连续性血液净化的临床应用培训教学课件

1、连续性血液净化的临床应用定义连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)连续性血液净化 Continuous Blood Purification (CBP)CRRT的历史1960年，Scribner等人提出CRRT1977年，Kramer等人将CAVH首次应用于临床1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理论1984年，CRRT被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开20

2、00年，Renal support （第五届CRRT国际会议）14th International Conference on Continuous Renal Replacement Therapies March 10-12, 2009, San Diego, California, USACRRT的历史CRRT的历史常见毒素和细胞因子分子量大小原理与机制CRRT的原理弥散（Diffusion）溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程跨膜弥散的过程称为透析小分子毒素对流（Convection）溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动血液滤过的基础中、大分子物质，小分子物质也清除CRRT

3、的原理吸附（Adsorption）大分子量物质免疫吸附的基础CRRT的原理分子量对清除效率的影响CRRT技术命名CRRT技术命名SCUF 缓慢连续超滤 slow continuous ultrafiltration CAVH/CVVH 连续动（静）静脉血液滤过 continuous venous(arterio)-venous hemofiltration CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析 continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 continuous venous(a

4、rterio)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持续静-静脉高通量透析 continuous veno-venous high-flux dialysis PEX 血浆置换 plasma exchange HP 血液灌流 hemoperfusion CVVH 连续性静静脉血液滤过对流清除溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动中、大分子物质 小分子物质前稀释OR后稀释前稀释相比后稀释可以降低血液粘滞度，不易发生凝血但是滤过效率低，置换液使用量大 CVVHD 连续性静静脉血液透析弥散清除溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程小分子毒素CVVHDF连续性静静脉

5、血液透析滤过弥散+对流清除小分子、中大分子都得到有效清除三种模式下的液体平衡血流速度：100-150ml/minPBP:前稀释透析液：CVVHD置换液（后）：CVVH脱水量：废液-(透析液+后置换液+PBP)废液剂量：近似于治疗剂量抗凝剂速率：肝素抗凝根据病人情况，治疗目的，而选择合适的置换速率、透析速率、脱水速率SCUF 缓慢连续超滤HP 血液灌流各种模式应用比例图CRRT的优点血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充平稳的纠正酸碱紊乱清除炎性介质CRRT的优点为重症患者提供了赖以生存的内环境（水、电解质、酸碱、温度）的平衡稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷，为已受损器官的

6、恢复创造条件创造了良好的营养支持条件CRRT的实现血管通路CRRT机CRRT滤器置换液 CRRT处方抗凝方式CRRT血管管路深静脉置管颈内静脉置管股静脉置管正确的管路接法动静脉端接反，造成无效循环增加治疗效果差，血细胞受损增加CRRT基本设备PRISMASCUFCVVHCVVHDCVVHDFCRRT的滤器常见的CRRT治疗的滤器和高通透析器分类用于危重症CRRT治疗的血滤器：百特PSHF系列金宝AN69系列费森 AV 系列用于急、慢性肾衰竭患者的肾脏支持治疗-单次使用的高通量透析器百特 exeltra 210金宝 Hemofilter 6s费森 F 60体内毒素清除主要机制弥散对流吸附500

7、500050000调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗溶质清除HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器滤器的主要技术参数筛系数 sieving coefficient在一定血流量和TMP压力下，溶质通过膜的能力。与溶质分子量有关。最大截流分子量 cut-off 滤器最大的孔径范围。超滤率UF ml/min或超滤系数 Kuf 单位时间内、单位压力下被转运的水的量。 CRRT Kuf 30 ml/hrmmHg最大TMP ：膜能够承受的最大跨膜压。其他：膜材料 预冲量 膜面积 消毒方式 生物相容性筛系数对于低分子量的毒素，不

8、论膜的类型是什么，筛系数都等于1。随着毒素分子量升高, 筛系数下降。 对于低通量和高通量膜，筛系数的曲线有所不同（中大分子的筛系数受膜种类的影响较大）。平均孔尺寸 高渗透性膜低渗透性膜0 最大孔尺寸 肌肝维生素 B12菊粉Beta-2 微球蛋白白蛋白Molecular weight1A = 0.1nm025 A013 A0低渗透性膜：膜孔尺寸较低； 最大截流分子量小，大于5000道尔顿的溶质不能通过。高渗透性膜：膜孔尺寸较大； 高分子量溶质可以通过, 例如 Beta-2微球蛋白。(11800 道尔顿)最大截流分子量决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。CRRT的滤器生物相容性好的高

9、通量滤器超滤系数高通透性高生物相容性好容量小、面积大CRRT的滤器AN69滤器对中分子有很好的清除作用对大分子炎症因子或聚体具有吸附作用合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质水凝胶膜（AN69）的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量最大CRRT的置换液肝素抗凝(或无肝素抗凝)置换液配方：我院ICU(ml)华西医院(ml)NS300030005%GS2501000注射水750025%MgSO43.23.25%CaCl220205%NaHCO3 250250CRRT的置换液枸橼酸抗凝置换液配方：不含CaCl2我院ICU(ml)NS30005%GS250注射水75025%MgSO43.210%CaC

10、l205%NaHCO3 250CRRT的抗凝技术CRRT的抗凝滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量不能完成的主要原因（74%）血级联反应凝血过程复杂多种机制参与血栓形成CRRT抗凝的目的和原则目的：减少膜接触反应维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生原则抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小药物监测简便易行、副作用小使用过量有相应的拮抗药CRRT常用的抗凝技术肝素是目前最常用的抗凝剂。它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活IIa（Thombin）、IXa、Xa、XIa、XIIa 静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用有效的

11、拮抗剂鱼精蛋白临床上使用APTT监测，保证滤器后APTT为正常的1.52.0倍肝素肝素常规用法用含2500U肝素的2L生理盐水预处理滤器通过血管通路在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注入，常用剂量为首次剂量予30 U/kg；维持量为515U/(kgh)或500U/h定时监测患者凝血功能，保证滤器后APTT维持于3445s之间(或正常的1.52.0倍)肝素：1mg=125U 我科配肝素泵40mg/20ml 常规2ml/h=4mg/h=500U/h肝素抗凝的优缺点优点：方便，半衰期短过量时可用鱼精蛋迅速中和在CRRT治疗过程中，一般不被清除缺点：出血发生率高药代动力学多变血小板减少(HIT)-抗原抗

12、体反应无肝素抗凝(2009英国ICU RRT推荐意见)共识认为可以成功实施无抗凝CRRT在以下任何情况下建议进行无抗凝CRRT：1. INR 2-2.52. APTT 60s3. 血小板缺乏，如血小板计数 60 x 103/mm34. 高出血风险5. 正在使用活佛蛋白C治疗枸橼酸局部抗凝原理：枸橼酸钠可通过络合钙(IV因子)来降低离子钙浓度，阻断血液凝固补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常枸橼酸钠可被机体充分代谢枸橼酸与肝素相比有更长滤器寿命肝素抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸局部抗凝图示枸橼酸局部抗凝说明血滤机常规预冲: 肝素盐水根据患者的病情选择适当的治疗模式： CVV

13、H CVVHD CVVHDF枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液600ml/袋成分分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠294.122.075枸橼酸210.148.038葡萄糖198.1724.5120加注射用水至1000ml准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近于患者处(血泵前)设置血滤机的参数枸橼酸局部抗凝方案ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的2.0%2.5% 泵速 (ml/hr)=1.21.5 BFR(ml/min)例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀

14、释枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙我院ICU(ml)NS30005%GS250注射水75025%MgSO43.25%CaCl205%NaHCO3 250准备10%葡萄糖酸钙及注射泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙初始泵速为8.811.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整0.50mmol/L增加10ml/hr枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测动脉标本游离钙从外周动脉或静脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整5% CaCl2输注速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr降低 4ml/h1.211.45mmol/L降低3.1ml/hr降低 2ml/h1.001.20mmol/L维持不变维持不变0.901.00mmol/L增加3.1ml/hr增加 2ml/h 0.90mmol/L增加6.1ml/hr降低 4ml/h