PICC导管头端定位与并发症处理-2011年10月-军总-2003版

1、PICC导管头端定位与并发症处理杨正强江苏省人民医院 介入放射科第一页，共七十二页。研讨内容ntdoctoryangyahoo Dr.YangPICC导管的影像学解剖1PICC导管头端在胸片上定位2PICC 导管置入术的并发症3PICC导管的临床研究4第二页，共七十二页。PICC导管的影像学评估内容PICC导管技术的相关解剖上腔静脉气管隆突右心房静脉投影与X线骨性标记导管走行导管头端位置第三页，共七十二页。PICC导管技术的相关解剖前臂正中静脉 头静脉 贵要静脉 肱静脉 腋静脉 锁骨下静脉第四页，共七十二页。中心静脉解剖示意图颈内静脉 颈外静脉 右侧头臂干 上腔静脉第五页，共七十二页。右心房与

2、右心耳Right atrium and Right atrial appendage第六页，共七十二页。右心耳下腔静脉ICV，下位峡部CTI室上嵴SVC),主动脉AO),以及右室流出道ROVT可见房室交界区水平的右心耳RAA)和左右心房RA and LA)右前斜位左前斜位Right atrial appendage第七页，共七十二页。右心耳界嵴TC把上腔静脉SCV与右心耳(RAA分开界嵴还把右心房分为前方的平滑壁和前方的梳状肌部J Vasc Interv Radiol 2022; 19:359 365第八页，共七十二页。Cavoatrial Junction腔静脉与心房交界CAJ)SVC 的起

3、源气管隆突右心缘右侧主支气管腔静脉心房交界J Vasc Interv Radiol 2022; 19:359 365第九页，共七十二页。奇静脉肺门上方汇入上腔静脉Azygos vein在右膈脚处起于右腰升静脉，沿食管的前方、胸主动脉的右侧上行，至第4胸椎体高度，向前勾绕右肺根上方，注入上腔静脉。主要属支： 右肋间后静脉 食管静脉 支气管静脉 半奇静脉 副半奇静脉奇静脉是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一第十页，共七十二页。正位胸片上的常用标记(1) 锁骨(2) 肋骨(3) 主动脉球(4) 右心房(5) 右心室(6) 左心室(7) 左心房(8) 隆突(9) 右主支气管(10) 左主支气管(11)

4、横膈(12) 气管 (13) 肺1) clavicle (2) rib, (3) aortic knuckle, (4) right atrium, (5) right ventricle, (6) left ventricle, (7) left atrium, (8) carina, (9) right bronchus, (10) left bronchus, (11) diaphragm, (12) trachea, (13) lungs.第十一页，共七十二页。正位胸片上的心血管投射影像第十二页，共七十二页。中心静脉导管头端的理想位置SVC,Cavoartial Junction ，略

5、低于气管隆突，高于心影轮廓？British Journal of Anaesthesia,96 (3): 33540 (2006)第十三页，共七十二页。右侧入路PICC 导管的头端位置经右侧置入的PICC导管， 导管容易到达与上腔静脉平行第十四页，共七十二页。左侧入路PICC导管的头端位置经左侧置入的PICC导管，如果导管太短，头端容易抵着SVC的外侧壁，所以，应该留有足够的长度第十五页，共七十二页。PICC导管头端位置异常左侧置入的PICC,导管头端异位，进入同侧的颈内静脉第十六页，共七十二页。PICC导管头端位置异常左侧置入的PICC导管，头端进入对侧的锁骨下静脉第十七页，共七十二页。PI

6、CC导管头端位置异常PICC导管头端进入内乳静脉第十八页，共七十二页。左侧上腔静脉畸形ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第十九页，共七十二页。上腔静脉的发育ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十页，共七十二页。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十一页，共七十二页。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十二页，共七十二页。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十三页，共七十二页。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十四页，共七十二页。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十五页

7、，共七十二页。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十六页，共七十二页。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十七页，共七十二页。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十八页，共七十二页。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十九页，共七十二页。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第三十页，共七十二页。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第三十一页，共七十二页。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第三十二页，共七十二页。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第三十三页，共七十二

8、页。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第三十四页，共七十二页。文献中外置中央型导管的头端位置第三十五页，共七十二页。CVC 导管头端的位置On a plain chest radiograph, a point two vertebral body units below the carina is a reliable estimate of the position of the anatomic cavoatrial junction in adolescents and young adults, irrespective of patient age, sex, he

9、ight, weight, or body surface area. 在儿童和青年人群中，气管隆突下方2个椎体是CAJ 的位置J Vasc Interv Radiol 2022; 19:359 365第三十六页，共七十二页。PICC 经左侧入路，导管头端位置偏高第三十七页，共七十二页。PICC导管头端位置位于RA肝癌患者，PICC导管头端位于RA内，随血流钟摆运动第三十八页，共七十二页。熟悉心血管在胸片上的投射影像胸片上SVC的边界不易明确骨性标记第5和6 胸椎锁骨下界第3、4肋骨、肋间隙气道标记右侧气管主支气管角气管隆突第三十九页，共七十二页。SVC的边界SVC上界 双侧头臂颈集合处奇静脉

10、回流入SVC的中段SVC下界定义为回流入右心房右心耳构成心脏右上缘最为常见SVC下段最为理想SVC 长度大约8 cm。 不包括极端的例子理想的位置 = 右缘凹陷处周围4cm第四十页，共七十二页。PICC 导管的头端位置气管隆突做为标记更方便第四十一页，共七十二页。PICC的相关并发症穿刺部位的血肿右心房血栓与肺动脉栓塞导管断裂，游离感染第四十二页，共七十二页。PICC相关的静脉血栓Chemaly RF;de Parres JB;Rehm SJ;Adal KA; et al. Venous Thrombosis Associated with Peripherally Inserted Cent

11、ral Catheters: A Retrospective Analysis of the Cleveland Clinic Experience. Clin Infect Dis 2002.第四十三页，共七十二页。根本资料1994-1996年，34个月期间，2063例PICC 置入Indications for PICC placement included soft-tissue and bone infections (for 35% of placements), endocarditis and bloodstream infections (for 15% of placemen

12、ts), intra-abdominal infections (for 9% of placements), and cytomegalovirus prophylaxis or viremia (for 8% of placements)注册护士PICC team3-4Fr Bard 单腔 PICC导管严格的无菌操作和置入后胸片检查确定导管头端的位置第四十四页，共七十二页。上肢静脉血栓( UEVT)上肢表浅静脉血栓血栓累及：头静脉、贵要静脉、颈外静脉和腋静脉上肢深静脉血栓血栓累及：无名静脉、锁骨下静脉、颈内静脉第四十五页，共七十二页。治疗措施肝素静脉输注，继而口服华法林口服华法林皮下注射肝

13、素溶栓或血栓切除腔静脉滤器植入观察第四十六页，共七十二页。Table 1. Sites of 52 venous thromboses associated with peripherally inserted central catheters in 51 patients静脉血栓形成的部位第四十七页，共七十二页。PICC 导管置入后的间隔时间Figure 1. Interval of time from the day of insertion of peripherally inserted central catheters to the day of diagnosis of upp

14、er extremity venous thrombosis for all case patients.第四十八页，共七十二页。出现血栓后的处理Table 2. Therapy administered to 51 patients with 52 peripherally inserted central catheter (PICC)related venous thromboses第四十九页，共七十二页。PICC静脉血栓形成的相关因素Table 3. Univariate logistic regression analysis of the demographic character

15、istics and risk factors of patients with peripherally inserted central catheterrelated venous thromboses.第五十页，共七十二页。PICC 静脉血栓形成低相关因素导管头端的位置高渗和偏酸性溶液损伤血管内皮细胞静脉炎手术操作、化疗药物两性霉素B 在5%的葡萄糖溶液中，偏酸性渗透压与静脉炎的风险600mOsm/L 高风险A skilled-nursing facility高级保健所We speculate that these patients, who usually required help

16、 with their daily activities and with antibiotic administration, had decreased mobility in their upper extremities, which predisposed them to develop VT第五十一页，共七十二页。PICC 导管脱落至肺动脉第五十二页，共七十二页。PICC 导管脱落至心脏，介入方法取出第五十三页，共七十二页。第五十四页，共七十二页。上肢的内收和外展对PICC影响Dr.Yang第五十五页，共七十二页。上肢的内收和外展对PICC影响目的：研究患者上肢由外展(abduct

17、ion)变为内收(adduction)时，PICC导管头端的位置是否发生显著的移位材料与方法：患者上肢成90度外展，在超声导引下，PICC导管从肱静脉或贵要静脉置入。患者前胸放置一根不透x线的标尺，患者在平静呼吸下，摄取数字式正位胸片，患者上肢从外展到内收后，拍摄另一张胸片。利用不透x线标尺和固定的骨性标志，测量导管头端的移位情况第五十六页，共七十二页。上肢的内收和外展对PICC影响结果：研究期间，61例患者接受了PICC导管置入，8例不包括在最终的研究之列。33例从右侧上肢，20例从左侧上肢置入PICC。最后，当上肢从外展位置回到内收位置时候，43例向足侧移动，7例向头侧移位，3例没有发生移

18、动。对于那些向足侧移位的患者，平均移动的距离21mm253mm)。右侧上肢比左侧上肢更倾向与移位。但是，没有获得统计学上的支持p=0.29)第五十七页，共七十二页。上肢的内收和外展对PICC影响结论：在置入PICC导管时，当上肢从外展到内收时，导管头端更容易向足侧移位。58以上的患者PICC导管移位20 mm以上，这种改变需要在最终导管头端定位时候考虑到第五十八页，共七十二页。上肢的内收和外展对PICC影响PURPOSE This study examines whether the tip of peripherally inserted central catheters (PICCs)

19、moves significantly with changes in arm position from abduction to adduction.MATERIALS AND METHODS The catheters were inserted in the brachial or basilic veins under ultrasonographic guidance with the upper extremity in a 90 abducted position. A flexible, radiopaque ruler wasthen placed on the anter

20、ior chest and digital images were obtained with the arm abducted and adducted in a similar phase of quiet respiration. Catheter tip movement was measured with use of the radiopaque ruler and fixed, bony anatomic landmarks.RESULTS Sixty-one consecutive PICCs were placed and evaluated during the study

21、 period (eight patients were excluded). Thirtythree catheters were placed from the right arm and 20 from the left. Overall, 43 moved caudally, seven moved cephalad, and three did not move with movement of the arm from abduction toadduction. Of those that moved caudal, the mean distance of movement w

22、as 21 mm (range, 253 mm). Right arm PICCs tended to move more than left arm PICCs, but this did not attain significance (P = .29).CONCLUSIONS There is a tendency for the PICC tip to move in a caudal direction with the change in arm position from abduction to adduction; 58% of PICCs moved 20 mm or mo

23、re. This change in position should be considered during final catheter tip positioning.第五十九页，共七十二页。PICC 导管置入的导向方法透视导引放置导管头端能够随时调整到位性价比差床边PICC后胸片位置不正确，调整后blindly)再胸片简便Which will be more advantageous第六十页，共七十二页。床边PICC插管成功率研究对象：儿童,平均6.9岁介入手术室完全没有X线导引，模拟床边放置PICC放置后，X线点片检查观察导管头端在上腔静脉的初始到位率第六十一页，共七十二页。材料与方法14-month period (20002001) 698例患者，843次PICC导管置入男 46