机械通气培训教学课件

1、 机 械 通 气Mechanical Ventilation概念应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种的方法作用：增加肺泡通气，减少呼吸做功改善氧合机械通气与生理呼吸的区别生理呼吸:吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式呼吸机将整个胸廓密闭，头、颈部外漏于大气。呼吸机在胸廓产生负压，气体进入病人的肺，这种通气方式为负压通气技术，如铁肺等 原 理（一）负压通气铁肺 原 理（二）正压通气当前临床主要使用 各种通气模式的定义及其特点 机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有

2、3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者一、辅助通气（Assisted Ventilation AV） AV是在患者吸气用

3、力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者 正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度13L/min 二、控制通气（Controlled Ventilation CV） CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供

4、全部呼吸功 无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时间）一致，表明为时间指令性通气控制通气CV（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血CV主要用于：（4）在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等（5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、呼气末CO2

5、 浓度、呼吸功等，只有在CV控制通气时测定才准确可靠三、辅助控制通气（Assist-control Ventilation A-CV）A-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A-CV时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率） 在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可

6、减小患者的触发功辅助-控制通气 A-CV 四、间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV） 大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度 呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。指令通气的 输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主波形，负压表示吸气，正压代

7、表呼气间歇指令通气IMVIMV的缺点 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。 如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持五、 同步间歇指令通气（SIMV） 在进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波同步间歇指令通气SIMVSIMV的优点降低平均气道压呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机改善V/Q比例应用SIMV，自主呼吸易与呼

8、吸机协调，减少对镇静剂的需要增加患者的舒适感能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性 临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术六、分钟指令通气（Mandatory Minute Ventilation MMV） 呼吸机按预定每分通气量给患者通气。如果患者自主呼吸低于预设每分通气量，不足部分由呼吸机提供，如果自主通气已大于或等于预设每分通气量，呼吸机即不再送气。临床上应用MMV主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼

9、吸的平稳过渡，避免通气不足的发生 应用MMV的主要危险 有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量，呼吸机也不再给予通气支持，但每分钟有效通气量不足，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸频快患者不宜应用MMV七、持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（ PEEP） 呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平，故图中显示的为容量控制通加PEEP呼气末正压PEEP 为自主呼吸患者提供持续气道正压，图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内持续气道正压CPAPCPAP/PEE

10、P的作用： 增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响改善V/Q的比例增加肺顺应性，减少呼吸功应用PEEP的副作用 增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平最佳PEEP的选择常用的方法（1）先给35cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP 。若PEEP达15c

11、mH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP（3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP 八、压力支持通气（PSV） 提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症 每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中

12、可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线压力支持通气PSVPSV的主要缺点 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV呼吸参数设定潮 气 量：成人一般为( 812)ml/kg呼吸频率：成人一般为10-20次/分吸 呼 比：成人1:1.51:2.5氧 浓 度: 40%60%触 发：压力-0.5-1.5cmH2O，流量13L/min湿 化 器：温度2832，湿度小于70%通气压力：根据呼吸机模式设置

13、 机械通气对生理功能的影响 一、对呼吸生理的影响 1.增加肺泡通气量 2.肺内气体分布 3.对通气/血流 4.对呼吸动力的影响 增加肺顺应性 降低气道阻力 减少呼吸功 二、对循环系统的影响 胸膜腔及肺内成为正压 回心血量CO BP 三、对中枢神经系统的影响 PaCO21.96kPa），CVP ，大脑静脉回流 ，使颅内压四、对肾功能的影响 机械通气可使肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少，尤其用PEEP时更为明显。原因：机械通气时心输出量减少和血压降低、肾血流灌注下降有关。与肾脏神经功能的改变与激素水平的变化有关。机械通气可影响肾交感神经活动，血中抗利尿激素、肾素和醛固酮水平是升高的，这些均能减少尿

14、液生成和排出机械通气的适应证肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病低氧血症：见于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、严重肺挫伤，呼吸衰竭部分COPD患者全身多器官功能衰竭连枷胸全麻手术、休克、颅脑损伤等机械通气的禁忌证 没有绝对禁忌证气胸及纵隔气肿未行引流者肺大泡大咯血急性心肌梗死出血性休克未补充血容量之前 机械通气的常规呼吸管理管理目标：SaO2和PaCO2正常；病人安静血流动力学稳定；逐渐转为自主呼吸保持呼吸道通畅，防治感染，监测呼吸机报警人机对抗原因及处理脱机脱机指征 （1）意识清楚，呼吸循环稳定，无呼吸困难，呼吸音正常，尿量满意，肌张力正常 （2）呼吸频率，成人25次/分，儿童30次/分，婴幼儿10ml/kg，潮气量5ml/kg （4）吸气压力200（6）PaCO2 45mmHg （7）V D /V T 0.55 撤机步骤 停机撤机时应逐步过渡可先逐步减少同步间歇指令性通气（ SIMV）次数