危重护理常规最新

九院临床危重患者护理常规目录TOC\o"1-5"\h\z危重患者护理常规 1\o"CurrentDocument"一、危重病人基础护理常规 1\o"CurrentDocument"第一章内科部分 2\o"CurrentDocument"第一节呼吸衰竭 2\o"CurrentDocument"第二节急性呼吸窘迫综合症 4\o"CurrentDocument"第三节上消化道出血 6\o"CurrentDocument"第四节心力衰竭 9\o"CurrentDocument"第五节心律失常 11\o"CurrentDocument"第六节心肌梗死 14\o"CurrentDocument"第七节急性肾功能衰竭 18\o"CurrentDocument"第八节弥散性血管内凝血 21\o"CurrentDocument"第九节脑出血 24\o"CurrentDocument"第二章外科部分 26\o"CurrentDocument"第一节烧伤 26\o"CurrentDocument"第二节肾移植术后并发症 29\o"CurrentDocument"第三节脑疝 31\o"CurrentDocument"第四节气胸 32\o"CurrentDocument"第五节主动脉夹层动脉瘤 35\o"CurrentDocument"第六节腹部外伤性多脏器损伤护理常规 37\o"CurrentDocument"第七节肝破裂 38\o"CurrentDocument"第八节脾破裂 39\o"CurrentDocument"第九节急性腹膜炎 41\o"CurrentDocument"第十节胃、十二指肠溃疡穿孔 43\o"CurrentDocument"第十一节肠梗阻 44\o"CurrentDocument"第十二节急性胆囊炎 46\o"CurrentDocument"第十三节急性胰腺炎 48\o"CurrentDocument"第十四节股骨骨折 49\o"CurrentDocument"第十五节创伤性截瘫 50\o"CurrentDocument"第三章妇产科部分 52\o"CurrentDocument"第一节妊娠高血压综合征 52\o"CurrentDocument"第二节胎儿窘迫 54\o"CurrentDocument"第三节妊娠合并心脏病 55\o"CurrentDocument"第四节产后出血 57\o"CurrentDocument"第五节子宫破裂 59\o"CurrentDocument"第六节羊水栓塞 60\o"CurrentDocument"第四章儿科部分 61\o"CurrentDocument"第一节新生儿窒息 61\o"CurrentDocument"第二节新生儿缺血缺氧性脑病 63\o"CurrentDocument"第三节新生儿颅内出血 65\o"CurrentDocument"第四节新生儿败血症 66\o"CurrentDocument"第五节新生儿呼吸窘迫综合征 67九院临床危重患者护理常规TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"第六节急性出血性坏死性小肠炎 69\o"CurrentDocument"第七节小儿惊厥 70\o"CurrentDocument"第五章五官科部分 72\o"CurrentDocument"第一节原发性闭角型青光眼 72\o"CurrentDocument"第二节 急性化脓性中耳炎 74\o"CurrentDocument"第三节鼻出血 75\o"CurrentDocument"第四节喉阻塞 77\o"CurrentDocument"第五节牙髓炎 79\o"CurrentDocument"第六节面部疖痈 80\o"CurrentDocument"第六章皮肤科部分 82第一节尊麻疹 82\o"CurrentDocument"第二节 大疱性皮肤病 84\o"CurrentDocument"第九章肿瘤科部分 85\o"CurrentDocument"第一节喉癌 85\o"CurrentDocument"第二节肺癌 90\o"CurrentDocument"第三节食管癌 98\o"CurrentDocument"第四节原发性肝癌 105\o"CurrentDocument"第五节 脑瘤 108\o"CurrentDocument"第六节 恶性淋巴瘤 111\o"CurrentDocument"第十章急诊科部分 115\o"CurrentDocument"第一节 创伤 115\o"CurrentDocument"第二节 休克 116\o"CurrentDocument"第三节晕厥 118\o"CurrentDocument"第四节癫痫 118\o"CurrentDocument"第五节 窒息 119\o"CurrentDocument"第六节 烧伤 120\o"CurrentDocument"第七节 颅脑外伤 121\o"CurrentDocument"第八节 多发性创伤救护 122\o"CurrentDocument"第九节 急性腹痛 124\o"CurrentDocument"第十节 上消化道出血 125\o"CurrentDocument"第十一节急性肾绞痛 126\o"CurrentDocument"第十二节急性心肌梗死 126\o"CurrentDocument"第十三节自发性气胸 127\o"CurrentDocument"第十四节急性支气管哮喘 128\o"CurrentDocument"第十五节咯血 129\o"CurrentDocument"第十六节呼吸衰竭 129\o"CurrentDocument"第十七节酮症酸中毒 130\o"CurrentDocument"第十八节低血糖 131\o"CurrentDocument"第十九节中暑 131\o"CurrentDocument"第二十节电击伤 133\o"CurrentDocument"第二十^一节淹溺 133\o"CurrentDocument"第二十二节蛇咬伤 135\o"CurrentDocument"第二十三节急性中毒 137\o"CurrentDocument"第二十四节临终护理 140II九院临床危重患者护理常规危重患者护理常规、危重病人基础护理常规.热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。.及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。.急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等4.卧位与安全1）根据病情采取合适体位。2）保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。3）牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。4）高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。5）备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。.严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述，双方确认无误方可使用。.保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。.保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。.基础护理1）晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的九院临床危重患者护理常规保护。2）保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。3）做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。4）加强皮肤护理，预防压疮。11.心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。第一章内科部分第一节呼吸衰竭一.病因引起呼吸衰竭的病因很多，参与肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变，都可导致呼吸衰竭，包括：（1）祈祷阻塞性病变，如慢性肺疾病、重症哮喘等；（2）肺组织病变，如肺结核、肺水肿等；（3）肺血管疾病，如肺栓塞；（4）胸廓与胸膜病变，如胸外伤造成的连枷胸、胸廓畸形广泛胸膜增厚、气胸等；（5）神经肌肉病变，如脑血管疾病、脊髓颈段或高位胸段损伤、重症肌无力等。二.病理生理外呼吸包括通气和换气两个基本环节。（1）肺泡通气不足当二氧化碳产生增加时，需通过增加通气量来维持正常的二氧化碳分压。当肺通气不足时，进出肺气体减少，导致氧分压下降，二氧化碳分压升高，使流经肺泡毛细血管的血液不能充分动脉化，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。（2）弥散障碍肺内气体交换是通过气体弥散实现的，气体弥散量取决于弥散面积、肺泡膜厚度和通透性、气-血接触时间和气体分压差等。当肺实质和肺不张时，弥散面积减少导致弥散障碍。通常以低氧血症为主。（3）肺泡通气与血流比例失调当肺泡通气不足，而血流正常时，流入该区的静脉血不能氧合；当肺泡血流不足或减少时，则该区气体不能充分利用。九院临床危重患者护理常规(4)肺循环短路增加支气管扩张、先天性肺动脉屡等病变，可增加解剖分流，使静脉血掺杂显著增多而引起血液运载气体异常。三.临床表现(1)呼吸困难呼吸困难主要表现为呼吸频率、节律和幅度的变化。(2)紫绀紫绀是缺氧的典型症状。(3)精神神经症状患者出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。严重时可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性。(4)血液循环系统症状患者多出现心动过速，晚期出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。(5)消化和泌尿系统症状严重呼吸衰竭对肝、肾功能都有影响，部分患者可出现由应激性溃疡引起的上消化道出血。四.护理常规(1)绝对卧床休息，一般取半卧位或坐位⑴。(2)病情观察：a.观察意识、生命体征的变化及尿量和皮肤的色泽，监测动脉血气分析。b.观察痰液性质、量、颜色。c.观察有无肺性脑病、酸碱平衡紊乱、心力衰竭等并发症。(3)保持呼吸道通畅⑵：a.清除呼吸道分泌物、有效咳嗽、雾化吸入、翻身叩背，必要时行吸痰、气管切开治疗；b.准确执行医嘱；c.上述处理无效者行机械通气治疗。(4)合理氧疗［3］缺氧不伴有二氧化碳潴留者，给予高浓度吸氧(大于35%)；缺氧伴有明显二氧化碳潴留者，给予低浓度持续吸氧(1-2L/min,每日15h以上)，观察氧疗效果。(5)饮食护理⑷。给予含高热量、高蛋白、多种维生素的容易消化的半流质饮食。对人工通气者采取鼻饲。首先应尽量避免食用易产生CO2的饮食，否则可使换气量及通气量增加,增加呼吸负担;其次应选择含优质蛋白质及高热量的食物，如牛奶、肉类等。此外需注意饮食搭配，增加各种维生素的吸收，如新鲜蔬菜、水果等。必要时可静脉滴注复合氨基酸、血浆、白蛋白。在有条件的医院,可根据患者具体情况由营养师配餐，通过增加营养支持治疗,可增强患者抵抗力，促进疾病恢九院临床危重患者护理常规复。(6)心理护理⑸给予患者精神支持，消除恐惧心理。解除心理负担：多数呼吸衰竭患者病程时间长，由于长时间不能治愈，患者容易出现过度紧张、焦虑甚至烦躁。在综合护理、乙刖应与患者沟通，做好解释工作，消除患者的烦躁和恐惧心理，使患者了解综合护理的目的、方法，更好地配合护理。(7)健康指导⑴：a.积极治疗原发病，避免诱发因素。b.保暖防潮、防治上呼吸道感染。c.戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。d.呼吸运动训练及家庭氧疗每日15h低流量吸氧，尤其是夜间吸氧。e.进行缩唇呼吸、呼吸功能及耐寒锻炼。参考文献尤黎明，吴英.内科护理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2012.贾金芳.循证护理在呼吸衰竭患者呼吸道通畅中的应用[J].基层医学论坛，2010,14(3):23-25.赵桂芬，袁红，钱绪芬，等.慢性呼吸衰竭患者氧疗的循证护理[J].护理与康复，2013(10):962-964.马爱芬，陈洁，梁桂琴.循证护理在慢性呼吸衰竭患者中的应用[J].护理实践与研究，2010(11):41-42.陈苏梅.心理护理干预对慢性阻塞性肺气肿伴呼吸衰竭患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2012,18(4):108-109.第二节急性呼吸窘迫综合症一.病因(1)肺内因素肺内因素是指对肺直接损伤的因素，包括：吸入胃内容物、毒气、烟尘及长时间吸入纯氧等；肺挫伤；各种病原体引起的重症肺炎、淹溺。我国最主要的危险因素是重症肺炎。(2)肺外因素肺外因素包括各种类型的休克、败血症、严重的非胸部创伤、药物(如麻醉品)中毒、急性重症胰腺炎等因素。二.病理生理九院临床危重患者护理常规肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺泡膜通透性增加，引起肺间质和肺泡水肿；肺表面活性物质减少，导致小气道和肺泡不张。三.临床表现起病多急骤，典型临床经过可分四期。（1）损伤期损伤后4〜6h，患者出现呼吸增快，但无典型呼吸窘症状。X线胸片无阳性发现。（2相对稳定期损伤后6〜48h，患者逐渐出现呼吸困难、呼吸频率加快、低氧血症及二氧化碳分压降低，X线胸片可见肺纹理增多、模糊和网状浸润影。（3）呼吸衰竭期损伤后24〜48h，患者出现呼吸困难、窘迫和出现紫绀，常规氧疗无效，呼吸频率可达35〜50次/分，胸部听诊可闻及湿罗音。X线胸片两肺有散在斑片状阴影或呈毛玻璃样改变，可见支气管充气征。血气分析氧分压和二氧化碳分压均降低，常呈代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒（代酸呼碱）。（4）终末期极度呼吸困难和严重紫绀，出现神经精神症状。X线胸片示融合成大片状浸润阴影，支气管充气征明显。血气分析示严重低氧血症、二氧化碳潴留，常用混合性酸碱失衡，最终可发生循环功能衰竭。四.护理常规（1）病情观察山a.观察意识及生命体征变化。b.准确记录24h出入量，尤其是尿量的变化。c.观察有无呼吸窘迫、气促、紫绀等症状，如伴有烦躁、出汗、焦虑，应及时向医生报告。d.遵医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，进行心电图以及有关的生化检查等，协助医生监测各项生命指标的动态变化。（2）重症护理a.氧疗⑵高浓度吸氧（大于50%），维持血氧分压8.0〜9.3kpa（60〜70mmhg）。b.通气⑼对于昏迷者行气管切开插管术或切开术，采用机械通气，加强气道的护理。c.保持呼吸道通畅每两小时翻身、叩背一次，及时吸痰，防止呕吐物或口腔分泌物吸入肺内。d.注意水、电解质平衡应遵医嘱及时输入新鲜血及补充液体。输入量不宜过多，每日液体输入量应限制在1500〜2000ml，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情，要求液体出入量呈轻度负平衡（-500ml）。随时测量中心静脉压，正常值为5〜12cmH20，低于5cmH20提示血九院临床危重患者护理常规容量不足，若高于15〜20cmH20提示有心功能明显衰弱，应通知医生，并监护心肺功能。e.加强口腔护理及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好皮肤护理，防止发生压疮，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。(3)休息⑷绝对卧床休息，取半卧位。(4)饮食护理[5]给予鼻饲或全胃肠外营养，保证足够营养供给。(5)心理护理⑹可利用非语言沟通方式，与患者交流，消除患者焦虑、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心和勇气。(6)健康指导⑷a.积极预防上呼吸道感染，避免受凉和过度劳累。b.适当锻炼身体，劳逸结合，保持生活规律，心情愉快，增强机体抵抗力。c.宜食营养丰富、易消化的食物，戒烟酒。参考文献邓顺连，彭美华，周文莉.机械通气在急腹症并发急性呼吸窘迫综合症的监测和护理[J].当代医学，2010(33):118-119.韩银芝.急性呼吸窘迫综合征的临床护理[J].中国现代药物应用， 2015,9(9):182-183.艾克柏尔，艾尔肯•斯依提.机械通气治疗急性呼吸窘迫综合症的疗效观察[J].现代预防医，2011,39(21):4538.尤黎明，吴英.内科护理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2012.张华，周朝瑞，刘洪循证护理在急性呼吸窘迫综合征患者护理中的应用研究[J].实用临床医药杂志，2015(14):20-23.陈苏梅.心理护理干预对慢性阻塞性肺气肿伴呼吸衰竭患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2012,18(4):108-109.第三节上消化道出血一病因引起上消化道出血的病因很多，其中常见的有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。a.上胃肠道疾病。b.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。九院临床危重患者护理常规c.上胃肠道邻近器官或组织的疾病。d.全省性疾病，如血液病、尿毒症等。二病理生理a.食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化常见的并发症。b.门静脉高压性胃病胃粘膜微循环改变。C肝源性溃疡肝硬化门静脉高压患者消化性溃疡发病率高于正常人。.&胃窦毛细血管扩张症粘膜病变主要在胃窦部，固有膜浅层毛细血管扩张，胃镜下呈现多发性小红点。e.感性胃肠功能衰竭在严重肝病衰竭晚期，常出现胃肠粘膜糜烂、溃疡而导致消化道出血。三.临床表现（1）呕血和黑便呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门一下者可仅表现为黑便。（2）失血性周围循环衰竭出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力等。大量出血可达全身血量30〜50%即可出现休克，若处理不当，可导致死亡。（3）氮质血症。（4）发热中毒或大量出血病例，于24h内发热，体温多在38.5度以下，持续数日至一周。（5）血象出血后均有急性失血性贫血。早期血象无变化，3〜4h后出现贫血。出血24h内网织红细胞增高，出血停止后逐渐将至正常。白细胞计数在出血后2〜5h升高，停止出血后2〜3d恢复正常，脾功能亢进者白细胞计数可不升高。四.护理常规（1）建立静脉通路、配血、备血遵医嘱补充血容量、进行各种止血治疗及用药等，根据药物性质及患者心肺功能，注意调节输液速度。（2）休息和体位大出血患者绝对卧床休息，平卧位头偏向一侧，双下肢抬高。（3）保持呼吸道通畅呕吐时头偏向一侧，以防窒息或误吸。必要时行机械吸痰。氧气吸入6~8L/min。（4）病情观察；a.大出血根据病情一般30〜60min测量生命体征1次，行心电监护。7九院临床危重患者护理常规b.观察患者的症状体征；i烦躁不安、面色苍白、皮肤发冷、四肢冰凉提示微循环灌注不足。ii皮肤逐渐转暖、出汗停止，提示灌注好转。c.观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。d.准确记录液体出入量，休克时应留置导尿管，测每小时尿量，保持每小时尿量大于30ml。e.定时复查血细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解贫血程度，判断出血是否停止。f.监测血尿素氮及血清电解质的变化。g.需行双囊三腔管压迫止血、急诊胃镜、手术及介入治疗者应做好术前、术后护理。（5）心理护理：a.观察药物的治疗效果及不良反应。准备好急救物品、药物。b.使用了垂体后叶素的患者，应注意静脉滴注的速度以及有无恶心、便意、心悸、头痛、面色苍白等不良反应，以防药物外渗。c.使用生长抑制素时，应注意使用的连续性，注意观察滴速。（6）饮食护理：a.活动性出血时应禁食，出血停止后1〜2d可进高热量、高维生素流质食物，如无再出血可逐渐改为半流质饮食、软食。限制钠和蛋白质的摄入，避免摄入粗糙、坚硬、刺激性食物，并应细嚼慢咽，以防止损伤曲张静脉再次出血。b.少量出血无呕吐者，可进温热、清淡流质饮食，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质饮食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。（7）健康指导：（1）向家属和患者介绍此病的有关病因、防治、治疗和护理的知识。（2）建立良好的生活习惯，合理饮食。（3）保持情绪稳定，避免过度疲劳。（4）教会患者和家属识别出血征象及应急措施。（5）定期门诊复查。九院临床危重患者护理常规第四节心力衰竭一.病因.基本病因a.原发性心肌损害临床上常见于急性心肌炎、急性心肌梗死等。b/心脏负荷过重如严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或粘液瘤嵌顿，动脉总干或大分支栓塞等。.诱因a.感染，呼吸道感染时最常见。b」心律失常。c.血容量增加。d.过度体力劳累和情绪激动。e.治疗不当。f.原有心脏病病变加重。二病理生理（1）急性弥漫性心肌损害，左心排血量急剧下降，导致肺循环压力骤然升高而出现急性肺水肿。（2）急起的机械性阻塞引起心脏阻力负荷加重，排血受阻。（3）急起的心脏容量负荷加重。（4）急起的心室舒张受限制。（5）心脏暂停排血或排血量显著减少。三.临床表现（1）左心衰竭a.症状护理困难为最主要症状，咳嗽、咳痰和咯血、疲倦乏力、肾损害。b.体征肺部湿罗音、心脏扩大、舒张期奔马律。（2）右心衰竭a.症状付账、恶心、呕吐为最常见症状，劳力性呼吸困难。b.体征水肿、颈静脉怒张、肝肿大、右心室扩大。（3）全心衰竭全心衰竭主要表现为心排血量减少的相关症状和体征。九院临床危重患者护理常规四.护理常规（1）对症护理a.体位立即取坐位或半卧位，让患者两腿下垂以减少静脉回流。b.氧疗以50%酒精湿化氧气吸入，流量6〜8L/min,如患者不能耐受，可降低酒精浓度或间断给氧。危重患者可考虑面罩或气管加压给氧。c.保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况，注意痰液的性质和量，协助患者排痰。&心理护理专人守护，安慰患者，避免其过分紧张。e.减少回心血量止血带轮流结扎三个肢体，每5min换一个肢体，平均每个肢体结扎15min，放松5min，在上述措施无效而无低血压及明显贫血的情况下，可在30〜50min内静脉放血250〜300ml或稍多。（2）药物护理a.吗啡静脉缓慢注射吗啡5〜10mg，必要时间间隔16min重复1次，共2~3次。年老体弱者应减量或肌肉注射。注意有无呼吸抑制。b.快速利尿呋塞米20〜40mg静脉注射，2min内推完，可于10min内起效，4h后可重复1次。准确记录24h出入量。c.血管扩张剂监测血压，根据血压变化来调整剂量，使收缩压维持在13.3kpa左右。d.洋地黄药物该类药物紧用于房颤伴有快速心室率，并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，静脉注射。注意观察心电图变化。e.氨茶碱氨茶碱可解除支气管痉挛、改善呼吸困难。（3）病情观察注意患者的呼吸频率、节律和深浅度的变化以及意识、精神状态、皮肤颜色、肺部啰音的变化，监测血气分析结果和血流动力学指标。（4）心理护理与患者交流，增强缓则战胜疾病的信心和勇气。（5）健康指导a.介绍急性心力衰竭发生的基本病因，并进行积极的治疗。b.静脉输液时注意控制输液量和输液速度。c.定期随访。10九院临床危重患者护理常规第五节心律失常.病因心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉痉挛粥样硬化性心脏病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗死时。发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。其他病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。部分病因不明。.病理生理a.冲动形成异常异位节律点自律性增高。正常时，窦房结自律性最高，控制全心的活动。如果窦房结的功能降低，或潜在起搏点的自律性增高，均可导致冲动形成异常，出现心律失常。b.后去极和触发自律性后去极频率较快，振幅较小，膜电位不稳定，一旦这种振荡性去极引起可扩布的动作电位，则产生异常冲动发放，即所谓的触发自律性。c.冲动传导异常冲动传导异常包括传导减慢、传导阻滞，入房室结传导阻滞或房室束支传导阻滞。由于房室传导主要由副交感神经控制，因此一些房室传导阻滞可采用阿托品来纠正。.临床表现（1）窦性心律失常a.窦性心动过速窦性心律者，心率超过100次/分。b.窦性心动过缓窦性心律者，心率超过60次/分。c.窦性心律不齐窦性心律，节律不规则。P-P间隔不均匀，相差0.12s以上。d.窦性停搏。e.病窦综合征病窦综合征是由窦房结以及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能障碍引起。常见病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等。（2）期前收缩期前收缩又称过早搏动a.房性期前收缩：全代偿间歇。b.房室交界区性期前收缩。c.室性期前收缩。（3）阵发性心动过速11九院临床危重患者护理常规体检示心率160~220次/分。心电图特征：a.室上性阵发性心动过速b.室性阵发性心动过速（4）扑动与颤动异位节律点发生冲动时，频率超过阵发性心动过速形成扑动与颤动。心电图特征：a.房扑b.房颤c.室扑与室颤（5）房室传导阻滞安阻滞程度可分为三度，I度和II度房室传导阻滞为不完全性传导阻滞，III度的为完全性传导阻滞。（6）心室内传导阻滞a.右束支传导阻滞。b.左束支传导阻滞。四.护理常规（1）对症护理乱心悸的护理i体位轻度心悸不受体位限制，一般情况下可卧床休息，采取半卧位。ii兴奋迷走神经常用方法：①刺激咽喉，诱发恶心、呕吐；②屏气③压迫眼球④颈动脉窦按摩iii给氧伴有呼吸困难、紫绀等缺氧表现时，可给予氧气吸入。iv病情观察心悸发作时立即记录心电图以协助诊断。v心理护理嘱患者安静勿躁，心情舒畅，避免诱发因素，转告医生以协助诊断。vi制定活动计划建立健康的生活方式，避免过度劳累。对于无器质性心脏病的心律失常患者，则鼓励其正常工作和生活。b/心源性晕厥的护理i休息与活动患者一旦有头晕、黑朦等先兆症状应立即平卧，防止摔伤。反复发作者则应卧床休息，加强生活护理，控制活动范围。ii避免诱因应避免情绪激动和紧张、剧烈活动及快速改变体位等诱发因素。iii复苏准备对反复发生阿-斯综合征的患者做好随时复苏的准备。12九院临床危重患者护理常规（2）病情观察i明确心律失常的性质和严重程度，寻找心律失常的病因和诱因。ii临床观察密切注意患者的意识、心率、心律、呼吸、血压的变化，观察脉搏的频率、节律的变化及有无心排血量减少的症状。注重患者的主诉，及时处理先兆症状。iii心电监护对严重心律失常者进行心电监护，应熟悉监护仪的性能、使用方法，要注重仲有无引起猝死的危险征兆，一旦发现立即向医生报告，并进行紧急处理。发生下述情况应立即向医生报告并进行适当处理。①室性期前收缩②连发性室性期前收缩③多源性室性期前收缩④室性期前收缩大道或超过50次/分⑤室性心动过速⑥n度以上房室传导阻滞iv急救准备备足常用的抗心律失常药；准备安装心脏起搏器；做好同步或非同步电击除颤及心肺脑复苏的准备。（3）药物护理a.严格按医嘱给药口服药需按时按量，静脉药应缓慢推注，同时监测用药过程中及用药后的心率、节律、脉搏、血压、呼吸和意识状态，判断疗效和药物的不良反应。b.I类抗心律失常药如奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮等。使用该类药时需监测血压、心率及心律的变化，尤其应警惕奎尼丁晕厥及阿-斯综合征。c.II类抗心律失常药如心得安等。该类药可引起窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心力衰竭及诱发支气管哮喘等。d.III类抗心律失常药如胺碘酮等。该类药可导致心动过缓，大剂量时可致房室传导阻滞。同时应注意肝功能和甲状腺功能的变化。e.IV类抗心律失常药如维拉帕米等。应注意有无低血压、心动过缓、房室传导阻滞、心搏停顿等。（4）健康指导a.积极防治原发病，避免各种诱发因素，如发热、疼痛、饮食不当睡眠不足等。使用某些药物后产生不良反应时应及时就医。b.养成健康的生活习惯，注意劳逸结合、生活有规律；保证充足的休息与睡眠；保持乐观、13九院临床危重患者护理常规稳定的情绪；戒烟戒，避免摄入刺激性食物，指导患者正确选择饮食。饱食、刺激性饮食等均可诱发心律失常，应选择低脂、易消化、清淡、富营养、饮食并少量多餐；合并心力衰竭及使用利尿剂时应限制钠盐的摄入，多摄入含钾的食物，以减轻心脏负荷和防止低血钾症而诱发心律失常。c.保持大便通畅，心动过速患者避免排气时屏气。d.介绍自我检测脉搏的方法，对危及患者生命的严重心律失常应教会家属心肺复苏术。e.定期复诊，以便及早发现病情变化。f.讲解坚持服药的重要性，不可自行减量或撤换药物，如有不良反应及时就医。g.有介入治疗适应症的心律失常患者应劝其早日接受介入治疗。第六节心肌梗死一病因急性心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。发生急性心肌梗死的患者，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死等一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。心肌梗死的原因，多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上形成血栓，造成血管管腔堵塞。（1）基本病因冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地出现急性缺血达20〜30min以上，即可发生急性心肌梗死。（2）其他据多数急性心肌梗死是由于粥样斑块溃破，继而出血和形成管腔内血栓，血栓堵塞管腔。二.病理生理主要出现左心室舒张和收缩功能障碍的一些血流动力学变化，其严重度和持续时间取决于更斯的部位、程度和范围。出现的病理生理变化有：心脏收缩力减弱、顺应性降低、心肌收缩不协调，左心室压力曲线最大上升速度降低，左心室舒张末期压增高、舒张和收缩末期容14九院临床危重患者护理常规量增大；射血分数降低，心搏量和心排血量下降，心率增快或有心律失常，血压下降；病情严重者动脉血氧含量降低。急性大面积心肌梗死者，可发生泵衰竭一心源性休克或急性肺水肿。右心室梗死在心肌梗死患者中少见，其主要病理生理改变是急性右心衰竭的血流动力学变化，右心房压力增高，高于左心室舒张末期压，心排血量减少，血压下降。三.临床表现(1)疼痛最先出现的症状(2)全身症状主要是发热、并伴有心动过速、白细胞增多和红细胞沉降率增快等。(3)胃肠道症状约1/3有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气，重症者可发生呃逆。这与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。(4)心律失常见于75%〜95%的患者，多发生于起病后1~2周内，尤其是在24h内。心电图可呈现弥漫性异常。(5)低血压和休克。(6)心力衰竭主要是急性左心衰竭四.护理常规(1)疼痛的护理a.休息绝对卧床休息，安排在监护室，尽可能住单间，限制探视，减少干扰。b.给氧。c.止痛治疗的护理遵医嘱给予吗啡或哌替啶注射，并观察止痛效果。同时可遵医嘱使用硝酸甘油静脉滴注，应注意心率和血压的变化。d.溶栓治疗的护理：i迅速建立静脉通路，遵医嘱给药，保持通畅，无溶栓禁忌症的患者，遵医嘱给予溶栓治疗。ii溶栓前查血常规、凝血时间、血清心肌酶。iii给药后1、2、4、8、12、18、24h个记录18导联心电图1次，以后根据病情改为一周内每日两次，一周后每2~3天一次。iv溶栓后3、9、12、16、20、24h采血检查，观察血清酶的变化。v持续心电监护:观察有无心律失常，询问胸痛有无缓解。vi观察患者有无出血；一旦出血严重应立即中止治疗，紧急处理。vii判断溶栓是否成功的指标为：①胸痛2h内基本消失②抬高的ST段于2h内回降超过50%③2h内出现再灌注性心律失常④血清肌酸激酶同工酶酶峰值提前出现。15九院临床危重患者护理常规e/心理护理疼痛剧烈时应专人守护，安慰患者，解除患者的焦虑心理。（2）活动无耐力的护理a.患者生命体征平稳，无明显疼痛时可进行康复训练。b.急性期24h内绝对卧床休息。（3）对便秘的护理a.评估排便情况b.指导患者采取通便措施（4）病情观察a/心电监护维持心电监护，无创伤心功能测定，必要时利用漂浮导管行血流动力学监测。b/心电图常规监测12导联心电图，特殊情况加至18导联。4h内每2h记录一次，24h以内每4h记录1次，24h以后每天记录2次，2周以后每天记录1次。c.血清酶学监测监测肌酸激酶、谷草转氨酶和乳酸脱氢酶的动态演变以及Ini和TnT的变化。&心律失常的观察和护理及时发现和识别心律失常的类型并及时处理。i一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，应遵医嘱立即静脉推注利多卡因50〜100mg，并以1〜3mg/min的速度静脉滴注。ii发现心室颤动时尽早进行非同步直流电除颤。ii对缓慢心律失常可遵医嘱用阿托品0.5〜1mg肌肉注射或静脉注射。ii房室传导阻滞发展到I度、II度时，可采用人工心脏起搏器进行治疗。v室上性快速心律失常药物治疗效果不佳时，可选用同步直流电除颤。e」心力衰竭的观察和护理a.在急性心肌梗死最初24h内尽量避免使用洋地黄类制剂。b.有右心室梗死的患者应慎用利尿剂。f.低血压和休克的观察和护理如疼痛缓解而收缩压仍低于10.7kpa，并有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、意识迟钝甚至昏厥，则为休克表现，应按心源性休克进行处理。（5）饮食护理a.疼痛时暂时禁食，疼痛缓解后可给与流质食物，第二天可进办流质食物，以后过渡到清淡、易消化、多纤维的饮食。b.饮食应低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素。不宜食用过热、刺激性食物，也不16九院临床危重患者护理常规宜过饱。c.保持大便通畅，有便秘者可给予缓泻剂。(6)运动康复护理a.评估有无运动治疗的适应症及禁忌症。b.制定个体化的运动治疗方案，同时密切监测，进行康复训练时应遵循个体性、安全性和循序渐进性的原则。c.中国康复医学会心血管专业委员会推荐使用2周康复程序。i第一天绝对卧床，被动变换体位，同时介绍监护室，进行精神安慰。ii第二天卧床休息，主动变换体位，此时应解除患者的忧虑，树立战胜疾病的信心。iii第三天取被动体位，可让患者自己进食，听收音机。iv第四天可取主动坐位10min，1〜2次/天，患者可自己看报纸、看电视。v第五天可取主动坐位30min，1-2次/天，向患者讲解冠心病、急性心肌梗死的相关知识，介绍康复程序。vi第六天可使患者取床边坐位，床边使用便器，可以允许患者写字。vii第七天可床边直立5〜10min，1〜2次/天，允许进行轻微的手边事情。viii第八天可室内步行2圈，1〜2次/天，允许与他人谈话。ix第九天可室内步行30m，1〜2次/天，可讲解冠心病的危险因素以及如何戒烟。x第十天可在走廊步行50m，1〜3次/天，自己上厕所，向患者讲解冠心病治疗的知识。xi第十^一天可步行100〜200m，1〜3次/天，向患者讲解急性心肌梗死应急处理的知识。xii第十二天可步行200〜300m，1〜3次/天，能沐浴，此时应进行出院前的护理。xiii第十三天可步行300~500m，做保健操，下一层楼梯。xiv第十四天可步行500m，1~3次/天，上一层楼梯。d.密切观察患者的生命体征。康复训练中密切检测患者的血压、心率、心律以及自感劳累程度，注意暂停运动指征，确保患者的安全。(7)健康指导a.继续调整生活方式，如进食低脂、低胆固醇饮食，控制体重，戒烟酒，克服急躁、焦虑的情绪，避免饱餐，防止便秘，坚持服药，定期复查。b.长期服用抗血办聚集药物可预防发生在梗死。c.给患者及家属介绍有关心肌梗死的知识，避免延误就诊。d.教会患者及家属紧急处理的方法，争取抢救时机。17九院临床危重患者护理常规e.继续坚持康复训练，改善预后。第七节急性肾功能衰竭一.病因引起肾损伤的因素很多，目前仍按传统的方法进行分类。（1）肾前性因素各种原因引起的肾缺血，使肾小球率过滤下降，从而引起肾泌尿功能急剧减退，出现急性肾功能衰竭，因早期肾实质细胞未发生损伤，故又称为功能性急性肾功能衰竭。（2）肾性因素由肾小球、肾小管、肾血管及肾间质的器质性病变引起的急性肾功能衰竭，称为器质性急性肾功能衰竭。其中肾缺血和肾毒物引起的急性肾小管坏死是最常见的原因。严重创伤、严重烧伤、大出血等引起的持续性肾缺血是引起急性肾小管坏死的常见原因。肾毒性物质可分为外源性和内源性两大类。前者包括药物、重金属、有机毒物、生物毒素；后者则包括肌红蛋白、血红蛋白等。这些毒物均可从肾小球滤出进入肾小管腔内，导致急性肾小管坏死。（3）肾后性因素由尿路结石、前列腺肥大、盆腔肿瘤等引起的尿路梗阻可引起急性肾功能衰竭。二病理生理肾微循环障碍、肾缺血和弥漫性血管内凝血是急性肾功能衰竭发病过程的三个中心环节。（1）肾微循环障碍a.儿茶酚胺在发病上的作用：引起功能性少尿。b.肾素-血管紧张素系统在发病上的作用：可致肾小管紧张素（2）肾缺血a.肾血管收缩所致的肾缺血在各种原因引起的休克情况下，机体为了保证心、脑等重要器官的血液供应b.肾脏短路循环所致的缺血肾脏的血液循环有两条循环路径，一条是经肾动脉、弓状动脉、小叶间动脉、入球动、出球动脉，汇集为滋养肾小管动脉，然后进入肾内静脉系统，另一条是血液流入小叶间动脉后不经入球动脉进入直血管直接汇入静脉系统的短路循环。在18九院临床危重患者护理常规正常情况90%的血液经第一循环，仅10%血液经短路循环。当机体受到强烈激惹〈如创伤、休克、脑染等〉时，机体以肾血管收缩作为机体的保护性措施，使肾血循环出现反常的短路循环现象，导致肾皮质和肾小管的供血量锐减，从而引起急性肾功能衰竭。(3)弥散性血管内凝血休克时血压下降，组织血流量减少，毛细血管内血流缓慢，细胞缺氧，凝血活酶被释放，乳酸聚积，使血液呈高凝状态，加上创伤、生物毒素、酸中毒缺氧等所致的血管内皮细胞损伤，使血小板和红细胞聚集和破坏，释出促凝物质，激活凝血系统，从而导致微血管内发生血液凝固和血栓形成，肾内做血管发生的凝血和血栓必然加重急性肾功能衰竭。.临床表现急性肾功能衰竭的临床过程分为四期，即起始期、少尿或无尿期、多尿期和恢复期。中毒所致的急性肾功能衰竭可能无起始期。各期的病理生理改变和临床表现如下。.起始期当机体发生上述休克等病因之后，血容量不足、血压下降，肾血管即发生收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率亦降低，使尿量减少，加上机体反应增加了抗利尿激素、醛固酮和促肾上腺皮质激素的分泌，使尿量进一步减少，尿相对密度增大，尿纳浓度降低。起始期以血容量不足和肾血管痊李为主，临床上只有原发病的病征和尿少。起始期对预防急性肾功能衰竭的进展很重要，如能及时进行妥善处理，即能避免发展至器质性肾功能衰竭阶段。此期严重肾缺血，以原发病的症状和体征为主要表现。.少尿或无尿期许多患者出现少尿，随着肾功能减退，临床上可以出现一系列尿毒症表现。1)急性肾功能衰竭的全身并发症(1)消化系统症状最早出现，可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。(2)呼吸系统症状，如呼吸困难、咳嗽、胸痛等。(3)神经系统症状，如意识障碍、谵妄、昏迷等。(4)血液系统症状，如出血倾向和轻度贫血倾向等。(5)循环系统症状，如高血压、心力衰竭等。2)水、电解质、酸碱平衡失调水、电解质、酸碱平衡失调的症状中，高钾血症和代谢性酸中毒最为常见。(1)代谢性酸中毒，表现为恶心、呕吐、嗜睡、呼吸深长。19九院临床危重患者护理常规(2)高钾血症，可出现四股麻木、烦躁胸闷、心率减慢，甚至室颤和心搏骤停。(3)低钙血症。(4)其他症状，如低钙、高磷等。.多尿期尿量从少尿逐渐进行性增加以至增过正常量的时期，此期尿比重常偏低。.恢复期恢复期肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围，少尿型患者可有多尿表现。.护理常规.少尿期的护理(1)绝对卧床休息。(2)及时留取血、尿标本，严密监测血、电解质及酸碱失衡等多项临床指标。(3)高血钾的护理措施如下。①急救护理：(a)立即建立静脉输液通道；(b)遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、50%葡萄糖加胰岛素等；(c)做好血液透析或腹膜透析的护理。②一般护理：(a)尽量避免食用含钾高的食物和药物，如钾盐、大量青霉素钾盐、含钾高的中药(如金钱草、夏枯草、丝瓜络、木通、牛膝、斑螯、厚朴、防己等，(b)大量输血时应输新鲜血液，禁用库血；(c)遵医嘱口服钾离子交换树脂、甘露醇、大黄等，增加钾离子从肠道排出。(4)透析治疗。(5)记录出入量准确记录24h液体出入量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。(6)预防感染做好口腔、皮肤、泌尿道等部位护理，保持清洁，预防发生压疮。(7)饮食护理指导患者进食高效价蛋白质和含水量少的食物，控制患者的入液量。尽量避免食用含钾较多的食物。.多尿期的护理(1)病情观察严密观察有无心律失常、低血压和上消化道出血的先兆表现；每日监测水、电解质、酸碱平衡的相关指标，发现异常及时向医生报告。(2)准确记录出入量。(:3)遵医嘱补充液体和电解质，预防感染。(4)饮食护理应根据丢失营养的多少适当补充。.恢复期的健康指导20九院临床危重患者护理常规(1)做好自我保护，不滥用药物。(2)注意保暖，预防感冒，注意劳逸结合，避免妊娠、手术、外伤等。(3)加强营养，增强体质，适当锻炼。(4)定期随访，复查肾功能。第八节弥散性血管内凝血一、病因(1)病理产科：羊水栓塞，胎盘早剥，死胎滞留，流产感染，宫内引产，先兆子宫破裂。(2)感染性疾病：流行性出血热，出疹性病毒感染(天花、水痘、麻疹)，传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒感染，斑疹伤寒，革兰阴性杆菌感染(胆管感染、伤寒、暴发性细胞性痢疾、败血症等)，革兰阳性球菌感染(溶血性链球菌引起的暴发性紫癫，金黄色葡萄球菌败血症等)，流行性脑脊髓膜炎的华佛综合征，恶性疟疾。(3)大量组织损伤与手术：大面积烧伤，严重的复合性外伤，体外循环，胸部、盆腔及前列腺手术等。(4)肿瘤及血液病：前列腺癌，肺癌，消化道各种粘液腺癌，各种急性白血病，血栓性血小板减少性紫癜，溶血性贫血。(5)全身各系统疾病：肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病、严重的心力衰竭、肝硬化、急性或亚急性肝坏死、急进性肾小球肾炎、溶血尿毒症综合征、出血坏死性小肠炎、出血坏死性胰腺炎、酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎等。(6)其他：各种原因引起的休克、输血及输液反应、中暑、肾移植后排斥反应、毒蛇咬伤、巨大血管瘤、药物反应及中毒等。二.病理生理.微血栓形成微血栓形成是弥散性血管内凝血CDIC)的基本和特异性病理变化。其发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、粘膜等部位微血栓主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。.凝血功能异常(1)高凝期高凝期凝血功能异常为DIC的早期改变。21九院临床危重患者护理常规(2)消耗性低凝期此期患者有出血倾向，凝血酶原时间(PT)显著延长，血小板及多种凝血因子水平低下。此期持续时间较长，DIC的主要临床特点及实验检测异常主要反映的是此期。(3)继发性纤溶亢进期 多出现在DIC后期，但亦可在凝血激活的同时，甚至成为某些DIC的主要病理过程。3.微循环障碍毛细血管微血栓形成、血容量减少、血管舒缩功能失调、心功能受损等因素造成微循环障碍。三.临床表现.出血全身不同部位的出血。皮肤出血表现为出血点、淤斑、穿刺针孔出血不止或皮下大片出血，粘膜出血表现为呕血、便血、血尿；软产道出血表现为产后阴道大出血，血不凝，会阴裂伤或切开处渗血不止。.栓塞血栓导致组织缺血、灌注不足。急性栓塞时(如羊水栓塞于肺动脉)可突然出现呼吸困难、紫绀等症状，常很快死于休克。微血栓形成者则逐渐发生。肾栓塞可出现尿少、无尿、血尿，甚至肾功能衰竭。脑栓塞则表现为神志模糊、昏迷、惊厥。.循环障碍当弥散性血管内凝血发生时，失血、内脏及周围血管被凝集的血小板和沉淀的纤维蛋白所堵塞，以致回心血量减少心输出量减少，血压下降导致休克。急性患者可能很快死于休克。.溶血在弥漫性血管内凝血形成过程中，毛细血管内有纤维蛋白形成，红细胞在通过纤维蛋白网孔时变形，破裂，引起溶血，可出现黄疸，血红蛋白尿，周围血涂片可见异形红细胞及红细胞碎片。长期休克时，组织缺血缺氧，可导致内分泌腺体病变，如肾上腺皮质出血、坏死，引起急性肾上腺皮质功能障碍；脑垂体坏死可致垂体前叶功能减退等。四.护理常规1.病情观察(1)观察出血症状观察有无广泛性出血，皮肤、粘膜淤斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血，泌尿道出血•颅内出血，意识障碍等症状。应观察出血部位、、出血量。(2)观察微循环障碍症状观察皮肤、粘膜紫绀缺氧、、尿少、尿闭、闭、血压22

九院临床危重患者护理常规下降、吸循环衰竭等症状。(3)观察高凝及栓塞症状如经静脉采用的血液迅速凝固时应警惕高凝状态e内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿肺栓塞引起呼吸困难、紫绀、脑栓塞引起头痛、昏迷等。(4)观察症状，如黄疸、溶血症状。(5)观察实验室检查结果，如血小板计数、凝血酶时间、血浆纤维蛋白量、血浆鱼精蛋白副凝试验等。状护理)出血(1)做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪。(2)明显出血时应卧床休息，待出血停止后逐渐增加活动。对易出血患者要注意安全，避免活活动过度及外伤。(3)严密观察出血部位、出血量，注意有无皮肤粘膜淤点、淤斑、牙龈出血、呕血、便血、血尿、女性患者月经是否过多等，特别要观察有无头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血症状。若有重要脏器出血及有出血性休克时应给予急救护理。(4)各种操作动作应轻柔，防止组织损伤引起出血。避免手术，减少肌肉注射，施行必要穿刺后应在压迫局部后加压包扎止血。(5)应避免摄入刺激性食物、过敏性药物以及坚硬食物有消化道出血患者应禁食，出血停止后给予冷、温流质食物，以后给予半流质食、软食、普食。食、普食。(6)按医嘱给予抗凝剂、凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，对于肝素等药物应严格掌握剂量，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。)微循环衰竭(1)意识障碍者执行安全保护措施。(2)保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。(3)定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察尿量、尿色变化。(4)建立静脉通路，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。(5)做好各项基础护理，预防并发症。(6)严密观察病情变化，有重要脏器功能衰竭时应做相关处理，详细记录。3. 一般护理23九院临床危重患者护理常规(1)休息与饮食的注意事项：保持病室安静，限制探视，尽量将护理措施集中进行；给患者安排舒适合理的体位，保证患者充分休息；给予高营养、易消化的饮食，根据原发病调整食品的营养成分和品种。(2)进行相关指导，促进患者进一步康复。第九节脑出血一、病因(l高血压并发细小动脉硬化为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉硬化并存情况下发生。(2)颅内动脉瘤主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。血流漩涡和血压的冲击，常使动脉瘤顶端增大、破裂。(3)脑动脉和脑静脉畸形因血管壁发育异常，常较易出血。(4)其他病因：根据血流动力学有高血压和偏头痛；血液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治疗、嗜血杆菌感染、白血病、血栓性血小板减少症等。二、病理生理(1)出血部位多发生在基底核区、脑叶、脑干及小脑齿状核。(2)病理检查所见：出血侧半球肿胀充血，血液流入蛛网膜下隙或破人脑室；出血灶形成不规则空腔，中心充满血液或紫色葡萄浆状，血块周围是坏死脑组织淤点状出血性软化带和明显的炎细胞浸润，血肿周围脑组织受压.水肿明显，较大血肿可引起脑组织和脑室移位、变形和脑疝形成。脑疝是脑出血最常见的直接致死原因。三、临床表现(1)内囊出血内囊出血是最常见的出血部位。其典型临床表现为对侧“三偏”(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)。(2)丘脑出血如属一侧丘脑出血，但出血量较少时，表现为对侧轻瘫，对侧偏身感觉障碍。如果出血量大，呕吐频繁呈喷射状，且有多尿、尿糖、四肢瘫痪、双眼向鼻尖注视等症状。(3)脑叶出血除表现为头痛、呕吐外，不同脑叶的出血，临床表现亦有不同。(4)桥脑出血桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现为病侧面瘫，对侧肢体瘫(称为24九院临床危重患者护理常规交叉性瘫。如果出血量大，则影响对侧，出现四肢瘫痪、瞳孔缩小、高热、昏迷等症状。(5)小脑出血若出血量少，临床表现常常是先出现头晕，继则有剧烈头痛、频繁呕吐、走路不稳、讲话不清；如果出血量大，血肿压迫延髓生命中枢，严重者可突然死亡。(6)脑室出血临床表现为呕吐、多汗、皮肤发紫或苍白。发病后1〜2h便四.护理常规.休息(1)绝对卧床休息4周左右，谢绝或减少探视，保持环境安静，避免各种刺激。(2)兴奋躁动者或有抽搐者加用床栏保护，专人守护。.饮食护理(1)给予低盐低脂饮食，即口味清淡，少吃或不吃咸菜、腌制食品、动物内脏等。(2)发病72h后仍意识不清不能进食的患者，给予鼻饲，保证营养。.病情观察(1)严密观察血压、呼吸、瞳孔的变化，并做好详细记录。(2)观察患者有无脑疝先兆，如头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则等。(3)观察患者呕吐物和大便的颜色及上消化道出血征象。(4)观察患者小便的量及颜色，警惕使用脱水剂后出现肾功能损害。4.预防并发症(1)预防压疮建立翻身卡，定时翻身和按摩受压部位；保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑；加强患者营养，增强皮肤抵抗力。(2)预防口腔感染协助清醒的患者每日晨起、饭后、睡前漱口；对昏迷者行口腔护理，每日2次。(3)预防肺部感染定时翻身拍背，促进痰液排出；意识不清者给予吸痰。(4)预防泌尿系统感染保持会阴部清洁；对持续导尿的患者定时夹管排放，多饮水，尿液引流袋的置要低于尿道和膀胱。.心理护理进行心理疏导，让患者恢复康复的信心。.康复护理(1)对瘫痪肢体在发病72h后即可进行被动活动，如按摩肢体，被动活动关节。患肢放置时注意保持其功能位置，预防关节畸形和足下垂。25九院临床危重患者护理常规(2)恢复期的患者需行患肢的主动运动，反复训练。(3)对失语的患者需进行语言练习，由简单到复杂，要有耐心、信心和恒心。.健康指导向患者讲解相关的健康知识第二章外科部分第一节烧伤一、病因(1)高温是引起烧伤的主要原因。(2)电灼伤。(3)化学烧伤。(4)辐射能烧伤。二、病理生理(1)急性渗出期该期主要表现为局部水肿，烧伤面积大而深者由于体液渗出量大可能会发生休克。(2)急性感染期严重烧伤后机体防御能力下降，可并发局部和全身性感染c(3)修复期I度烧伤，，3〜7d痊愈，无瘢痕；浅II度烧伤，两周痊愈，无瘢痕；深II度烧伤，3-4周愈合，有瘢痕；III度烧伤，可导致肢体畸形和功能障碍。三、临床表现1..症状(1)疼痛。(2)休克。(3)发热。2.体征(1)烧伤：表现为皮肤红斑、干燥、无水泡，2〜3d消退。(2)浅II度烧伤：有大小不一的水泡形成，壁薄，内含黄色澄清液体。(3)深II度烧伤：伤及皮肤真皮层，水泡较小，壁较厚。26九院临床危重患者护理常规C4)III度烧伤：伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉、骨骼，创面无水泡，无弹性，干燥如皮革样。(5)吸入性烧伤：口鼻有黑色分拙物，有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰四、护理常规1.紧急处理(1)保持呼吸道通畅立即给予氧气吸入；必要时行气管切开，并做好气管切开的护理。(2)保护创面避免创面受压、避免涂有色外用药。(3)疼痛遵医嘱交替使用止痛剂。2.重症护理1)烧伤休克(1)严密观察生命体征观察末梢循环和烦渴情况，若出现心率增快、脉搏细弱脉压变小或血压下降；呼吸浅、快；烦躁不安，口渴难忍；尿少者，为休克早期的表现。应密切观察意识、表情，皮肤色泽、肢体温度；动态查看血液化验结果；遵医嘱按时按量输入晶体和胶体，维持胶体渗透压和水、电解质平衡；观察中心静脉压和氧分压。做好记录。(2)静脉补液液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。根据病情选择较粗血管、中心静脉置管或行静脉切开插管输液。渗出在伤后2〜3h最为急剧，8h达高峰，一般持续36~48h。应根据体液渗出规律补液。补液方法为：伤后第一个24h，每1%烧伤面积.每千克体重应补给胶体和电解质液共1.5mL，胶体〈血浆)和电解质〈平衡盐液〉的比例湖.5:1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75:0.75。补液量的1/2应在前8h内输入人体，后16h输入其余1/2量。另需补给经皮肤、肺和尿丧失的每天水分需要量，应在24h内平均给予。第二个24h，胶体和电解质液为第一个24h的一半，水分补充仍为2000mL。第三个24h补液量视情况而定。除此之外，还应根据病情适当调整输液速度。(3)留置导尿管 观察尿的颜色并记录出入量；妥善固定导尿管。(4)体位无休克症状时，给予平卧位，休克时给予头低足高位。2)烧伤全身性感染烧伤全身性感染是大面积烧伤死亡的主要原因。(1)病情观察密切观察生命体征、意识、尿量等。(2)创面处理严格无菌操作，切除坏死组织。(3)使用抗生素(4)营养支持尽量采取肠内营养，促进肠粘膜屏障的修复。静脉营养者，防止营养液27九院临床危重患者护理常规外渗引起局部组织坏死。(5)高热采用物理或药物降温，高热伴寒战时禁用物理。低温时注意保暖。.植皮手术的护理(1)做好皮肤准备及其他术前准备。(2)术后保护创面，勿受压；观察包扎的敷料松紧是否适宜，防止皮片滑动；观察创面渗出情况及植皮区创面的肉芽生长情况。.一般护理1)预防感染(1)保持病室环境清洁，定时通风消毒；保持湿度在50%〜60%，室温在28〜32度。(2)实行床边隔离，执行无菌操作。(3)限制探视人数和留陪人数，患有上呼吸道感染等疾病的患者不得进入病室内，以减少外源性感染。(4)做好患者的基础护理，嘱患者保护创面。2)预防压疮(1)保持床单位清洁，干燥，平整，污染后及时更换。(2)根据烧伤部位、面积和深度选择病床，定时翻身，避免皮肤长时间受压。(3)观察受压部位皮肤情况，做好预防压疮的护理，如按摩骨突出部位，置棉垫、棉圈等软垫保护骨突出部位；定时翻身，避免皮肤长时间受压。营养应讲解饮食对烧伤创面愈合的重要性，鼓励患者进食，以改善全身营养状况。科学合理地安排饮食及进食时间，提供高蛋白、高热量、高维生素的食物，并按患者喜爱的口味进行色香味美的烹饪，以增进患者食欲。对进食困难者，提供鼻饲营养和静脉营养。心理护理烧伤使患者身心遭受巨大创伤，剧烈疼痛、严重伤情和对预后的顾虑，加之医院环境陌生，使患者产生恐惧、抑郁心理反应。护理人员应主动与患者交谈，鼓励患者说出内心感受，针对病情特点、心理状况，争取其亲人协助，积极做好心理护理，使患者面对现实，主动配合治疗。康复指导(1)伤后48h起协助患者逐渐进行肌肉、关节的功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵硬。(2)制订长期训练计划，鼓励患者坚持长期训练。28九院临床危重患者护理常规第二节肾移植术后并发症一、病因各种慢性肾脏疾病如果发展到尿毒症期，药物治疗元效只有透析治疗或肾移植手术才能挽救生命。二、病理生理(1)移植肾缺血再灌注损伤。(2)供肾活检。(3)亚临床排斥反应，如术后6个月内有近1/3的功能稳定的移植肾在火箭中可见。(4)移植肾急性体液性排斥反应常见于术后1周至数周内。(5)急性排斥反应的小管上皮炎。(6)慢性排斥反应是导致移植肾丧失功能的主要原因之一。(7)保护基因。三、术后并发症的临床表现(1)感染。(2)心血管并发症：高血压、心力衰竭、高脂血症等。(3)血液系统并发症：红细胞增多症、血液流变学的变化、骨髓抑。(4)消化系统并发症：肝功能异常、上消化道出血及急性膜腺炎。(5)内分泌和代谢异常：高钙血症、低磷血症、肾小管功能异常等。(6)肾病的复发、肿瘤。四、护理常规1.术前护理(1)心理护理。(2)合理饮食：进食蛋白质、高热量、营养丰富的食品，并限制食盐的摄入量。(3)维持体液和内环境平衡，措施如下。①监测生命体征。②支持治疗：术前给予输血、白蛋白，纠正贫血、低蛋白血症。29九院临床危重患者护理常规术前透析，控制高血压，纠正电解质平衡紊乱。术前留置导尿管，口服免疫抑制剂。⑤术前常规备血，皮试，指导患者禁食、水，必要时给予安定片口服，让患者得到充分的休息，充足的睡眠。2.术后护理(1)密切观察生命体征变化。(2)尿量的监测：记录每小时尿量及24h液体出入量。(3)排异反应的观察：①观察体温的变化体温变化的特点为体温突然出现高热。②观察排异反应观察移植肾的大小、质地、有无压痛、有无局部张力增加。这是排异反应的主要指标。(4)合理静脉输液：以“量出为入”的原则，保持出入量基本平衡。(5)并发症观察：急性排斥反应和急性肾小管坏死均为肾移植术后常见并发症；同时注意防止发生高钾血症，禁止摄入含钾高的食物。(6)术后感染的预防措施如下。①室内每天用紫外线照射房间2次。②医护人员进入隔离区必须更换衣、帽、鞋、裤及口罩，接触患者必须用1/2000过氧乙酸泡手2min。③术后患者卧床期间应协助其更换体位，定时翻身拍背，预防肺部感染。禁食期间应做好口腔护理，预防口腔感染。切口敷料如有渗液应及时更换。④抗生素的使用要合理，给予输血、白蛋白等支持治疗。(7)使用术后免疫抑制剂。(8)引流管护理。(9)饮食护理：给予富含蛋白质、高热量、高维生素的食品，饮食宜清淡，少食多餐，禁食含动物脂肪及胆固醇高的食物。(10)心理护理(11)出院指导30九院临床危重患者护理常规第三节脑疝一.病因(1)颅内血肿。(2)颅内肿瘤。(3)颅内版肿。颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿等。二、病理生理(1)小脑幕切迹疝当颅内发生各种病变，是颅内压增高而造成颞叶脑组织自小脑幕切迹处向下突出时，可形成小脑幕切迹疝。(2)枕骨大孔疝颅内各种病变，尤其是后颅窝病变，可引起颅内压增高，将小脑组织向下挤入枕骨大孔并进入椎管，形成枕骨大孔疝。三、临床表现(1)颅内压增高表现为剧烈头痛及频繁呕吐，伴烦躁不安。(2)意识障碍出现嗜睡、昏迷。(3)瞳孔改变两侧瞳孔不等大，光反应迟钝，以后逐渐散大，光反应消失。(4)运动障碍表现形式多样。(5)生命体征紊乱出现血压波动、呼吸不规则；可有面色潮红、大汗淋漓，也可面色苍白和汗闭，高烧或体温不，血压下降，最后呼吸停止，心脏停搏。.护理常规.急救护理(1)快速静脉输入脱水剂、利尿剂。(2)平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。(3)吸氧。(4)备气管插管及呼吸机，必要时在人工辅助呼吸下进行抢救。(5)备皮、备血，做好术前准备。.病情观察(1)小脑幕切迹疝患者剧烈头痛，反复呕吐、躁动、血压升高、脉搏缓慢宏大，进行性意识障碍，或原有意识障碍加重，同侧睡孔散大，光反射消一失对侧肢体瘫痪。(2)枕骨大孔疝病情改变