 CT 、核磁、 B 超面前诊疗显得苍白无力，也并没有解决很多临床问题。 正因为如此， RECIST 的评价标准，专门讲到标记物不作

12、为评价疗效的根据； CR 病人，如果疗前标记物升高，在疗后还有标记物降低到正常水平才能评价 CR 。除了这个以外，治疗中的标记物无规律地升高降低，并无具体的特定意义。 全身性药物的解救治疗中更改下一线的治疗的依据是（）窗体顶端A. 肿瘤标志物上升B. 出现新病灶C. 老病灶扩大化D. B和C窗体底端A. 肿瘤标志物上升B. 出现新病灶C. 老病灶扩大化D. B和C正确答案：D解析：癌标升高不是目标病灶，不能据此开始解救，出现新病灶或老病灶的扩大化，才能更改下一线的治疗。如果说病灶恶化和标记物也变化上升，不知病灶好转，而标记物也下降，趋向正常。也就是说，两者关系是一致的，花钱少也能得到一个结果，

13、此时无需解救治疗。情况相反，两者关系矛盾，病灶明明在好转，而标记物岌岌上升变坏，病灶明明在恶化，而标记物下降，只能根据病灶情况安排治疗，不能根据标记物安排治疗。2.有合适的检查手段及时间： 其中骨转移的诊断评价检查最为混乱。中国骨转移专家共识跟中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范中，把核磁放在首当其冲，并不恰当。虽然核磁能够发现软组织的早期病变，还能发现椎体转移的患者是否伴有脊髓压迫。如果有脊髓压迫，避免在药物治疗中截瘫的发生。但是，核磁最大的缺陷和不足，只对水和脂肪的变化敏感，看不到钙化，体现不出骨转移的融骨破坏和成骨修复。所以用核磁无法评价骨转移的治疗效果。而 X 光、 CT 扫描既能诊断、又

14、能评价药物治疗的效果。第三，不扫描，既不能评价骨转移，又不能评价治疗效果，只能起到初筛的作用，发现高代谢的浓汁病灶以后，应该再做 CT 或 X 光片检查，做好治疗前基线记录。 骨转移的诊断与评价手段，主要是 CT 骨窗的扫描和 X 线片检查。对骨转移病人，做 CT 扫描时，注意两个细节问题。看骨转移要用骨窗扫描，不能用软组织窗。而看椎体转移时，把椎体放到片子中央的主要位置上。 PET-CT 在临床应用上广泛，特别是肿瘤标记物持续陡然升高，又找不到病灶的患者，使用这个方法很好，可以发现体内高代谢的恶性病灶。对于广泛转移病人，在治疗前，可以初筛是否有隐藏的、尚未发现的病灶。但是检查结果并不显示肿瘤

15、体积的大小。不能和常用的评价标准接轨，并且价格昂贵，不能用来连续检查。所以作为研究，我们可以发现治疗前后 SUV 代谢的高低变化，甚至可以预测今后的疗效走向。但是，目前在临床主要用于病灶的初筛，这样 PET-CT 之后，还要拍普通 CT 。核磁的检查频度，间隔一月检查最好。对于体表病变，每天都应该检查，例如每天摸摸表浅淋巴结 。 PET-CT 普通 CT 定位 CT 。放射剂量较低。拍摄时不憋气，肺部图像较模糊。 诊断 CT 。放射剂量较大。憋气拍摄，图像 清晰尖锐。 3 排除既往，选择解救用药： 不同的实验，不同的作者，不同的文章有不同定义蒽环术后辅助失败的标准，有作者说：蒽环术后辅助停药后

16、 6 12 月内复发（失败），停药后 6 月内复发（耐药）；另一作者说： 12 月内复发（原发耐药）， 12 月以上复发（继发耐药）；还有人说辅助治疗中进展复发（原发耐药），停药 12 月内复发（继发耐药）。同样一个 12 个月内复发，上面的专家称原发耐药，下面的专家称之为继发耐药。解救失败的标准同样是标准各异。一种认为：最后次治疗后 ， 12 月内进展（失败）； 6 月内进展（耐药）；另一种认为治疗过程中进展无效（原发耐药），治疗过程中曾有效，后又进展（继发耐药）；第三种认为， 解救中进展，不论开始有效或无效（耐药）；第四种认为治疗后 3 月内进展（耐药）；第五种认为 4 周期解救仍是 SD

17、 （失败），解救从未好转的 PD 患者（耐药）。 2006 年 NCCN 指南指出停药一年以上复发转移，既往辅助治疗使用 TAM 转移，不管绝经前后，都可以用 TAM 。但是文献研究显示，未用辅助 TAM ， TAM 一线解救的有效率 23% 。而用过辅助 TAM ，但停药 1 年以上，再用 TAM 一线解救有效率 8% 。不管用过还是没有用过 TAM ，来曲唑一线解救有效率分别为 29% 、 31% 。表明以前不应当重复用 TAM ，应当用改用芳香化酶抑制剂。 解救治疗中要遵循排除的 “ 既往 ” 原则来选择用药。 1. 不用既往辅助治疗用过药物 2. 不用既往解救治疗未控的药物 3. 不用

18、既往解救一度有效，但继用无效药物， 4. 既往有效，只因 TTF （非病变进展）停药者，尚可考虑再用。何为非病变进展原因停药？比如说药物反应太重，病人失访停药的，经济困难停药的，或者医生弄错停药的，都为非病变进展停药。在解救治疗方面，目前国际潮流，以人为本，更多的采用反应轻微，生活质量较好的内分泌治疗。 2008 年美国 NCCN 治疗指南，第一次明确提出，复发或 IV 期乳腺癌治疗 ER 和 PR 阴性且有或者无软组织转移，或者无症状的内脏转移，考虑试用内分泌治疗。中国的现实情况不是这样。过去大家不相信内分泌治疗，不敢在解救治疗时单独用内分泌治疗。现在进步了，但是经常是在化疗有效后，停止化疗

19、，再单独应用内分泌治疗，作为巩固治疗，维持治疗，显然是对内分泌治疗的另一种歧视。 NCCN 治疗指南，一出现问题，一旦有复发转移，就应当首先单独应用内分泌治疗，绝不是化疗无效后改用内分泌治疗做维持治疗。 4. 效不更方，用到 TTP ： 解救治疗停药指征： 1 . 用到病情进展 2 . 身体无法耐受（包括蒽环类最大耐受剂量） 3 . 经济难以承受，如果不出现以上情况，原则上用下去。 “ 效不更方 , 无效必改 ” 一直是我们指导，解救治 疗的重要理念；但是这个理念，有效药物用的时间越长越好，但是这个理念在分子靶向治疗时代，受到了部分冲击。 乳腺癌临床存在争议的是，赫赛汀联合化疗过程中，出现肿瘤

20、进展，改变化疗方案时，是否应该继续应用赫赛汀？经过一系列的临床研究认识到：由于 HER2 阳性的特点，贯穿乳腺癌整个疾病阶段，出现疾病进展后，更改二线化疗时时，并继续赫赛汀治疗，比停用赫赛汀更为有效。所以，我们得到结论：赫赛汀无效也不改。全身性药物的解救治疗的四件事是什么？临床四件事，都要认真处理；每个过程，都要认真记录；没有记录，就等于没有发生。如何清晰地记录每一线肿瘤治疗过程及结果，是肿瘤内科医生极为重要的工作。在这里推荐我们医院对诸位医生书写病例的基本要求。第一块，每次治疗前的病情变化和肿瘤病灶的大小，第二块，肿瘤治疗的详细内容，包括治疗起止时间、地点才能和当时的核磁、 B 超检查结果对

21、照起来，比较评价疗效。治疗药物的计量不光写每次具体的实际计量，还要写清楚折合为每平米是多少 mg， 只有这样才能考量计量是否标准。第三，治疗结果，包括正面的治疗效果和负面的不良反应事件。治疗效果不仅要写出 PR 、 CR 、 SD ，还要写出疗效的维持时间是 TTP 停药，还是 TTF 停药，他们各有多长时间。如果每个病人每个阶段都写清楚，医生就掌握了治疗的脉络，用过哪些药，哪些药是失败，不能再用；那些药没有进展，还可能再用，只有这样才能有可能制定相对合理的治疗方案。 乳腺癌临床千头万绪。最重要的是深入病房，面对病人，勤奋实践，善于思考，踏踏实实的按照个体化、规范化的要求，处理好每个病人临床诊

22、治工作。军事医学科学院附属医院 李功杰写在课前的话乳腺癌是临床上很常见的肿瘤疾病之一，近年来本病发病率有明显上升趋势，且趋向年轻化，乳腺癌的发病率逐年增加，但死亡率已出现下降趋势，其早期发现和诊断具有重要作用。但是在临床上并没有得到合理规范的诊断。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进乳腺癌影像检查方法的合理选择在临床工作中得到更加合理而有效的应用。一、乳腺解剖与乳腺癌的病理特点乳腺癌发病率有明显上升趋势，且趋向年轻化，多集中于35至45岁间，乳腺癌的发病率逐年增加，但死亡率已出现下降趋势。其中乳腺癌早期发现和诊断功不可没。欧美国家乳腺癌1、2期占80%以上，我国以2、3期病例为主。存在这些差异

23、的主要原因在于经济落后，医疗条件差，保健意识差、体检比例低、种族不同、乳腺结构有差异，医疗资源不均衡、检查不规范等。 （一） 乳腺的解剖 解析： 乳腺解剖图。 乳腺是人体的表面的性器官，对射线比较敏感，主要有三种结构组成，分别是腺组织，如小叶、导管和周围结缔组织及黄色脂肪组织组成。根据腺体所占乳腺百分比，正常X线下乳腺分型包括脂肪型、少量腺体型、多量腺体和致密型。脂肪型标准是腺体占整个乳房25%。少量腺体型中腺体占25%至50%。多量腺体型腺体占50%到75%。致密型腺体占75%以上。 （二） 乳腺癌病理 乳腺癌病理分四型，分别是非浸润型、早期浸润性、浸润性特殊类型癌、浸润性非特殊类型癌。其中

24、，非浸润型包括小叶原位癌和导管内癌。早期浸润性包括小叶癌早期浸润和导管癌早期浸润。大体病理分为7型，即浸润型为主、膨胀型为主，囊性乳头型、粉刺样型、黏液样型、乳头湿疹样、多灶型。 我国乳腺癌患者多以（）病例为主。窗体顶端A. 2、3期B. 1、3期C. 1、2期D. 3、4期窗体底端A. 2、3期B. 1、3期C. 1、2期D. 3、4期正确答案：A解析：欧美国家乳腺癌1、2期占80%以上，我国以2、3期病例为主。乳腺是人体的表面的性器官，对射线比较敏感，那么乳腺解剖结构如何？乳腺癌的病理特点有哪些？二、乳腺癌的检查方法 目前常用乳腺癌检查方法包括有乳腺钼靶照片，即乳腺X线检查、乳腺B超、乳腺

25、CT、乳腺核磁、乳腺导管镜和各项影像引导下穿刺活检。 （一） 乳腺钼靶照相 乳腺钼靶照相在乳腺癌中的表现为直接征象和间接征象。 直接征象表现有：（ 1 ）存在肿块或结节。从密度、形态、大小、边缘分析，乳腺癌密度多为高密度，伴有钙化，形态多呈团块状，分叶状、星形、云片形、彗星状、结节状等。病灶大小一般X线测量肿块大小较触诊要小，其边缘模糊，可见长毛刺，且粗细不等，长短不一。（ 2 ）钙化，是乳腺癌常见征象，是钼靶照里能够特征性显示出来的病灶，从大小、形态、数目和分布来分析良恶性。一般乳腺癌钙化直径小于 0.5毫米 ，致密度不均一；形态点状或小分支状，或两者兼有泥沙样钙化，一般以多形性、成角或不规

26、则形为恶性病变的特点；数目上大多数目，恶性钙化数目相当多，恶性可能与钙化粒子集中度成正比。沙砾样钙化表现点状或不定形，如棒状、X形、Y形、Z形、V形，成熟度也不一样。 X线间接征象表现有：（ 1 ）乳腺结构变形。（ 2 ）瘤周恶性晕征，由水肿所致，与纤瘤样的透亮晕相鉴别。（ 3 ）表现出乳房皮肤增厚回缩，形成凹瘪，切线位表现酒窝征。（ 4 ）表现出乳头内陷，由于癌肿纤维化或侵及导管牵拉所致。（ 5 ）导管扩张，侵润大导管时，导管可扩张，血管增粗伴有静脉引流血管增粗。（ 6 ）乳腺外形改变。（ 7 ）腋窝下淋巴结增大，正常腋下淋巴结多为扁长形或三角形，长宽比2：1，且其内多空心，而癌肿淋巴结转移

27、，多显示实心呈圆形。 （二）乳腺 B 超 乳腺癌B超表现为内部多呈低回声，分布不均。肿瘤边缘不清，凹凸不平，有锯齿或蟹足，没有包膜。肿瘤后方声像亦呈衰减暗区，有较丰富的血流。良性病变表现为囊肿边缘光滑，回声均匀，相对均匀。 （三）乳腺 CT 乳腺CT在乳腺基本检查中具有较高的射线剂量，使用很少。CT扫描可以看出密度高的病变。边缘清楚，增强均匀为腺瘤。病灶有钙化，高密度边缘不清楚，增强后有强化的边缘，相对模糊为浸润性导管癌。 解析： 边缘毛刺，增强不均匀，边缘有分叶。 （四）乳腺 MRI 乳腺 MRI 检查方法中 常规扫描顺序有T2加权、T1、DWI、3D乳腺专用扫描系列，除此，还有灌注和波谱的

28、特殊序列。 诊断乳腺肿瘤良恶性需要综合分析核磁表现的六个方面 ， 乳腺癌的MRI表现为： 1、形态学上表现为形状不规则，星芒状或蟹足状，边缘模糊、不清楚，有毛刺。 2、信号强度在T2上可以低、等，有出血时可高，在T1上。在T2上多表现为少高或低信号，当较多水时表现更高。 3、在DWI上表现明显增高。 解析： 浸润性导管癌T2核磁表现，见高信号，具有恶性表现，边缘清楚，信号不均匀，有伪足。 4、 乳腺 MRI 表现在 增强方式上有三种，第一种是不均匀、内部有间隔强化；第二种是向心性强化或中心延迟强化；第三种节段性、成簇、导管样线状或分支状强化。 5、 乳腺 MRI 表现在 时间信号曲线上分成1、

29、2、3型。即单相型、平台型、流出型。单相型是逐渐上升型，这类病变诊断良性的敏感性和特异性分别是52%和71%。平台型为速升平台型，诊断恶性敏感性和特异性分别为43%和75%。流出型为速升速降型，诊断恶性的特异性达到90%，但敏感性不高，只有20%左右。 6、 乳腺 MRI 表现 伴随征象，如乳头内陷、皮肤增厚、淋巴结增大、胸肌受侵、胸壁受侵等。 解析： 图为浸润性导管癌，在T1上为等低信号。在T2上为等高信号。 解析： 图为动态增强扫描，显示T1压制像，病灶呈环形不均匀强化，病灶边缘清楚，呈分叶状，内有伪足，有毛刺。 解析： 图为MI重建图像，主病灶周围有卫星灶，同侧乳腺的转移灶和腋窝转移，血

30、管增多，供氧动脉和引流静脉都有增多的趋势。 乳腺癌的发病率逐年增加，但死亡率已出现下降趋势。其中乳腺癌早期发现和诊断功不可没。那么乳腺癌的检查方法有哪些？三、乳腺癌不同检查方法的优缺点 （一）乳腺 X 线 最常用的乳腺X线检查，其优势在于是乳腺X线摄影片中未形成肿块时发现微小钙化灶，这是B超和核磁无法发现，若有微小钙化，钼靶照相可清楚显示。乳腺X线检查不足之处在于敏感性较低，有文献报道钼靶照相在致密型乳腺中，敏感性只有48%，对于微小钙化还是比较敏感。另有文献报道乳腺密度越高，患者得癌的风险就越大。 （二）乳腺超声 乳腺超声 的优点在于对致密型乳腺可以检出乳腺中较小病灶，对于囊肿、血管比较敏感

31、，可以显示病灶血供，具有快捷、廉价的特点。不足之处在于不能发现小钙化，检查者的个人水平对病变的发现和诊断影响较大。 （三）乳腺 CT 检查 乳腺CT检查最大的缺点是射线量大，乳腺对射线较敏感。其优点在于能查出致密乳腺中恶性病变，还能观察有无淋巴结及有无淋巴结转移及周围其他组织转移。 （四）乳腺 MRI 乳腺核磁对软组织方便率高，容易发现病变。信息量相当大，除了形态学表现、动态增强曲线、DWI和功能成像等以外，其准确性相当高，无辐射，对检查者安全可靠。但 乳腺 MRI 的 特异性比较低，文献报道其特异性可能在65%到79%之间，同时不能检出微小钙化。 解析： 左图为右侧浸润性导管癌，在钼靶片上可

32、见右乳上面有一个 1公分 左右大小的高密度占位，边缘模糊，有毛刺。右图B超见右侧乳腺11到12点半区域，乳腺内可见低回声的实性占位，形态不规则，边缘有毛刺，边缘不清楚，可见血流信号。 对于明显的典型病灶各种方法均可清楚显示，正确诊断。另外，沙样钙化和斑点样钙化中，MR和B超的诊断均不敏感，乳腺钼靶X线片在此有明确的优势，可以显示钙化。 解析： 右侧乳腺 11-1 点半钟，乳头边缘旁 0.5- -3.0cm 处腺体内可见多处等号样及短线样钙化灶，未见明确肿物回声。诊断为右乳腺体内多发钙化灶，有腺管管壁钙化可能。 解析： B超内可见2个相邻低回声区，直径0.5至0.9，边缘欠清楚，未见明确钙化，C

33、DV未见明确血流信号。 解析： 左图为左乳钼靶，未见钙化，左乳占位，BI-RADS5级。右图为B超左乳见一低回声实性占位，边界模糊，形态不规则，内可见沙粒样钙化灶，CDFI观察内可见血流信号。 B超诊断小钙化有假阳性，在实际工作中比例并不低，同时，在诊断小钙化主观因素干扰重。 解析： 上图为 MR ，可见右乳外下象限叶段分布片状增强影， BI-RADS-5 ，诊断为乳腺导管内癌可能性大。而 B 超诊断漏诊。 小结节状癌和小导管内癌B超敏感性低于核磁。而在致密型乳腺对软组织和囊肿的囊性病变比钼靶有优势。 解析： 钼靶显示右乳的内下象限有略高密度的结节影，钼靶片不除外恶性。 解析： B超右侧乳腺3

34、点钟腺体内各看到低回声实性区，边界清楚，可见血流信号。诊断考虑腺瘤。 目前常用乳腺癌检查方法包括有乳腺钼靶照片，即乳腺X线检查、乳腺B超、乳腺CT、乳腺核磁、乳腺导管镜和各项影像引导下穿刺活检。 那么乳腺癌不同检查方法的优缺点有哪些？四、如何合理选择乳腺影像检查方法 2007版中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范中针对乳腺X线检查、超声检查、MR检查等指出： （一） 乳腺X线检查：乳腺癌筛选必须包括乳腺钼靶X线检查。乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差，一般不建议对35岁以下无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。 （二）乳腺B超检查：单独作为乳腺癌筛选的措施尚待证实，可能有

35、利于年轻乳腺和致密型乳腺的乳腺筛查、检查。乳腺B超检查可作为乳腺X线筛查的联合检查措施，乳腺X线筛查结果为BI-RADS 0级的补充检查措施。 （三） 乳腺MR：可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺B超检查发现疑似病例的补充检查措施。但价格昂贵、检查费时间，可与乳腺X线联合用于某些高危人群的乳腺筛查。 总之，乳腺X线检查是乳腺检查的首选方法，X线检查加B超检查是十分必要，乳腺平片加MR检查有一定必要，有主要针对的是高端病人。联合这三种方法的检查方式是用于高危及高端的病人。 下列哪种检查方法（）可用于高危及高端的病人。窗体顶端A. 乳房X线摄影B. 乳房X线摄影+超声C. 乳房X线摄影+MRI

36、D. 乳房X线摄影+超声+MRI 窗体底端A. 乳房X线摄影B. 乳房X线摄影+超声C. 乳房X线摄影+MRID. 乳房X线摄影+超声+MRI 正确答案：D解析：联合这三种方法的检查方式是用于高危及高端的病人。本节课首先介绍了乳腺解剖与乳腺癌的病理特点，重点介绍乳腺癌的检查方法及乳腺癌不同检查方法的优缺点。最后介绍应如何合理选择乳腺影像检查方法，通过临床疗效的比较，突出乳腺癌影像检查方法在乳腺癌的诊断上的优势和意义。该课件为推动乳腺癌影像检查方法的合理选择在临床工作中起到积极作用。中国医学科学院肿瘤医院 (CAMS) 张保宁 写在课前的话全球都非常重视乳腺癌，投入了很大的精力进行研究。保乳手术

37、从20世纪80年代开始。有报道显示保乳治疗与传统的乳房切除治疗生存率无显著差异。而我国早期乳腺癌保守手术所占比例明显低于欧、美国家。中国保乳手术的主要问题是尚未形成统一“模式”，规范化不足，随意性较大。一、概述全球都非常重视乳腺癌，投入了很大的精力进行研究。每年在美国省丹东尼奥召开乳腺癌研讨会。在瑞士St.Gallen也召开过国际乳腺癌讨论会，在这个会议上很多专家都对有关乳腺癌的热点问题进行了讨论，并达到共识。在1894年，美国的一名医生开创了Halsted手术，后来被认为是经典的乳腺癌手术，就是切除包括乳腺在内的全部乳腺、胸肌及区域淋巴结。这个手术到现在已经有117年的历史，经历了4个历程，

38、从19世纪末的 Halsted根治术，到20世纪50年代的扩大根治术，再到60年代的改良根治术，从80年代保乳手术开始了。19世纪末Halsted通过大量的临床观察和病理解剖学研究认为：乳腺癌的发展是先有肿瘤细胞的局部浸润，后沿淋巴道转移，最后出现血行播散，即在一段时间内乳腺癌是一局部疾病，若能将肿瘤及区域淋巴结完整切除，就可能治愈。这是当时创建Halsted手术理论的依据。随着生物学和免疫学研究的深入，Fisher首先提出：乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要的临床意义。这样就解决了临床上许多问题。在循证医学方面，200

39、2年新英格兰医学杂志同时刊登了两项20年随访结果，一个来自意大利Umberto Veronesi，另一个来自美国Bernard Fisher两位非常有权威教授率领的研究小组，报告乳腺癌保留乳房和切除乳房的手术，结果均显示保乳治疗与传统的乳房切除治疗生存率无显著差异。上图显示的是保乳手术术后加放疗治疗效果。可以看到这是一个孤立的局部复发率，保乳手术加术后放疗后，不管是否腋窝淋巴结有转移，其复发率都低，所以保乳手术后一定要做放疗。上图也是早期乳腺癌切除的报道，统计的是乳腺癌死亡率，也可以看到保乳手术加术后放疗，死亡率降低。目前，乳腺癌保乳手术的开展现状，美国保乳手术占乳腺癌手术的50%，占早期乳腺

40、癌的75-85%；日本保乳手术占乳腺癌手术的40-60%。欧美国家保乳手术开展迅速。二、国家十五科技攻关课题早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究国家十五科技攻关课题早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究，全国10家三甲医院参与。这个课题从2001年11月到2004年11月，3年的时间一共有乳腺癌9726例，其中适合做保乳手术的有4461例，因为要征求患者家属的意见，要知情同意，实际上要求做保乳手术的是872例，要求切除乳腺的是3589例。所以，保乳手术占符合保乳条件病例数的19.5% ，保乳手术占同期全部乳腺癌手术的 9.0%，跟国际上相差较远。上图是十五课题保乳与改良根治术随访结果，统计学

41、没有差异。所以，国家十五课题结果保乳手术和切除乳房手术一样。上图是国家十五课题保乳美容效果评估。术后6个月，术后1年，术后2年，优良分别是89.7%、91.1%、86.6%。保乳手术以后评价美容效果在2-3年之内，是因为受到课题的限制，但是总的和国际报道的基本一样，大多数患者都取得了优和良的效果。三、中国乳腺癌保乳手术问题分析中国早期乳腺癌保守手术所占比例明显低于欧、美国家。一个原因是早期乳腺癌所占比例明显低于欧美国家，这是由于我国开展乳腺癌筛查比较晚，而且范围也不大，欧美国家开展比较早，而且比较规范，这与早期乳腺癌的检出有关系。另外一个很重要的原因是，患者（社会）对保乳手术认知度差，有些患者

42、认为得了乳腺癌就必须切除乳房，如果保乳就是切不干净，易复发，这种认识是错误的。还有就是技术欠缺，保乳手术需要多学科协作，病理学科要密切配合外科，具有放疗设备和技术，以及患者的依从性。如果做了保乳手术，病人不做放疗，也会造成保乳手术的失败。上图是医科院肿瘤医院1999-2008乳腺癌乳房切除手术的患者比例（%）。可以看到1999年切除乳房手术将近在90%多，到2008年下降到70%多。上图是1999-2008年行保乳手术的患者所占的比例。1999年很低，不到10%，到了2008年达到了近30%。所以，现在国内大医院保乳手术占整个乳腺癌手术接近30%。中国保乳手术的主要问题是尚未形成统一“模式”，

43、规范化不足，随意性较大。四、NCCN乳腺癌临床实践指南与我国乳腺癌诊疗规范（一）NCCN乳腺癌临床实践指南上图是美国国家综合癌症网NCCN乳腺癌临床实践指南，每年更新2次，从2006年有中国版。中国版是结合中国国情，有适合我国使用的保留，并适当注释或修改，这要跟美国NCCN的专家一起讨论，得到许可。上图左边是英文版2011年的，右边是中国版2011年的。NCCN对证据和共识的分类，分为3类。1类是基于高水平证据，通过随机对照研究试验得出来，是专家组统一的意见。2类分为A、B两类，2A类基于低水平证据提出的建议，但是专家组一致同意。2B类是基于低水平证据提出的建议，专家基本同意，没有明显分歧。3

44、类就出现一些明显的分歧。除非特别指出，在NCCN指南中提出的建议都是在2A类以上的证据。（二）乳腺癌诊疗规范我国卫生部医政司推出了乳腺癌诊疗规范，这是非常重要的。NCCN代表最前沿，是经过了大量的临床随机试验得出的一些最新的信息和结果。我国医政司推出的诊疗规范，适合于不同级别的医院，有一些最基本的要求。对一些基层医院，设备或检测手段达不到标准，里面也提出来转到上级医院需要进行的检测或者治疗。所以更加具体化和实用化，是一个非常有原则性的规范。五、保乳手术保乳手术从20世纪80年代开始。有报道显示保乳治疗与传统的乳房切除治疗生存率无显著差异。保乳手术加放疗的相对禁忌证和绝对禁忌证分别是什么？（一）

45、保乳手术加放疗的禁忌证1.绝对禁忌证（1）既往做过乳腺或胸壁放疗；（2）妊娠期间放疗；（3）钼靶片显示弥漫可疑的或癌性微小钙化灶；（4）病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除达到切缘阴性，且不影响美容效果；（5）阳性病理切缘。2.相对禁忌证（1）累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）；（2）肿瘤5cm（2B类）；（3）灶状阳性切缘；（4）已知存在BRCA1/2突变的绝经前患者：保乳手术后同侧乳腺癌复发或发生对侧乳腺癌的风险增加，可以考虑行预防性双侧乳腺切除以降低风险。（5）年轻的35岁的患者：已有研究结果显示35岁的年轻患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，因此专家组提醒在选择保乳手

46、术时，医生应向患者充分交待可能存在的风险。上图显示的是 35岁和35岁乳腺癌患者进行保乳手术以后局部复发率情况。第一个是美国宾夕法尼亚大学，第二个是欧洲癌症治疗研究组织和丹麦的乳腺癌协会，第三个是荷兰的Leiden大学。可以看到， 35岁的局部复发率都大于患者年龄35岁的2-3倍。老年性乳腺癌比较适合做保乳手术。老年性乳腺癌在欧美一般是70岁以上，中国一些文献把65岁以上作为老年性乳腺癌。老年乳腺癌生物学行为，相对于年轻患者恶性程度相对较低，所以适合做保留手术。另外老年乳腺癌有很多合并症，手术做大了不能提高生存率。保乳手术加放疗的绝对禁忌证不包括（ ）窗体顶端A. 既往做过乳腺或胸壁放疗B.

47、累及皮肤的活动性结缔组织病C. 妊娠期间放疗D. 钼靶片显示弥漫可疑的或癌性微小钙化灶窗体底端A. 既往做过乳腺或胸壁放疗B. 累及皮肤的活动性结缔组织病C. 妊娠期间放疗D. 钼靶片显示弥漫可疑的或癌性微小钙化灶正确答案：B解析：保乳手术加放疗的绝对禁忌证包括既往做过乳腺或胸壁放疗；妊娠期间放疗；钼靶片显示弥漫可疑的或癌性微小钙化灶；病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除达到切缘阴性，且不影响美容效果；阳性病理切缘。而累及皮肤的活动性结缔组织病属于相对禁忌证，所以，选B。（二）保乳手术的相关问题1.肿瘤大小（1）3cm，可以直接考虑保乳手术。（2）3-5cm：行新辅助化疗，也有的进行内分泌治

48、疗。应用肿瘤整形外科技术，在肿瘤切除的同时，借助整形外科技术修复，也能够保证切缘安全度的情况下，有一个好的效益。（3）5cm：能获得足够的安全切缘。同时能获得较好的美容效果。2.肿瘤部位（1）周围型乳腺癌：适合做保乳手术，也要考虑其他一些条件。（2）中央型乳腺癌：为了治疗肿瘤，保留皮肤的乳房切除术需切除乳头乳晕复合体，现有的研究数据尚不足以支持保留乳头乳晕复合体的手术在前瞻性临床试验之外用于乳腺癌的治疗，这是NCCN提出的。就是说在常规手术中，应该不包括保留乳头乳晕的乳腺癌根治性手术。但是要做临床研究，选择一些早期病例，个体化还可以，但不做常规处理，现在还没有足够的数据支持这样不会影响术后复发

49、，不会影响生存率。3.多灶多中心病灶（1）概念：多灶性是同一象限主癌灶周围出现癌灶。多中心性是不同象限同时出现癌灶。（2）行保乳手术需同时满足三个条件：一个切口（一个标本）；切缘阴性；能获得良好的美容效果。4.保乳手术的切口设计上图是是美国乳腺与肠道外科缝合治疗研究组NACDP所推荐的切口设计。如果肿瘤在乳头的上方，如左图一所示，就做弧形切口；如果在乳头的下方，如左图二所示，就做放射状切口。保乳手术还要做腋窝淋巴结的清扫，应该是另做切口，就是做两个切口（左图三）。当然也有一些对于外上象限肿瘤用一个切口延伸到腋窝，如右图所示也可以，手术操作很方便，但是美容效果，特别是年轻人的效果不如设计两个切口

50、好，可以根据具体的病人情况进行选择。保乳手术腋窝淋巴结的清扫范围，应该是从背阔肌的前缘到胸小肌的内侧，也就是常说的NO1、NO2。上图所示的病人，是在左侧乳房外上象限做了局部的扩大切除加上腋窝淋巴结的清扫。这是保乳手术的美容效果。5.保乳手术的切缘问题浸润性癌要保证病理切缘阴性。对显微镜下有局灶性阳性切缘，但不伴有广泛导管内癌成分的病例，选择性实施保乳手术是合理的，对这部分患者术后应给予更高剂量的瘤床推量照射。对于导管原位癌，专家普遍认为：切缘10mm切缘为阴性；若切缘1mm-10mm，切缘越宽局部复发率越低，这都是有循证医学依据；切缘1mm为不足。保乳手术的标本送到病理科要进行切缘评估。首先

51、是手术标本定位，另外对切缘状况进行肉眼及显微镜下描述，在报告中体现肿瘤与切缘最近距离、方位及肿瘤类型，包括浸润性癌、导管原位癌。上图是穿白大衣的是病理科大夫，与外科大夫在共同观看病理切片。6.保乳手术切除肿瘤表面皮肤问题保乳手术切除肿瘤表面皮肤需切除穿刺针道和活检斑痕，不要求切除过多皮肤，因为保乳手术都是早期乳腺癌，均为、期乳腺癌，直接侵犯皮肤的病例不适合做，也不包括在保乳范围内。7.肿瘤整形外科保乳手术中采用肿瘤外科与整形外科技术，更广泛地切除乳腺组织，并可获得良好的美容效果。为了美容效果，不能姑息乳腺组织。首先在保证患者切缘干净，保证治愈的前提下，切除以后的缺损可以通过整形外科手术修复。上

52、图患者乳腺癌位于右侧乳房内侧，可以看到图中是保乳手术后，做了1期的乳房修复，用背阔肌肌皮瓣通过隧道转过来修复局部缺损，非常平，腋窝也没有缺损，所以保乳手术为了达到更好的美容效果，也可以结合1期的乳房修复进行。我国乳腺癌筛查在逐渐走向规范化。保乳手术的理念逐渐被社会所接受，现在要求做保乳手术的患者越来越多，放疗技术和设备在逐渐普及，加上新辅助化疗、新辅助内分泌治疗和肿瘤整形外科手术，拓展了保乳手术的可行性空间。保乳治疗必将成为我国早期乳腺癌的主要治疗模式。中国医学科学院肿瘤医院 余子豪写在课前的话乳腺癌的放射治疗是临床上乳腺癌治疗很常见的方法之一，本治疗方法在乳腺癌综合治疗中有较好的地位，目前，

53、乳腺癌也成为让临床医生头疼的疾病。近年来本病的发病率不断增高，但是在临床上并没有得到合理规范的诊治。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进乳腺癌的放射治疗在临床工作中得到更加合理而有效的应用。一、早期乳腺癌的放射治疗（一）放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位 放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用体现在早期患者乳房保留手术后的需要进行根治性放疗。其次在改良根治性，术后高危复发者需术后放疗。再有对局部晚期乳腺癌及根治手术后局部区域出现复发需要放射治疗。 （二）保乳治疗 1 、早期乳腺癌保乳手术和放疗成功的关键 保乳治疗已经成为1、2期乳腺癌主要的治疗方法。早期乳腺癌保乳治疗的理论根据在于手术切除原发病变,通

54、过中等剂量放疗进行控制亚临床病灶。以达到根治术一样的疗效并保留完整的乳房,有良好的美容效果跟功能。保乳成功的关键主要在于正确选择病人及运用最佳的治疗技术两个方面,包括外科、放疗，辅助全身治疗。选择病人需考虑影响复发及美容效果的因素两方面。 从现代临床研究结果来看，影响复发的因素主要有两个方面，即乳腺内有无多中心或多病灶，若有经保乳治疗后复发率是很高。有文献统计在16%到40%。广泛导管内癌成分保乳后复发率达到9%到23%。 影响美容效果的因素包括有肿瘤和乳腺的比例、肿瘤的部位、乳房过大或过小、胶原性血管疾病。肿瘤和乳腺的比例在美容效果上影响与对侧正常的乳房比例。对于肿瘤的部位多主张乳腺边缘区较

55、适合做保乳治疗。乳房过大或过小者不太合适保乳治疗。有胶原性血管疾病亦不考虑保乳治疗。 2 、保乳手术和放疗的绝对禁忌证 保乳手术和放疗的绝对禁忌证包括有以下方面，分别是： （1）在不同象限两个或者两个以上的肿瘤，乳腺钢板照相时发现有弥漫性纤维钙化，是多发或多中心病变者不能保乳。 （2）肿瘤切掉后病理检查时发现切缘持续阳性者，应采用全乳房切除。 （3）乳腺已做过放疗者。 （4）妊娠期的妇女。 保乳手术和放疗的相对禁忌证主要从美容效果的好坏考虑，包括有胶原性脉管病史、肿瘤与乳房比例失调、大乳房或下垂乳，一般不建议保乳治疗。 3 、早期乳腺癌保乳手术和根治性放疗治疗步骤 正确选择病人后要用最佳的治疗

56、方法进行治疗。手术主要考虑肿块的切除，首先需考虑手术切口的选择，若在乳房上半部的肿瘤，选择在跟乳晕平衡的弧形切口，若下部可做放射状的切口。其次考虑切除范围的选择，一般做肿块切除或象限切除，肿块切除范围比较小，大概 1.5公分 到 2公分 。象限切除范围比较大，在肿块外缘 3公分 ，同时胸大肌筋膜亦要切除，因此，肿块切除后需做病理检查以查看切缘是否干净。 4 、手术切缘情况与复发 切缘阳性可使局部复发率明显增大，局灶性的纤维残留不做再扩大切除，可通过增加术后局部放射剂量提高疗效。切缘有肉眼残留，或有弥漫性显微残留应再切或做乳腺切除术。另外，广泛导管内癌成分切缘有残留时改做乳腺切除术。手术残腔的处

57、理予浅表的筋膜缝合，对乳房外形的影响较小，美容效果好。另外可以将乳房对缝，此方法可使乳腺一定变形，会影响美容效果。淋巴结的处理应予第1、第2水平淋巴结解剖，另外不做腋窝的解剖可做放射治疗。 5 、早期乳腺癌保乳手术和根治性放疗照射范围 外科处理完后进行放射治疗，需要注意以下方面： （1） 照射范围，若有腋窝淋巴结无解剖，照射范围应包括乳腺、腋窝、锁骨上下淋巴结区。若腋窝解剖后需根据病理检查的结果决定乳腺照射范围。若腋窝淋巴结无转移，或转移个数在3个以下，只需要照全乳腺。若淋巴结转移绝对值超过4个，照射乳腺及锁骨上。 （2） 照射剂量，全乳腺照射时一般给4500到5000cGy，45周后每次照射

58、剂量由180到200cGy，5次 / 周 。全乳腺照射完后需要对原发区加至1000到2000cGy/1-2周。区域淋巴结照射剂量为4500到5000cGy/4.5-5.5周，腋窝淋巴结区作单纯放疗者可以再加照1000-1500cGy/1-1.5周。早期乳腺癌保乳手术和根治性放疗后的全身性辅助治疗可用CMF或CAF方案X 6周期，另外亦可配合辅助性内分泌治疗。 (三) 三苯氧胺 (TAM) 辅助治疗替代术后放疗的研究 关于早期乳腺癌保乳治疗，2004年在JNCI杂志上有系统性分析中，共收集了文献报道15个临床随机研究，有病例数9422例，结果显示肿块切掉后不放疗的复发危险性是放疗的3倍。另研究发

59、现，乳腺癌早期而受体阳性不一定肿块切除后放疗，用三苯氧氨治疗亦可。 早期乳癌保乳术后放疗和化疗疗效的随机研究结论发现存在以下问题，即首先对于放、化疗结合最佳次序尚有争论；其次，针对肿块切缘无肿瘤者，放化疗次序对疗效无明显影响；对于切缘不净者，应先放后化疗；若一定要先化疗后放疗时，开始放疗时间不应晚于术后6个月；最后一个共识，针对乳腺癌不主张做同步放化疗，对疗效的提高意义不大，相反副作用明显的增加。 （四）保乳治疗后同侧乳腺内复发情况 保乳治疗后10年复发率是8%到12%。在局部复发同时有远处转移者不适合做全乳房切除。全乳切除后第二次局部复发后再做挽救治疗，如全乳切除完后根据情况决定做化疗，还可

60、以得到比较好的生存结果，复发后十年生存率到64.5%，肿瘤的专项生存率到71.2%。 早期乳腺癌保乳治疗与放疗中，早期乳腺癌保乳手术和根治性放疗的疗效与根治术相同。其次，用保乳手术和根治性放疗后，大多数病 人能保留乳房，有良好的美容效果。再有，乳腺和区域淋巴结的复发率是在10%左右，以乳腺原发灶跟它周围的区域为主。最后，出现局部复发以后，再做乳腺切除仍能得到很好的疗效。 （五）前哨淋巴结检测可判断愈后 对前哨淋巴结已经有很成熟的经验，对淋巴结转移的机率预测率达到100%。假阴性率大约有 4% 左右。 为了对早期乳腺癌前哨淋巴结检测，基于NSABP-32试验前哨淋巴结阴性。美国外科学会肿瘤组Z0