ICU病人的镇静镇痛肌松

1、ICU内病人的镇静、镇痛和肌松郭发良第一页，共二十八页。概述ICU的封闭管理产生幽闭综合症环境陌生、机器设备众多、噪音焦虑、紧张、恐惧有创检查和治疗疼痛第二页，共二十八页。概述心理应激能量消耗增加、影响脏器功能、治疗不配合、创伤性记忆第三页，共二十八页。目标充分镇静，同时防止药物带来的危险缓解或消除焦虑心情局部或完全遗忘缓解或消除疼痛及其他有害刺激第四页，共二十八页。目标理想的镇静状态应使患者既可入睡又易被唤醒清醒镇静第五页，共二十八页。Ramsay分级 镇静分级 病人状态 1 焦虑、冲动 2 安静合作、有定向力 3 安静浅睡、对言语命令有反响 4 入睡、对光刺激灵敏 5 入睡、对光刺激反响迟

2、钝 6 无反响 第六页，共二十八页。保护性反射存在自主气道通畅保存适当的反响性保护性反射消失不能维持自主气道通畅反响性降低或消失清醒清醒镇静 或镇静/镇痛深度镇静全身麻醉呼吸循环抑制清醒镇静状态示意图第七页，共二十八页。Richmond冲动镇静分级+4 好斗、暴力，有危险+ 3 拔治疗管道，有攻击性+ 2 频繁非成心体动，对抗呼吸机+ 1焦虑、担忧，但不具攻击性0清醒、平静- 1安静，语言唤醒睁眼/目光接触10s)-2轻度镇静，对语言反响迅速目光接触10s)- 3中度镇静，对语言反响为体动或睁眼- 4深度镇静，对言语无反响，物理刺激可体动- 5全身麻醉，刺激无反响第八页，共二十八页。镇静药物苯

3、二氮卓类：抗焦虑、镇静、遗忘、抗惊厥1、地西潘diapezam)：起效时间3-5min，半衰期20-36hrs。2、咪达唑仑midazolam)：作用快，半衰期短1.5-2.5hrs)，静脉注射不痛。易引起低血压3、劳拉西泮lorazepam)：脂溶性第九页，共二十八页。三种苯二氮卓类比较第十页，共二十八页。镇静药物异丙酚(propofol)常作为icu连续静脉用药有遗忘效应外周静脉注射痛对脑外伤患者有脑保护作用抗恶心呕吐作用可控性好，睡-醒转瞬间第十一页，共二十八页。镇静药物氟哌啶醇：强神经安定药，主要用于精神极度兴奋、狂乱、错乱及谵妄。排除疼痛焦虑无呼吸抑制可产生椎体外系综合症可延长QT间

4、期第十二页，共二十八页。镇静药物依托咪酯etomidate)美索比托(methohexital)右旋美托咪啶dexmedetomidine)第十三页，共二十八页。静脉镇静药物处方比较第十四页，共二十八页。镇痛药物阿片类：中枢阵痛，呼吸抑制、欣快吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时间长。低血压哌替啶pethdine)：其代谢产物去甲哌替啶可在体内累积中度引起瞳孔扩大、震颤、惊厥。药物依赖芬太尼fentanyl)第十五页，共二十八页。芬太尼fentanil)：镇痛效能是吗啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布广泛。持续静脉应用时半衰期可从30min逐渐延长至9-16hrs，长时间应用

5、时注意半衰期的变化。对血压影响较小。迷走兴奋，可引起心率减慢舒芬太尼sufentanil)阿芬太尼( alfentanil)第十六页，共二十八页。静脉镇痛药应用第十七页，共二十八页。耐药性、依赖性和撤药反响耐药性：随时间的延长药效降低，或需加大剂量才能保持药效不减第十八页，共二十八页。耐药性、依赖性和撤药反响撤药反响：中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急胃肠道反响第十九页，共二十八页。肌松药去极化肌松药：琥玻胆碱司可林非去极化肌松药：第二十页，共二十八页。泮库溴铵Pancuronium 、 Pavulon)：静

6、脉注射1min出现肌松，2-3min达顶峰，持续20min。维库溴铵罗库溴铵阿曲库铵卡肌宁第二十一页，共二十八页。图片第二十二页，共二十八页。用肌松药的指征人机对抗气管插管中枢性过渡通气因病如ARDS)因起肺或胸壁顺应性下降破伤风癫痫持续状态哮喘持续状态第二十三页，共二十八页。几个固定配方 冬眠处方：I号：氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mgII号：海德嗪0.3-0.9mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mg第二十四页，共二十八页。几个固定配方III号：乙酰丙嗪20mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mgIV号：非那根50mg 海德嗪0.3-0.9mg第二十五页，共二十八页。几个固定配方V号：氯丙嗪50mg 杜冷丁50-100mg 普鲁卡因500mg通用：冬非合剂 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 第二十六页，共二十八页。几个固定配方异丙酚0.2异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始异丙酚0.2+杜冷丁50-100mgNS42ml +蟠龙16mg 第二十七页，共二十八页。内容总结ICU内病人的镇静、镇痛和肌松。理想的镇静状态应使患者既可入睡又易被唤醒清醒镇静。+4 好斗、暴力，有危险。+ 3 拔治疗管道，有攻击性。+ 2 频繁非成心体动，对抗呼吸机。- 4深度镇静