链球菌与人类感染 1

1、2022/8/25链球菌与人类感染 1.2022/8/25链球菌分类及感染概况 16S rRNA或23S rRNA序列检测在细菌分类中的应用，其分类出现了很大变化，总的趋势是链球菌属的成员有的成为新的菌属，如肠球菌属、乏养菌属、孪生球菌属和乳球菌属等。 按近年来的分类链球菌属可分为7个菌群。2.2022/8/25 链球菌属中各菌群所包括的菌种群群 名菌 种 名 称1化脓链球菌群化脓链球菌无乳链球菌马链球菌G群链球菌乳房链球菌副乳房链球菌海豚链球菌犬链球菌豕链球菌肠链球菌海豹链球菌停乳链球菌2牛链球菌群牛链球菌马肠链球菌不解乳糖链球菌3缓症链球菌群缓征链球菌戈氏链球菌肺炎链球菌口腔链球菌血链球菌

2、副血链球菌4变异链球菌群变异链球菌仓鼠链球菌道恩链球菌猕猴链球菌野鼠链球菌鼠链球菌表兄链球菌5唾液链球菌群唾液链球菌嗜热链球菌前庭链球菌6咽峡炎链球菌群咽峡炎链球菌星座链球菌中间链球菌7不相关菌群少酸链球菌猪链球菌多型链球菌（引自Color atlas and textbook of Diagnostic Microbiology,1997:577-582）3.2022/8/25链球菌分为三大类 -溶血性链球菌 非-溶血性链球菌 草绿色链球菌和罕见的链球菌Facklam R. 2002. Clin Microbiol Rev,15(4):613-630.4.2022/8/25-溶血性链球菌、非

3、-溶血性链球菌和草绿色链球菌的主要种别-溶血性链球菌非-溶血性链球菌草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌变异链球菌群唾液链球菌群血链球菌群无乳链球菌马肠链球菌 变异链球菌 唾液链球菌 血链球菌停乳链球菌停乳亚种解没食子酸链球菌表兄链球菌 前庭链球菌 副血链球菌 停乳链球菌似马亚种巴氏链球菌 仓鼠链球菌 婴儿链球菌* 格氏链球菌马链球菌马亚种婴儿链球菌* 道恩链球菌 不解乳链球菌缓症链球菌群马链球菌兽瘟亚种巴黎链球菌 野鼠链球菌 猪肠链球菌 缓症链球菌狗链球菌猪链球菌 猕猴链球菌 嗜热链球菌 口腔链球菌咽峡炎链球菌群 鼠链球菌咽峡炎链球菌群 嵴链球菌星群链球菌咽炎亚种 猪阴道链球菌 咽峡炎链球菌

4、婴儿链球菌豕链球菌 星群链球菌 泛口腔链球菌海豚链球菌 中间链球菌 鼠链球菌海豹链球菌 袋鼠链球菌婴儿链球菌* ：Streptococcus infantarius（Schlegel等, 2000）; 婴儿链球菌*：Streptococcus infantis（Kawamura 等 1998）5.2022/8/25链球菌的感染报告 缺乏全面的统计资料6.2022/8/2520012004年英格兰等地从链球菌菌血症患者分离的各种链球菌数2001年（分离株数）2002年（分离株数）2003年（分离株数）2004年（分离株数）化脓性链球菌2469290640413693A群链球菌9101025185

5、51604B群链球菌984106111991125C群链球菌171218267249G群链球菌584602720715非化脓性链球菌1826207023872446咽峡炎链球菌群469546605618咽峡炎链球菌150148146191星群链球菌114140165156中间链球菌74675775milleri链球菌群106153200175F群链球菌253837217.2022/8/25牛链球菌群201226234224牛链球菌（未分型）155193186180牛链球菌（生物型）2071920牛链球菌（生物型）12141413马肠链球菌1310129不解乳糖链球菌0231婴儿链球菌0001解

6、糖链球菌1000缓症链球菌群7327649921035缓症链球菌10202749口腔链球菌244244307334缓症链球菌群478500658652（续）8.2022/8/25变异链球菌群32444541变异链球菌32444540表兄链球菌0001唾液链球菌群150196187223唾液链球菌133178159192前庭链球菌17182831血链球菌群242292324305格氏链球菌17212014血链球菌71448副血链球菌25496457血链球菌群193210236226（续）9.2022/8/25其他链球菌1053114514841656少酸链球菌37374446猪链球菌1121乳房

7、链球菌5534厌氧链球菌44473948链球菌（未完全鉴定）966105513961557总计5528612179127795（续）10.2022/8/25-溶血性链球菌 -溶血性链球菌是链球菌中主要致病菌，包括许多种群，如化脓链球菌群的A群链球菌和无乳链球菌，是人类的重要致病菌，咽峡炎链球菌群也是引起人类心内膜炎的重要链球菌。11.2022/8/25-溶血性链球菌的主要种别及其生化特性兰氏分群杆菌肽PYRCAMPVP马尿酸盐精氨酸七叶苷淀粉水解山梨醇海藻糖核糖感染来源A群链球菌AS+-+V-NA-人无乳链球菌BR-+-+-NANA人，牛停乳链球菌停乳亚种CR-+V-V+动物似马亚种A，C，G

8、，LR-+-+人，动物马链球菌马亚种CR-+V+-NA动物兽瘟亚种CR-+V+VNA动物，人12.2022/8/25犬链球菌GR-+-+-VNA狗，人咽峡炎链球菌群A，C，G，F，无R-+-+-+NA人星群链球菌咽炎亚种CR-+-+-+NA人豕链球菌E，P，U，V，无R+V+-+NA猪，人海豚链球菌无R+-+-NANA海豚，鱼，人海豹链球菌C，FS-NANA海豹袋鼠链球菌R-+-+NA袋鼠（续）13.2022/8/25化脓性链球菌 1877年Billroth和Ehrlich首次发现了链球菌，少数菌种能产生外毒素和酶。某些链球菌能引起心、肾、关节和脑的非化脓性感染，临床表现:风湿热、急性肾小球肾

9、炎和舞蹈病。有些链球菌是人类口腔和肠道不可缺少的正常菌群，偶尔进入血流，引起菌血症。14.2022/8/25生物学性状 呈圆形或卵圆形，直径为0.51.0m，呈链状排列，长短不一。在固体培养基上呈短链，约由48个细胞组成，少数成堆排列，常易与葡萄球菌相混淆。在液体培养基中一般链较长，长者可达2030个菌细胞，链的长短与细菌的培养条件有关。15.2022/8/25 化脓性链球菌在5%脱纤维羊血琼脂平板上生长时呈-溶血，在肉汤培养基中，幼龄时多见荚膜，以后逐渐消失，无鞭毛，无芽孢，易被碱性染料着色，革兰染色为阳性，陈旧培养物或被细胞吞噬后可转为阴性。16.2022/8/25 需氧或兼性厌氧菌，但在

10、有氧时生长较好，对营养要求较高，需在培养基中加入血液、血清和腹水才能生长。最适生长温度3537，最适 pH为7.47.6。在血清肉汤培养基中，35培养1824小时，管底呈絮状或颗粒状沉淀生长，且链较长。在血琼脂平板上经35培养1824小时，可形成灰白色、透明或半透明、表面光滑，有乳光、直径约0.50.75mm、圆形、突起的小菌落，呈-溶血。 17.2022/8/25 触酶阴性，能分解乳糖、水杨苷、海藻糖，产生精氨酸脱羧酶和碱性磷酸酶，不分解菊糖、甘露醇、棉子糖、核糖、山梨醇。不水解马尿酸，V-P阴性，-半乳糖苷酶阴性。40%胆汁可抑制其生长。 化脓性链球菌是链球菌属中重要的致病菌，属A群-溶血

11、性链球菌，其DNA的 G+C含量为3344 mol %。18.2022/8/25对抗菌药物的敏感性 细菌对抗菌药物的敏感性测定的数据，即抗生素对各种临床菌株的最低抑菌浓度 （MIC）数据，对指导临床合理使用抗生素有重要作用，可有针对性的选择治疗用抗生素。19.2022/8/2530株化脓性链球菌对抗菌药物的敏感性（MIC，g/ml）MIC范围MIC50MIC90。链阳性菌素0.13-0.50.250.25万古霉素0.25-0.50.50.5苯唑西林0.015-0.060.060.06氨苄西林0.015-0.060.030.03庆大霉素2-424环丙沙星 0.25-40.50.5利福平0.015

12、-0.130.130.13Fass RJ. 1991. Antimicrob Agents Chemother, 35(3):553-559.20.2022/8/25莫西沙星等抗菌药物对47株化脓性链球菌的抗菌作用（MIC，mg/L）MIC范围MIC50MIC90莫西沙星0.06-0.50.250.25加替沙星0.06-10.250.5环丙沙星0.25-211曲沃沙星0.06-10.250.25可林沙星0.06-0.50.50.5左氧氟沙星0.5-111Bauernfeind A. 1997. J Antimicrob Chemother , 40:639-651. 21.2022/8/25

13、5种抗菌药物对212株化脓性链球菌的最低抑菌浓度临界浓度MIC（g/ml）耐药（%）中介（%）范围5090红霉素1/0250.015-320.125812.70.5克拉霉素1/0.250.030-320.125412.70.5环丙沙星4/10.5-40.512.86.1青霉素4/0.120.007-0.0150.0070.00700头孢噻肟2/0.50.015-0.030.0150.01500 Arvand M, Hoeck M, Hahn H. et al. 2000. J Antimicrob Chemother, 46:621-624.22.2022/8/25 红霉素对不同来源的212株

14、化脓性链球菌的抗菌活性（MIC，g/ml）临界浓度从儿童分离株数（%）从成人分离株数（%）总数（%）耐药110（18.9）17（10.7）27（12.7）中介0.50（0）1（0.6）1（0.5）敏感0.02543（81.1）141（88.7）184（86.8）总计53（100）159（100）212（100） Arvand M, Hoeck M, Hahn H. et al. 2000. J Antimicrob Chemother, 46:621-624.23.2022/8/25263株化脓性链球菌对抗菌药物的敏感性MIC，g/ml耐药率（%）范围90青霉素G0.0004-0.030.00

15、750氨苄青霉素0.125-0.250.1250头孢唑林0.125-1.00.1250头孢呋辛0.125-0.50.1250头孢曲松0.125-0.250.1250氧氟沙星0.5-1.01.00万古霉素0.25-0.50.250克林霉素0.25-2.00.253.0红霉素0.125-2.00.1253.8克拉霉素0.125-2.00.254.2阿齐霉素0.125-2.00.254.2Ciftci E, Dogru , Griz H. 2003. J Ankar Med School, 25(1):15-20. 24.2022/8/25 419株化脓性链球菌对25种抗菌药物的敏感性MIC（g/m

16、l）敏感（%）中介（%）耐药（%）范围5090青霉素0.03-0.120.030.0310000阿莫西林0.03-0.250.030.0610000头孢噻肟0.03-0.50.030.0310000头孢匹罗0.03-0.250.030.03-头孢吡肟0.03-1.00.030.06100-亚胺培南0.030.030.03-美洛培南0.03-0.120.030.0310000Ertapenem0.03-0.250.030.03-替吉环素0.03-0.120.060.12 -红霉素0.06-1280.5128225424阿齐霉素0.12-1281.0128225424Hsueh P, Teng L

17、, Lee C. et al. 2003. Antimicrob Agents Chemother ,47(7):2152-2157. 25.2022/8/25克林霉素0.06-1280.120.259505氯霉素1-64249325复方新诺明0.5-128128128-万古霉素0.12-0.50.250.510000替考拉宁0.03-0.50.120.25-奎奴普丁/达福普丁0.12-40.519262利奈唑胺0.12-21110000环丙沙星0.12-40.51-左氧氟沙星0.12-40.519910莫西沙星0.03-0.50.120.2510000加替沙星0.03-20.2519910吉

18、米沙星0.03-20.032-西他沙星0.03-0.120.030.06-泰利霉素0.03-320.06183143 （续）Hsueh P, Teng L, Lee C. et al. 2003. Antimicrob Agents Chemother ,47(7):2152-2157. 26.2022/8/25 540株化脓性链球菌对16种抗菌药物的敏感性MIC（g/ml）敏感（%）中介（%）耐药（%）范围5090红霉素0.008-2560.061686.7013.3克拉霉素0.008-2560.06486.50.213.3阿齐霉素0.06-2560.251686.7013.3克林霉素0.0

19、08-2560.060.1298.50.41.1青霉素0.004-0.120.0150.0310000头孢克洛0.004-0.250.120.2510000头孢呋辛0.004-0.50.0150.0399.80.20头孢曲松0.004-0.120.0150.0310000利奈唑胺0.06-21210000环丙沙星0.06-20.5110000左氧氟沙星0.25-21110000四环素0.03-2560.512883.70.216.1万古霉素0.12-10.250.510000Sauermann R, Gattringer R, Graninger W. et al. 2003. J Antim

20、icrob Chemother ,51(1):53-57. 27.2022/8/25 124株检出耐药基因的化脓性链球菌对5种抗菌药物的敏感性耐药基因MIC范围MIC50MIC90泰利霉素ermB（12株）0.125-641664ermB（6株）0.125-42ermA（3株）0.03-0.1250.06ermA（72株）0.004-0.1250.060.06mefA（29株）0.25-0.50.50.5其他（2株）0.1250.125阿齐霉素ermB（12株）646464ermB（6株）6464ermA（3株）4-6464ermA（72株）4-641664mefA（29株）4-1688其他（

21、2株）2-88Nagai K, Appelbaum PC, Davies TA. et al. Antimicrob Agents Chemother , 46(2):546-549. 28.2022/8/25红霉素ermB（12株）64-646464ermB（6株）6464ermA（3株）2-6464ermA（72株）1-6448mefA（29株）4-16816其他（2株）0.125-0.50.5克拉霉素ermB（12株）16-646464ermB（6株）6464ermA（3株）0.5-3216ermA（72株）1-6424mefA（29株）2-848其他（2株）0.125-0.250.25

22、克林霉素ermB（12株）8-646464ermB（6株）0.125-0.250.25ermA（3株）2-6464ermA（72株）0.06-10.250.5mefA（29株）0.06-0.250.1250.125其他（2株）0.06-22（续）29.2022/8/25 2003年Reinert等报告了37株具有不同耐药基因的化脓性链球菌对6种抗菌药物的敏感性，其中17株化脓性链球菌检出mefA基因，16株化脓性链球菌检出ermA，4株化脓性链球菌检出ermB基因，这些耐药基因阳性的化脓性链球菌对红霉素均耐药。30.2022/8/2537株检出耐药基因的化脓性链球菌对6种抗菌药物的敏感性抗菌药

23、物MIC（g/ml）敏感（%）中介（%）耐药（%）5090mefA阳性化脓性链球菌（17株）青霉素G0.0160.01610000头孢噻肟0.0160.01610000阿莫西林0.0160.01610000红霉素8.08.000100ermA阳性化脓性链球菌（16株）青霉素G0.0160.01610000头孢噻肟0.0160.01610000阿莫西林0.0160.01610000红霉素323200100ermB阳性化脓性链球菌（4株）青霉素G0.0160.01610000头孢噻肟0.0160.01610000阿莫西林0.0160.01610000红霉素323200100Reinert RR,

24、Ltticken R, Bryskier A. et al. 2003. Antimicrob Agents Chemother ,47(2):489-493. 31.2022/8/251999-2000年分离的381株化脓性链球菌对8种抗菌药物的敏感性MIC范围MIC50MIC90敏感, %中介,%耐药,%青霉素G0.016-0.060.0160.01610000红霉素0.03-320.03485.60.314.2克拉霉素0.03-320.03285.81.312.9罗红霉素0.03-320.1258NDNDND阿齐霉素0.03-320.06885.00.514.4克林霉素0.03-320.

25、0302598.901.1左氧氟沙星0.125-320.50.599.700.3泰利霉素0.03-320.030.0399.500.5Reinert RR, Ltticken R,Sutcliffe JA. et al. 2004. Antimicrob Agents Chemother ,48(4):1369-1373. 32.2022/8/25107株化脓性链球菌对抗菌药物的敏感性MIC（g/ml）范围5090替吉环素（tigecycline）0.016-0.060.030.06米诺环素0.06-80.064四环素0.06-320.1216青霉素0.008-0.030.0080.016红霉

26、素1-64864克林霉素0.016-640.062奎奴普丁/达福普丁0.12-10.250.5Betriu C, Culebras E, Rodriguez-Avial I. et al. 2004. Antimicrob Agents Chemother , 48(1):323-325. 33.2022/8/25化脓性链球菌与人类感染 化脓性链球菌在链球菌属中致病力最强，是引起化脓性感染的主要种别，主要引起咽炎、急性风湿热（ARF）和肾小球性肾炎。还可引起丹毒、蜂窝织炎、淋巴管炎、扁桃体炎、咽炎、心内膜炎、产褥热、败血症、关节炎和猩红热等。34.2022/8/25 化脓性链球菌可产生外毒素，

27、常引起中毒性休克。2002年3月，美国报道了2例因化脓性链球菌感染而导致中毒性休克综合征的病例，临床表现为低血压、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肝肾功能衰竭和DIC，通过CT扫描，发现了一例患者的感染灶，剖腹探查可见腹膜炎和腹壁后组织大面积水肿。另一名患者发生前臂肌肉坏死而导致截肢，组织细菌培养，有大量化脓性链球菌生长。35.2022/8/25流行病学 美国学者Obrien等于2002年8月报告了从1995.1.11999.12.31间，美国5个州化脓性链球菌流行情况，调查对象包括265岁的13 214 992人（包括黑人），感染率为3.5/100 000，与以前相比没有提高。感染后，老年人

28、通常表现为中毒性休克综合征、脑膜炎或肺炎。经作者统计，全美国每年有96009700人感染化脓性链球菌，11001300人死亡。36.2022/8/25A群链球菌严重感染有上升趋势 在费城的静脉药瘾者 家庭成员之间、医疗机构和家庭护理人员 分娩时 腹膜透析相关性腹膜炎 导管和其他介入性治疗菌血症和败血症最常见，死亡率高。37.2022/8/25 法国在1991年1月1日至1996年12月31日期间做了一项调查，发现年龄是化脓性链球菌引起感染性心内膜炎的重要危险因素。56名患者，男33人，女23人，年龄最大91岁，最小18岁，平均年龄59岁，合并心脏外并发症较多见，死亡率为27%。 2002年9月

29、，西班牙报道04岁健康儿童化脓性链球菌的携带率为5.1%。研究表明，年龄同化脓性链球菌的携带率相关。38.2022/8/25 自二战后，链球菌性咽炎在北美和西欧的发病率相当稳定，而后遗症显著减少。自1985年，爆发性的风湿热在盐湖城、多伦多、北卡罗林纳州、匹兹堡、田纳西州、密苏里州、西维吉尼亚、俄亥俄州和纽约均有报道。在这些病例中，咽拭子A链球菌培养阳性的患者中，多数菌株为黏液型，属于M1、M3、M6和M18型，这些菌株在1985年以前的分离率很低。39.2022/8/25化脓性链球菌的社区性播散可引起爆发流行 美国旧金山的一名化脓性链球菌感染患者使24名健康医务工作者感染，通过DNA分型，表

30、明所有分离的化脓性链球菌均来自一个传染源，为M1型。24名医务工作者接触患者25小时内感染，4天内表现为咽炎。由于鉴定快速，治疗及时，避免了大规模的爆发流行。40.2022/8/25家庭成员之间、家庭护理人员与家庭成员之间也可发生化脓性链球菌的传播 2002年10月，Recco等报道纽约的一个家庭，丈夫首先感染了化脓性链球菌，2周后，妻子也发生了化脓性链球菌感染。可见密切接触可导致其传播。 虽然目前还没有推荐监测化脓性链球菌或预防性使用抗生素，但应认识到预防的重要性。41.2022/8/25化脓性链球菌引起感染常伴有多种易感因素，表现为社区获得性感染 41例由化脓性链球菌引起脑膜炎的患者中，6

31、0%的患者有耳炎或窦炎，最明显的临床表现是发热和颈项强直，癫癎发病率也较高，达32%，发现有神经系统病灶的占36%，58%的患者有低钠血症，提示化脓性链球菌性脑膜炎呈爆发性，死亡率较高（27%），存活的患者中有36%出现神经系统后遗症。42.2022/8/25临床感染 在A群链球菌引起的非化脓性疾病中，对咽炎的研究最透彻，其次是急性风湿热（ARF）和肾小球性肾炎。43.2022/8/25咽炎 人是A群链球菌的自然保存宿主，通过呼吸道可在人与人之间传播，最常引起人类咽炎。大多数咽炎病例为510岁的儿童，冬春季多发。感染24天后，常突然发病。其临床表现为发热、咽喉痛、头痛和腹痛。后期常表现为咽炎和

32、咽喉肿痛，扁桃体常有灰白色分泌物，颈前淋巴结柔软、肿大。44.2022/8/25 产A、B、C毒素的A群-溶血性链球菌也可引起猩红热，引起咽炎的并发症多为化脓性表现，如扁桃体脓肿、咽后壁脓肿、化脓性颈淋巴结炎、中耳炎、窦炎、乳突炎和菌血症。45.2022/8/25非化脓性表现 急、慢性风湿热、肾小球肾炎、毒素介导的链球菌毒素休克综合征。无并发症时，链球菌咽炎常为自限性。治疗后，约15%的链球菌咽炎患者表现为无症状带菌者。 澳大利亚、芬兰、夏威夷、日本、菲律宾有耐红霉素的A群链球菌流行，但A群链球菌对青霉素仍有一定的敏感性。 46.2022/8/25急性风湿热 ARF与A群链球菌引起的咽炎有关，

33、 常于A群链球菌感染性咽炎25W后发作, 是迟发性、多系统胶原性脉管疾病，通常持续36个月，ARF期间或几个月后可发展为肌无力 。 临床表现：心脏炎症、多关节炎、皮下结节、红斑狼疮和舞蹈病。47.2022/8/25急性风湿热 发病机理至今尚未完全明了 2002年12月美国学者Smoot研究表明，ARF患者均接触了化脓性链球菌M18，其基因speL和speM编码的蛋白为脓毒性超抗原，是引起ARF的主要原因。48.2022/8/25肾小球肾炎 与A群链球菌引起的咽炎、皮肤感染有关。是一种肾小球炎症性疾病，与肾小球弥散性损伤、高血压、血红蛋白尿和蛋白尿有关，肾小球损伤表现为补体（尤其是C3）、备解素

34、和免疫球蛋白沉积。肾小球肾炎常于咽炎后10天或皮肤感染超过3周后发作。49.2022/8/25发病机制 菌体细胞膜抗原同人心肌、心内膜、心血管组织、心肌纤维膜、骨骼肌和关节组织抗原有交叉反应。50.2022/8/25 某些链球菌M型如M1、M3、M5、M16和M18表现为致风湿性，M型链球菌的某些菌株的抗原决定簇同人类心肌、肌纤维膜蛋白和滑膜有相同抗原。 A群链球菌多糖抗原同心血管的糖蛋白之间、链球菌的荚膜物质（透明质酸）同人类的透明质酸之间、链球菌细胞膜同人类中枢神经系统的尾状核、下丘脑神经核之间有交叉反应。51.2022/8/25 引起肾炎的A群链球菌M2、M49、M55、M57、M59、

35、M60和M61型，与皮肤感染后引起肾小球肾炎有关。 M1、M4、M12和M25与咽部感染后并发肾小球肾炎有关。 52.2022/8/25 由M血清型链球菌引起的风湿热报告不久，在欧洲和美国的医疗中心报道了侵入性A群链球菌感染引起中毒性休克样综合征（toxic shock-like syndrome, TSLS）。 Stevens等报告了20例来自美国落矶山的感染患者，他们有各种A群链球菌引起的软组织感染，包括咽炎、蜂窝织炎、化脓性血栓(性)静脉炎、腹膜炎、坏死性筋膜炎、产后心肌炎和局部伤口感染，继续发展为类似金黄色葡萄球菌中毒性休克综合征。 53.2022/8/25TSLS临床特征 低血压、肾

36、功衰竭、低白蛋白尿症、血小板减少、低钙血症和呼吸衰竭。 54.2022/8/25链球菌SPEA在TSLS中可能发挥重要作用 Hauser等检测了34例TSLS患者的分离菌，发现74%的菌株为M1或M3型。虽然53%的菌株产生SPEA，但85%的菌株含有speA基因，能编码SPE A。所有菌株能编码生成SPE B（spe B基因），21%的菌株可编码生成SPE C（spe C）。这些研究人员认定SPE A同A群链球菌引起TSLS密切相关，因为不是所有从TSLS患者分离的菌株均含有spe A基因，所以可能有其他因素起作用。 55.2022/8/25其他感染 2002年6月，韩国学者Kim等报道了白

37、内障术后感染化脓性链球菌引起眼内炎1例，患者白内障术后很快并发化脓性链球菌性眼内炎，病情长达5年之久，治疗包括白内障摘除、置入人工晶体和静点抗生素，该病例术后感染的原因可能由于缝合物品的糜烂导致外源性的眼内炎。56.2022/8/25 2002年8月，日本学者Takeishi等报道了1例因化脓性链球菌感染而引起成人多关节炎性关节病。患者，男，37岁，咽痛后继发多关节痛、肌肉疼痛和皮疹，因皮肤溃疡和坏死导致病情恶化而住院。ASO滴度明显升高，C-多肽反应阳性，提示链球菌感染。多种抗菌药物治疗，疗效不佳。应用类固醇治疗，临床症状和ASO滴度明显改善。当类固醇的量逐渐减少时，出现复发。增加类固醇用量

38、，症状减轻，经2年随访，发现ASO滴度与炎症反应有关。57.2022/8/25 无乳链球菌（B群链球菌）及其感染 58.2022/8/25流行病学 无乳链球菌（Streptococcus agalactiae,又称B群链球菌）主要引起新生儿及围产期感染，该菌常定植在女性的阴道及直肠，5-35%的孕妇的阴道内有该菌定植，且无任何临床症状，60%的妇女间歇带菌。 阴道内定植的无乳链球菌来源于直肠。新生儿定植的无乳链球菌通过垂直传播来源于母亲（子宫或分娩时）。另外，新生儿也可由于院内感染而定植该菌，感染发生率为1/10004/1000。59.2022/8/25生物学性状 无乳链球菌属于B群-溶血性链

39、球菌，直径2.0 m，常成对或成短链排列的革兰阳性球菌，兼性厌氧，在血琼脂平板上35培养1824h，呈-溶血。触酶阴性，分解核糖、海藻糖、精氨酸脱羧酶、V-P、碱性磷酸酶，不分解菊糖、甘露醇、棉子糖、山梨醇、吡咯烷基芳香酰氨酶，水解马尿酸盐，乳糖、水杨苷、-半乳糖苷酶、-葡萄糖醛酸酶反应不定。 60.2022/8/25对抗菌药物的敏感性61.2022/8/25无乳链球菌对抗菌药物的敏感性MIC（g/ml）范围5090链阳性菌素0.13-0.250.130.25万古霉素0.13-0.50.250.5苯唑西林0.13-0.50.250.25氨苄西林0.015-0.130.060.06庆大霉素1-1

40、688环丙沙星 0.25-211利福平0.06-0.250.130.25Fass RJ. 1991. Antimicrob Agents Chemother 35(3):553-559.62.2022/8/25莫西沙星等抗菌药物对无乳链球菌的抗菌作用MIC（mg/L）范围5090莫西沙星0.06-0.50.250.5加替沙星0.06-10.250.5环丙沙星0.25-212曲沃沙星0.06-10.250.5可林沙星0.06-0.250.130.25左氧氟沙星0.5-10.51Bauernfeind A. 1997. J Antimicrob Chemother, 40:639-651. 63.

41、2022/8/25 12株无乳链球菌对莫西沙星等抗菌药物的敏感性MIC（g/ml）敏感（%）范围5090莫西沙星0.06-0.250.120.25100环丙沙星0.25-10.51100氧氟沙星1-212100阿莫西林/棒酸0.03-0.060.060.06100头孢呋辛0.03-0.060.060.06100氯碳头孢1-212100头孢曲松0.06-0.120.060.12100克拉霉素0.06-80.06175Fass RJ. 1997. Antimicrob Agents Chemother,41(8):1818-1824.64.2022/8/25B群链球菌对11种抗菌药物的敏感性（MI

42、C，g/ml）MIC范围MIC50MIC90中位数青霉素0.031-0.1250.0620.0620.062氨苄青霉素0.062-0.1250.0620.1250.062头孢噻吩0.062-0.50.250.50.25头孢噻肟0.062-0.1250.0620.1250.062克林霉素0.031-640.0310.0620.031红霉素0.015-640.0310.0620.031美洛培南0.0620.0620.0620.062庆大霉素8-168168利福平0.125-10.250.50.25四环素0.5-1286412864万古霉素0.25-0.50.50.50.5Fernandez M,

43、Hickman ME, Baker CJ. 1998. Antimicrob Agents Chemother, 42(6):1517-1519.65.2022/8/2553株红霉素敏感的无乳链球菌对抗菌药物的敏感性MIC（g/ml）范围5090青霉素0.01-0.060.030.06红霉素0.01-0.030.030.03罗红霉素0.06-0.10.10.1阿齐霉素0.03-0.30.030.03麦迪霉素0.20.20.2克林霉素0.03-0.060.030.06奎奴朴丁/达福朴丁0.5-10.50.5利奈唑胺222莫西沙星0.06-0.10.060.1曲沃沙星0.06-0.10.10.1B

44、etriu C,Redondo M, Palau ML. et al. 2000. Antimicrob Agents Chemother ,44(7):1838-1841.66.2022/8/25 48株红霉素耐药的无乳链球菌对抗菌药物的敏感性MIC（g/ml）范围5090青霉素0.03-0.060.030.06红霉素1-64864罗红霉素2-641664阿齐霉素1-641664麦迪霉素0.2-64864克林霉素0.03-64464奎奴朴丁/达福朴丁0.50.50.5利奈唑胺1-222莫西沙星0.03-0.10.060.1曲沃沙星0.06-0.10.0.060.1Betriu C,Redon

45、do M, Palau ML. et al. 2000. Antimicrob Agents Chemother ,44(7):1838-1841.67.2022/8/25 2001年日本Matsubara等报告了1985-1986和1999-2000年两个时期从产妇分离到206株B群链球菌，从新生儿分离出6株B群链球菌，共212株，所有菌株对青霉素、头孢菌素和美洛培南敏感，只对庆大霉素耐药，对四环素、氯霉素等也有一些耐药菌株，作者认为在日本青霉素是预防其垂直传播的首选抗生素。 Matsubara K, Nishiyama Y, Katayama K, et al. 2001. J Antim

46、icrob Chemother, 48:579-582.68.2022/8/25无乳链球菌与人类感染 从25年前发现无乳链球菌以来，无乳链球菌已成为重要的致病菌，可引起新生儿、孕妇及成人的慢性感染，生殖道无乳链球菌的大量定植使新生儿感染的机率增加。无乳链球菌可引起人类和某些动物感染，据统计在引起新生儿感染性疾病中，90%的病例有败血症表现，40%的病例有呼吸道症状，30%的病例为脑膜炎。69.2022/8/25 B群链球菌也能引起产后妇女的感染，如心内膜炎（20%）剖宫产后菌血症（25%），分娩后或分娩期无症状菌尿（2530%）。 B群链球菌也可引起其他人群如有基础疾病（糖尿病）人员的肺炎，也

47、可并发积脓症和胸腔积液、皮肤和软组织感染，对于新生儿和婴儿，心内膜炎极少发生。 70.2022/8/25 B群链球菌很少引起结膜炎，角膜炎和出血性眼内炎，但眼损伤后可引起严重感染，可导致视力下降或失明。71.2022/8/25 B群-溶血性链球菌引起孕期尿道感染，也可引起男性、非孕期妇女和儿童的膀胱炎和肾盂肾炎。其感染的危险因素包括基础疾病，如糖尿病和尿道结构异常。 B群链球菌可引起中毒性休克综合症，Sehlieverit等报道了1例27岁女性发生了中毒性休克综合症，表现为发热、低血压，并累及多器官。虽然血培养阴性，但尿和阴道拭子培养出B群链球菌，进一步研究发现该菌可产生毒素样物质。72.20

48、22/8/25新生儿感染 若母亲定植大量的B群链球菌，新生儿就容易发生早发型感染。产前应用抗生素很难消除妇女B群-溶血性链球菌定植，失败率达70%，分娩过程中静脉点滴AMP可有效预防B群链球菌的传播、新生儿早期感染和产后母亲并发症。这种化疗能预防7075%的早发型感染，但对于预防迟发型感染则没有明显作用。73.2022/8/25 无乳链球菌感染新生儿常局限于新生儿早期，约80%的新生儿感染发生在胎儿出生的第一天，称为早发型感染（Early-onset disease）。 新生儿早发型感染的无乳链球菌来源于母亲，其生殖道定植的大量无乳链球菌，在分娩时传播给新生儿。若无乳链球菌污染了羊水，胎儿吸入

49、这种羊水后，也可导致侵入性感染。 74.2022/8/25 虽然约有50%的新生儿有无乳链球菌的定植，但仅12%的新生儿发病，死亡率约为50%。感染通常于出生5天后发作，超过一半的新生儿的感染于出生1220小时内发病。75.2022/8/25 造成早发型感染危险性上升的母亲方面的因素：早产、破膜时间延长、分娩后菌血症、羊膜炎、阴道大量定植B群链球菌和B群链球菌菌尿。76.2022/8/25 出生1周至3个月之间引起的新生儿感染称为迟发型感染（Late-onset infection）,虽有证据表明出生时经产道感染，但发病机理目前尚不清楚，77.2022/8/25 医院感染和社区获得性感染可能是

50、引起迟发型感染的原因，但这种危险因素至今未明，甚至当引起新生儿迟发型感染的无乳链球菌与母亲定植的无乳链球菌的血清型相同时，其母亲-新生儿之间的传播机制也没有明确。78.2022/8/25 新生儿迟发型感染的死亡率约1015%，相对于迟发型感染，早发型感染的B群链球菌的血清型是可变的。79.2022/8/25 无乳链球菌引起新生儿感染的临床症状包括败血症、脑膜炎、肺炎、蜂窝织炎、骨髓炎、败血性关节炎等。 血液感染伴肺炎或无肺炎是无乳链球菌感染新生儿的主要临床症状，约占81%，脑膜炎较少见，发生率约10%。80.2022/8/25 据报道，无乳链球菌引起新生儿感染的死亡率在70年代时为55%，在8

51、0年代时为1015%，最近估计死亡率低于46%，这种现象与抗生素的早期应用有关。Anthony BF, Okada DM. 1977. Annu. Rev. Med,28:355-369Lannering B, Larsson LE, Rojas J, Stahlman MT. 1983. Acta Paediatr. Scand,72:597-60281.2022/8/25 1999年7月1999年11月，Werawatakul等调查了901名孕妇，自孕妇的阴道和会阴部采集标本培养，同时，她们的胎儿出生后30分钟内自耳和肛门采集标本培养。56例（6.22%）孕妇在分娩时有无乳链球菌定植，她们

52、的新生儿中有14例（1.55%）分离出无乳链球菌。Werawatakul Y, Wilailuckana C, Taksaphan S. et al. 2001. J Med Assoc Thai,84(10):1422-1429.82.2022/8/25 感染危险因素主要有：（1）丈夫的工作 （2）分娩前发热 （3）分娩期内发热 （4）分娩后发热 （5）怀孕时的年龄。 对每个孕妇均做细菌培养不太可能，出现下列情况时应考虑预防性应用抗生素：（1）孕妇发热超过38 （2）破膜超过18小时 （3）有新生儿无乳链球菌感染史。83.2022/8/25非孕妇女感染 1982年1983年，调查了美国亚特兰

53、大20岁以上男性和非怀孕的妇女（平均年龄59岁）的感染情况，感染率为2.4/100 000，死亡率为32%。1989年1990年，调查了亚特兰大18岁以上非怀孕的成人，平均年龄62岁，感染率为4.4/100 000，21%的患者死在医院 Schwartz B, Schuchat A, Oxtoby MJ, et al. 1991. JAMA ,266:1112-111484.2022/8/25 1991年1992年，调查了美国三个大城市无乳链球菌感染率，结果显示，21%的感染患者死于医院，均为采集标本后分离出无乳链球菌5天后死亡。在医院内死亡的患者年龄通常为65岁或更大，并且发现采取降温措施患

54、者的死亡率（42%）比发热患者（12%）和中度发热患者（21%）的死亡率高。85.2022/8/25 Jackson等报道，在无乳链球菌感染中，菌血症（无明显感染灶）占42%，皮肤、软组织感染占21%，肺炎占12%，尿脓毒症占9%，心内膜炎占6%，胸膜炎占4%，脑膜炎占4%，脓胸占1%，其中皮肤、软组织感染包括蜂窝织炎（9%），感染性溃疡（6%），骨髓炎（5%），脓毒性关节炎（3%）和伤口感染。Jackson LA, Hilsdon R, Farley M, et al. 1995. Ann. Intern. Med,123:415-42086.2022/8/25病例报告 1999年Scanz

55、iani等报告了1例由无乳链球菌（Streptococcus agalactiae）引起持续性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）患者腹膜炎的病例。Scanziani R， Dozio B, Baragetti I. et al. 1999. Nephrol Dial Transplant ,14:2222-2224.87.2022/8/25 患者为女性，23岁，有继发于肾发育不良和慢性肾盂肾炎晚期肾衰竭（end-stage renal failure）的病史。于1997年12月27日放置Tenckhoff导管，1998

56、年1月15日开始了CAPD。6个月后，由于腹部疼痛、呕吐和寒战住院，血压130/80 mmHg, 心率96次/min,率整。体温38.2，腹部检查：弥散性触痛，有肠鸣音。WBC计数：16.2109/L，并有核左移现象。透析流出的液体云雾状，其WBC 760/mm3, 85%带状核细胞。透析液涂片革兰染色，发现有少量革兰阳性球菌和许多多核白细胞。透析液和血液进行了培养，透析液和2次血培养生长了无乳链球菌，此菌对氨苄西林、头孢噻吩、青霉素、克林霉素、红霉素和万古霉素敏感。88.2022/8/25 按照腹膜炎的治疗程序，腹膜内负荷试验（剂量：500 mg/L的头孢噻吩+8 mg/L的奈替米星）后，每

57、个透析袋输入125 mg/L的头孢噻吩和4 mg/L的奈替米星，6小时后，每个透析袋加入1000U/L肝素，直到透析液透明。患者于72小时后，腹部症状缓解，透析液的WBC下降到正常水平。阴道拭子培养也生长了无乳链球菌。用头孢噻吩治疗14天，用奈替米星1周。医生要患者在经期用头孢噻吩,以防止无乳链球菌感染。89.2022/8/25 2000年10月，Wang等报道了1例由无乳链球菌感染引起感染性乳糜胸（infected hylothorax），患者为女性，33岁，因发热、右胸痛住院，胸部X片和CT显示右胸腔积液，积液为脓性乳糜状，经培养生长了无乳链球菌。该患者无免疫功能损害表现，此为第一次报道由

58、无乳链球菌引起非免疫功能损害患者的感染性乳糜胸。 Wang JT, Hsueh PR, Sheng WH.et al. 2000. J Formos Med Assoc,99(10):783-478.90.2022/8/25 2001年3月，Akram等报道，1例男性患者，40岁，酗酒，营养不良。由无乳链球菌引起肺动脉瓣心内膜炎，经静点青霉素治疗，痊愈。该病例较少，其诱因包括先天性肺动脉瓣异常、静脉药瘾者、静脉曲张、直接肺动脉导管灌注等。Akram M, Khan IA. 2001. Angiology ,52(3):211-215.91.2022/8/25马链球菌及其感染分 类 马链球菌（s

59、treptococcus equi）属C群链球菌，C群传统上分类包括似马链球菌、兽瘟链球菌、马链球菌和停乳链球菌, 前3个种别为-溶血性链球菌，都具有兰氏C群糖抗原，都产生与A群链球菌相似的溶血素。停乳链球菌也具有C群抗原，但它是-溶血或不溶血。 92.2022/8/25 在1994年Bergey鉴定细菌学手册中，将马链球菌分为3个亚种，即马链球菌马亚种(streptococcus equi subsp. equi)、马链球菌似马亚种(streptococcus equi subsp. equisimilis)和马链球菌兽瘟亚种（streptococcus equi subsp. zooepi

60、demicus） 93.2022/8/25 兽瘟链球菌是马皮肤和上呼吸道黏膜的正常菌群,常引起幼马伤口和上呼吸道感染,引起马的鼻咽炎和肺炎。 Mohr等报道，150000份血培养中，仅8例为C群链球菌。另一项研究表明，192例-溶血性链球菌引起的菌血症中，仅6例为C群链球菌。789例细菌性脑膜炎患者中，无一例是由C群链球菌引起。以往文献仅报道了14例由C群链球菌引起脑膜炎，死亡率57%，并且多数无明显感染源。Mohr DN, Feist DJ, Washington JA, et al. 1979. Am J Med,66:450-456.Carmeli Y, Ruoff KL. 1995.