2021年多巴胺受体激动剂戒断综合征-神经科医生不可不知的用药陷阱(全文)

1、2021年多巴胺受体激动剂戒断综合征一神经科医生不可不知的 用药陷阱（全文）多巴胺受体激动剂是帕金森病早期的一线治疗药物，然而，鉴于其幻 觉、认知功能改变和冲动控制障碍等副作用，一些患者可能需要减少 药物剂量或停药。关于多巴胺激动剂应当如何停药,目前没有具体的 指导原则。然而，有研究显示，近1/5的帕金森病患者在药物减量中会出现多巴 胺激动剂撤药综合征（DAWS ） 0尽管DAWS具有一定的普遍性，但 相关文献很少，目前仍然未能得到人们的广泛认识。本文将综合介绍 DAWS的现有知识要点，并为具体管理提出建议。概述多巴胺受体激动剂是帕金森病早期的一线治疗药物，然而，鉴于其幻觉、认知功能改变和冲动

2、控制障碍等副作用，一些患者可能需要减少药物剂量或停药。关于多巴胺激动剂应当如何停药，目前没有 具体的指导原则。不同患者在药物减量时表现出的耐受性也有所不同。一些患者在调整用药中没有任何异常，有些患者会出现短暂的运动症状恶化，这 时加入另一种药物可能有所帮助。还有一部分患者出现躯体和精神症状，如激动、焦虑、多汗和药物渴求，而只有在给予多巴胺激动 剂后，这种症状才会缓解。最后这种情况在 2010年首次提出，被 称为多巴胺受体激动剂戒断综合征（DAWS ）。DAWS的流行病学.发生率据既往文献报道，在多巴胺激动剂减量或停药的帕金森病患者中， DAWS的发生频率大约在15% 19%之间。有趣的是，DA

3、WS的 发生频率似乎与多巴胺受体激动剂减量的速率无关。到目前为止， DAWS主要在帕金森病患者中出现，在不宁腿综合征中目前仅有1例 报道。.危险因素一些研究已经证实,冲动控制障碍的存在和高剂量多巴胺激动剂是 DAWS的重要危险因素。据推测，这些患者可能对各种成瘾综合征 的易感性有所增加。目前认为，多巴胺激动剂2 150mg左旋多巴等 效日剂量（LEDD ）与DAWS风险较高有关，相当于普拉克索之1.5 mg/d ,罗匹尼罗之7.5 mg/d ,罗替戈汀2 5 mg/d。一些研究还认 为，多巴胺激动剂和总多巴胺能药物累积暴露也与DAWS相关。近期有研究认为,既往接受过脑深部电刺激（DBS ）可能

4、增加DAWS 的风险。在没有冲动控制障碍、DBS史、多巴胺受体激动剂LEDD 150mg时，发生DAWS的概率为3% ;而这3个因素中存在1种，DAWS概率上升至30% ;存在2个因素时概率上升至70% , 3个因素同时存在时概率高达92%。目前人们还没有发现其他人口统计学因素（如年龄、性别、种族等）与DAWS的发展有关。然而一项研究显示，冲动控制障碍患者的吸烟史增加了 DAWS的可能性，这再次成瘾易感性的问题。此外，目 前没有发现DAWS与任何特定类型的多巴胺激动剂相关。DAWS的临床表现Rabinak和Nirenberg于2010年首先描述了 5名帕金森病患者的DAWS ,这些患者由于冲动

5、控制障碍而调药，但在减量期间出现了严重的非运动症状。根据病例总结 DAWS的临床表现：其中有2例患者的共性是明显的精神症状，与多巴胺激动剂戒断时间密切相关，左旋多巴和精神药物治疗无效，多巴胺激动剂补充后则迅速改善。a目前为止，精神症状是 DAWS最常见的表现,其中激越是最常 见的症状。除精神症状外，患者还可能出现失眠、日间疲劳和自主 神经症状,如多汗、恶心呕吐、潮热、全身疼痛等。a DAWS的起病时间各不相同，可能在刚开始药物减量时就出现，也可能出现在减量中期或后期，不过DAWS和撤药总存在一种密切的时间关系。虽然抑郁和焦虑可能是帕金森病患者常见的非运动症状,不过症状与调药之间的时间关系是确定

6、症状真正原因的重要线,o a根据既往的报道，DAWS的严重程度可能比想象中要重。一些患者具有自限性，最后可以完全停用多巴胺激动剂，另一些患者的戒断症状则可能持续数月至数年。DAWS的诊断标准目前暂无统一的诊断标准，对DAWS的诊断可总结如下:因帕金森病和不宁腿综合征等使用多巴胺受体激动剂治疗；A仅在多巴胺受体激动剂减量或停用后非常缓慢地出现或随多巴胺受体激动剂减量逐渐出现或减量一开始就出现严重的、刻板的神 经精神症候群；A表现出剂量依赖性：症状的发生与多巴胺受体激动剂减量的启动 有关，而且这些症状的严重性随着剂量减少的增加而加重；A不能被除多巴胺受体激动剂减量以外的临床因素引起；A这些症状仅对

7、多巴胺受体激动剂敏感，而对左旋多巴以及其他抗 帕金森病药物治疗不敏感。DAWS的防治由于神经科医师甚至运动障碍专家对DAWS的认识不够充分，DAWS很容易被误诊为用药不足或剂末现象。及早识别DAWS的危险因素和症状，是预防和管理的重要策略。由于冲动控制障碍和更高的多巴胺激动剂剂量是已得到确定的DAWS危险因素，因此，强烈建议慎用大剂量多巴胺激动剂，同时 对高危患者进行严密监测。尽管没有明确的证据证明药物减量的速 度会影响DAWS的风险，但还是推荐尽可能慢地减量，特别是对于 那些高剂量用药的患者。在开始多巴胺激动剂减量之前，医生应当和患者与家属详细讨论潜 在的副作用和并发症，包括 DAWS。同时，应当在高危患者每次就诊时对冲动控制障碍和DAWS的征兆进行评估。 在DAWS的治疗方面，目前还没有标准的方案或正在进行的临床研 究。以往的经验显示，左旋多巴、抗抑郁药、抗焦虑药、阿片类药 物、抗癫痫药物和认知行为疗法都不能为患者带来理想的获益。目前缓解DAWS症状的唯一方法是，冒着多巴胺激动剂原始副作用恶 化的风