容量管理与评估培训

1、容量管理与评估容量的精细心化护理正常机体容量维持的相关知识危重症患者容量的评估CRRT过程容量的观察与精细化管理正常机体容量维持有效循环血容量血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常有效循环正常机体容量维持水生理需要量及其排出每日机体消耗的体液正常活动正常活动剧烈活动状况（ml）正常体温状况（ml）体温升高状况（ml）尿汗量10014005000粪便100100100不显性失液7006001000总量230033006600水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发.危重症患者，特别是人工气道的患者不显性失水更为严重。危重症患者容量的评估容量评估与平衡至关重要 怎样评估

2、？ 临床表现？实验室检查？利用器械仪器监测？细节决定成败根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速(代偿性增快)呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒(血气分析)低血压(特别是早期脉压差降低)尿量减少(提示肾脏灌注不足)意识状态恶化(逐渐的意识加深)容量缺乏更为严重临床表现只有意识到这些，才能拯救生命！呼吸 / 心率 全身/局部氧供减少低血容量位移多器官障碍XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSIC PATHWAYEXTRINSIC PATHWAY微循环失调细胞水肿/损伤危害不可估量，需要你我的细心观察

3、！根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿（行CRRT的病人增加脱水量）对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)何谓中心静脉？什么叫中心静脉压？何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，广泛应用于围术期及ICU监测中，为麻醉医生的基本技能之一。中心静脉压（CVP)Central venous pressure,CVP是指腔静脉与右房交界处的压力（或称右心房及上下腔静脉胸腔段的压力-诊断学教材）是反映右心前负荷的指标影响CVP的因素血容量血管容量肺动脉压胸腔

4、内压心脏顺应性过高： CVP1520cmH2O(1.52kPa)补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压过低： CVP1h总出量 负平衡：1h总入量1h总出量 零平衡：1h总入量=1h总出量医学课件31正平衡血管内容量不足零平衡容量状态稳定，清除毒物或炎症介质负平衡血管内容量过多，改善液体负荷第三间隙水肿，予胶体CRRT过程的液体平衡医学课件32液体平衡的计算1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量总入量静脉补液量胃肠入量冲洗管路的NS量总出量尿量大便量引流液（渗液）透析液置换液滤出液超滤液透析液引血时液体的管理注意以下几个方面：引血时的血流速度的控制

5、：以80-100ml每小时为宜，20-30min后逐步调至目标血流。同时要意识到机体的容量反应情况，特别是休克的病人。引血时常见并发症：低血压医学课件34低血压观察与处理原因：与引血有关：常常出现在开始阶段与脱水速度过快有关前兆表现HR 烦躁打哈欠无意识运动上述症状扩容后缓解处理：减慢速度、补液、升压药运行时的容量管理容量管理的个体化 不同患者，不同疾病所需要容量管理的目标是不同的容量管理的动态化 同一疾病的不同时间段，不同的病理过程，容量的管理也是随时变化容量管理的精确化 在总体目标容量管理的基础上，要精确到每一小时的容量管理我们到底如何做到以上几点呢？执行CRRT三级水平管理一级水平 超滤

6、量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计8-24h内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺动脉契压（PAWP）或平均动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。CRRT容量精细化管理具体实施在统计时间频率上 一级管理每8-12小时小结1次，二级管理每2-4小时小结1次，三级管理每1小时小结1次。南京中大医院CRRT治疗液体出入量统计表入量冲洗液静脉补液量饮食总入量出量皮肤失水呼吸失水尿量大便总出量超滤量脱水计划总入量总出量超滤量总超滤量每小时超滤量在准确记录出入量上41运行时的容量管理第三根据上小时的出量结合病情决定和计算该小时的平衡可调静脉补液 （晶体50ml 、胶体100ml）胃肠入量（100ml）冲洗管路的NS（250ml）目前我们科室还没有做好这个规范化估计尿量（50ml）大便量（0ml）引流液（10ml）CRRT容量管理中医护配合1. 配方一定要准确脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量正确决定出超滤