因心脉挛急引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证

1、 心痛1中医内科学第一页，共五十六页。一.概述：病名：因心脉挛急引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。又名厥心痛、胸痹。轻者: 仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者:突然疼痛如刺、如灼、如绞， 面色苍白， 大汗淋漓， 四肢不温者，谓之心痛。 2中医内科学第二页，共五十六页。 心痛病名最早见于马王堆汉墓出土的?足臂十一脉灸经?。“足少阴温脉：出内踝娄中，.其病.肝痛，心痛，烦心臂少阴温脉.，是动那么病心痛，嗌渴欲饮.。?灵枢五邪?篇曰：“邪在心，那么病心痛；?素问标本病传论?亦云：“心病先心痛。“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死的心痛重证。3中医内科学第三页，共五十六页。在临床表现

2、方面，?素问脏气法时论?曰：“心病者，胸中痛膺背肩胛间痛，两臂内痛。?灵枢厥病?篇“厥心痛中称：“厥心痛，与背相控如从后触其心、“胸满，心尤痛甚、“痛如以银针刺其心，心痛甚、“色苍苍如死状，终日不得太息、“心痛间，动作痛益甚及“真心痛心痛剧烈，手足青、冷的危候。 “心痛引喉的临床表现，即心痛重证，有时可表现为咽喉疼痛?素问厥论?曰：“手少阴心主厥逆，心痛引喉，身热，死不可治。4中医内科学第四页，共五十六页。 在病因病机?素问调经论?曰：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻那么温气去，寒独留，那么血凝泣，凝那么脉不通，其脉盛大以涩，故中寒；?素问脉要精微论?亦云：“涩那么心痛。说明阴寒内盛，胸阳

3、闭阻，阴占阳位，那么心脉凝泣不通，是造成心痛的主要病机。 5中医内科学第五页，共五十六页。汉张仲景在?金匮要略胸痹心痛短气病?中称本病为“胸痹、心痛，把病因病机归纳为“阳微阴弦，即胸阳缺乏，阴邪搏结所致，为本虚标实之证。特别提出“胸痹缓急，心痛有时缓，有时急，但重在急。朱丹溪所云“心痛，即胃脘痛。 6中医内科学第六页，共五十六页。?临证指南医案心痛?曰：“心痛、胃脘痛确是二病，亦有因胃痛及心痛者。说明心痛确有表现为胃痛者，临床亦不可无视。特别是明清时期对“厥心痛、“真心痛又进一步加以鉴别。如?医学入门寒类?云：“真心痛，因内外邪犯心君，一日即死。厥心痛，因内外邪犯心之包络，或它脏邪犯心之支脉。

4、?医门法律阴病论?曰：“厥心痛去真心痛一间耳。在疼痛部位及病因病机方面又做了诸多补充，如?症因脉治胸痛论?指出：“歧骨之上作痛，乃为胸痛。确切地描述了心痛的部位。同时又提出“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火；或怫郁气逆那么痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，那么血积于内，而闷闷胸痛矣。提出痰凝、气滞、血瘀都可致心痛。7中医内科学第七页，共五十六页。在治疗方面，?内经?已提出了针刺的穴位和方法，虽未列方药，但?灵枢五味?篇已有“心病宜食薤的记载。汉张仲景在?金匮要略胸痹心痛短气病?篇中所运用的宣痹通阳法，至今仍是治疗心痛的重要法那么。其代表方剂，瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸，仍为今之

5、临床常用方剂。至宋代?太平惠民和剂局方治诸气方?中提出了“苏合香丸治疗卒心痛，至今仍广泛用于临床。?医林改错?用血府逐瘀汤等活血化瘀法治疗心痛。这些方法均为治疗心痛开拓了视野。8中医内科学第八页，共五十六页。相关疾病： 西医学诊断的冠心病心绞痛，可以参照本篇辨证论治。 9中医内科学第九页，共五十六页。二、病象胸骨后或心前区发作性闷痛不适。轻者偶发轻微的胸部沉闷或隐痛，或模糊不清的有适感，重者疼痛剧烈，可以为灼痛、绞痛、刺痛，可以向左肩沿手少阴、手厥阴经循行部位放散，持续时间较短，多伴有心悸、气短面色苍白、汗出肢冷，休息、祛除诱因或服用芳香温通药可以缓解。10中医内科学第十页，共五十六页。三、病

6、位在心，与肝、脾、肾有关。11中医内科学第十一页，共五十六页。四、病类虚实两类。寒凝心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、瘀血痹阻者为实。心气缺乏、心阴亏损、心阳不振者为虚。12中医内科学第十二页，共五十六页。五、病性本虚标实*本虚为气、血、阴、阳虚；*标实为痰浊、气滞、瘀血、寒凝。13中医内科学第十三页，共五十六页。本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰有关。在心的气、血、阴、阳缺乏或肝、脾、肾失调的根底上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉。在寒冷刺激，饱餐之后，情绪冲动，劳累过度等诱因的作用下，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急而发，总属本虚标实之证。在本病形成和开展过程中，大多先实后虚，亦有先

7、虚后实者。在临床证候方面多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主。14中医内科学第十四页，共五十六页。六、病程一般长，反复发作。15中医内科学第十五页，共五十六页。七、病因病机 本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰有关。在心的气、血、阴、阳缺乏或肝、脾、肾失调的根底上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉。在寒冷刺激，饱餐之后，情绪冲动，劳累过度等诱因的作用下，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急而发。16中医内科学第十六页，共五十六页。 1寒邪内侵 素体阳虚，胸阳已属缺乏，加之工作劳累，终日少动致使胸阳不展，阴寒之邪易乘虚而人，阴占阳位；或气候突变，寒凝气滞，致使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急

8、发为本病。 17中医内科学第十七页，共五十六页。2饮食不节 过饮酒浆、饮料之类，易伤脾阴，脾阳独亢，升降受阻，化热灼津为痰；或过食肥甘厚味，湿热蕴积，脾气被伤，健运失常，郁结中焦，热邪灼津为痰。久之脾运呆滞，痰浊内生，脉道壅滞，气机不畅，心脉挛急，而成心痛。 18中医内科学第十八页，共五十六页。3情志内伤 过怒伤肝，肝气内痹，失于疏泄而气滞，久之因气滞而致血瘀。甚那么气郁化火，灼津成痰；肝郁横逆犯脾，脾土受抑，升降受阻，运化呆滞，聚湿生痰。气滞血瘀使血行失畅，脉道壅滞，使胸阳痹阻痰阻气机不畅，心脉挛急发本病。 19中医内科学第十九页，共五十六页。4肝肾亏虚 年老体衰先天缺乏肾气渐衰房劳过度肾阳

9、一虚，脾阳、心阳随之而虚；肾阴一亏，肝阴、心阴随之亦亏，心脉失去濡养，那么气血运行不畅。在本虚的根底上形成标实，导致痰阻、血瘀、气滞、寒凝，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急而发为心痛。20中医内科学第二十页，共五十六页。消渴、眩晕病人，亦可引发心痛。消渴者因肺、胃、肾阴虚火旺，灼津成痰；眩晕之肝肾阴虚，肝阳上亢，火邪灼津成痰，痰浊阻于心脉，亦可发为心痛。21中医内科学第二十一页，共五十六页。诊断：1膻中及左胸膺部突发憋闷而痛。疼痛性质：闷痛、灼痛、绞痛、刺痛、隐痛等不同。发作性或持续不解。突然发病，时作时止，反复发作。疼痛部位：可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜

10、至中指或小指，伴症：有心悸气短，自汗，甚那么喘息不得卧。严重者：可疼痛剧烈，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，芳香温通药物不能缓解，可发生心脱、心衰、猝死等危候。一般轻者几秒至数十分钟，经休息或服用芳香温通药物后可迅速缓解。 八、诊断与鉴别22中医内科学第二十二页，共五十六页。2多见于中年以上，常因情绪波动、寒冷刺激、饱餐之后、劳累过度而诱发。3静息心电图，动态心电图，运动试验或冠脉造影以明确诊断，血脂、血糖、心肌酶谱测定检查可有助于诊断。.教案素材ecg00.MPG23中医内科学第二十三页，共五十六页。鉴别： 1真心痛与厥心痛 真心痛是心痛的重症，由于心脉闭塞，猝然大痛，四肢不温，舌青气冷，面白

11、唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经服芳香温通药物不能缓解，疼痛时间由几小时至几天不等。厥心痛是由于心脉挛急那么疼痛程度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以缓解。通过心电图及心肌酶谱的变化，可以协助鉴别。24中医内科学第二十四页，共五十六页。 2心痛与胃痛 真心痛之不典型者亦可表现为胃脘部的剧痛。但胃痛多伴有嗳气、呃逆、呕吐、泛酸、腹胀等胃系病症，而真心痛多伴有心悸、气短、胸部憋闷，通过心电图、心肌酶谱的检查加以鉴别。对胃脘部突发的绞痛，必须首先考虑真心痛，做心电图加以鉴别。 25中医内科学第二十五页，共五十六页。九、辨证论治26中医内科学第二十六页，共五十六页。 1辨疼痛性质 刺痛多由血瘀或痰瘀互结

12、所致；灼痛多由阴虚或痰火所致；绞痛多由阳虚阴寒凝滞所致；闷痛兼胁胀，善太息者属气滞；兼痰涎，阴天易作，苔腻者属痰浊；兼气滞，心慌者属心气缺乏。27中医内科学第二十七页，共五十六页。 2辨气、血、阴、阳虚 气虚表现为疲乏，气短，心慌，心悸，舌质淡、胖嫩或有齿痕，脉濡，或沉细，或结代；血虚表现为心悸怔忡，失眠多梦，面色淡而无华，脉细或涩；阴虚是在血虚根底上出现心烦、口干、盗汗，舌质红，少苔，脉细数或促；阳虚是在气虚的根底上出现畏寒肢冷，精神倦怠，自汗，面白，舌质淡或胖，脉沉细，或沉迟；阳脱表现为四肢厥冷，大汗淋漓，精神萎靡，表情冷淡，面色苍白，或暗淡，或淡红，舌质暗淡，脉微欲绝。28中医内科学第二

13、十八页，共五十六页。3辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝 气滞表现为心胸闷痛，憋闷，胁肋胀痛，苔薄白，脉弦细弱。血瘀表现为心区刺痛，面色晦暗，口唇指甲青紫，舌隐青、紫暗或见瘀斑、瘀点，脉细、弦或涩、促、结、代。寒凝表现为心区绞痛，四肢逆冷，面色青白，舌质淡，苔薄白，脉伏、沉细或缓慢。痰阻表现为心区闷痛，肢体沉重，恶心头晕，面色黄白虚浮，舌体大有齿痕，苔白腻或黄腻，脉濡或滑，或促。29中医内科学第二十九页，共五十六页。 治疗原那么 心痛是一急、危重症，故心痛发作首先要救急，病情稳定后再辨证论治。标要分清阴寒、痰浊、血瘀、气滞；本要分清气、血、阴、阳亏虚。祛邪治标常以芳香温通，通阳，活血化瘀，宣痹涤痰为主；

14、扶正固本常以益气养阴，温阳补气，养血滋阴，补益肝肾等为法。30中医内科学第三十页，共五十六页。 1心血瘀阻 主症：胸部刺痛，固定不移，入夜加重。 兼次症：胸闷心悸，时作时止，日久不愈，或眩晕，或因恼怒而致心胸剧痛。 舌象：舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白，或白腻，或黄腻。 脉象：沉涩，或弦涩，或结、代。 分析：瘀血阻于心脉，络脉不通，不通那么痛，故见胸部刺痛，固定不移。血属阴，夜亦属阴，故人夜加重。心脉瘀阻，心失所养，故胸闷心悸。恼怒那么肝气郁结，气滞那么加重血瘀，故常因情志波动而疼痛加重，时作时止，日久不愈。肝郁化热伤阴，肝肾阴虚，肝阳上亢那么眩晕或头痛。舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩，或弦涩，或结、代

15、，皆为瘀血内停，气机阻滞之候。舌苔白腻或黄腻，为痰浊或痰热内结之征。 31中医内科学第三十一页，共五十六页。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤。假设出现舌苔白腻，为痰瘀互结，宜加涤痰汤等化瘀涤痰。假设出现舌苔黄腻，为痰瘀热互结，宜加温胆汤或小陷胸汤化裁治疗。32中医内科学第三十二页，共五十六页。 2痰浊内阻 主症：胸闷痛如窒，痛引肩背。 兼次症：疲乏，气短，肢体沉重，痰多，或时有胸闷刺痛、灼痛。 舌象：舌质淡，或紫暗，苔厚腻，或黄腻。 脉象：滑，或弦滑，或滑数。 分析：痰为阴邪，重浊粘滞，阻于心脉，胸阳失展，气机不畅，故胸闷痛如窒。心之络脉、支脉布两肩，通背俞，因痰浊盘踞，阻滞心之脉络

16、，故痛引肩背。痰浊困脾，脾失健运，故肢体沉重。心脾气虚那么疲乏气短。痰多，舌质淡，苔腻，脉滑皆气虚而痰浊内阻之征。久痛人络，久病必瘀，痰阻血瘀，痰瘀互结，那么胸闷时刺痛，痛处不移，舌质紫暗，苔厚腻。假设痰浊化热，痰热互结，那么胸闷时灼痛，舌质或淡或紫暗，苔黄腻，脉滑数。33中医内科学第三十三页，共五十六页。 治法：通阳泄浊，豁痰开结。 方药：栝蒌薤白半夏汤。方中栝蒌宽胸散结化痰；薤白辛温通阳，散结，豁痰下气；半夏化痰降逆。为治痰浊内阻胸痹的代表方剂。假设痰浊较重，舌质淡，苔白腻，脉滑者，宜加重健脾化痰之力，可合用二陈汤。假设痰瘀互结，舌紫暗，苔白腻，宜参加活血化瘀之品，如桃仁、红花、川芎、丹参

17、、郁金等。假设痰热互结，舌质红，苔黄腻，脉滑数者，可合用黄连温胆汤以清化痰热。34中医内科学第三十四页，共五十六页。 3阴寒凝滞 主症：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚。 兼次症：胸闷，气短，心悸，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。舌象：舌质淡红，苔白。脉象：沉细，或沉紧。分析：素体阳虚，寒从中生，阴寒凝滞，胸阳阻遏，复感寒邪，可突发绞痛，因“胸痹缓急，故时作时止。胸阳痹阻，气机不畅而胸闷，气短，心悸。阳虚生寒，不达四末，故面白而四肢不温。舌苔白，脉沉细，均为阴寒凝滞，阳气不运之候。假设心痛彻背，背痛彻心，脉沉紧者，为阴寒凝滞之重症。35中医内科学第三十五页，共五十六页。 治法：辛温通阳，

18、开痹散寒。 方药：栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。假设心痛彻背，背痛彻心，时发绞痛，身寒肢冷，喘息不得卧，此为阴寒极盛，心痛之重症，宜用乌头赤石脂丸改汤剂送服苏合香丸，宣痹温阳，芳香温通以止痛。临床上附子、乌头很少在一起同用，故将乌头改为肉桂，那么效果更佳。现常用冠心苏合丸，即从苏合香丸化裁而来。36中医内科学第三十六页，共五十六页。 4气阴两虚 主症：胸闷隐痛，时作时止。 兼次症：心悸心烦，疲乏，气短，头晕，或手足心热，或肢体沉重，肥胖，胸憋闷而刺痛。 舌象：舌质嫩红或有齿痕，苔少，或薄白，或舌质淡青有瘀斑，苔厚腻或黄腻。 脉象：细弱无力，或结、代，或细数，或细缓，或沉缓而涩，

19、或沉缓而滑，或沉滑而数。 分析：心痛日久，气阴两虚最为常见。气虚无以运血，阴虚那么络脉不利，均可使血行不畅，气血瘀滞，而胸闷隐痛，时作时止。因气虚那么疲乏，气短，舌有齿痕，苔薄白，脉细弱无力；因阴血虚那么心悸，眩晕手足心热，脉细数。气阴两虚重症，气不运血，血不养心，气血瘀滞那么可见脉细缓或结、代。偏于气虚，脾失健运，那么痰浊内生，而见肢体沉重，肥胖，苔厚腻，脉沉缓而滑；偏于阴虚那么心悸，手足心热加重，舌质嫩红，苔少，脉细数。假设兼有血瘀那么胸闷而刺痛，舌质淡青有瘀斑，脉沉缓而涩。假设痰浊化热那么脉沉滑而数，舌苔黄腻。 第三十七页，共五十六页。 治法：益气养阴，活血通络。 方药：生脉散合人参营养

20、汤。偏于气虚者可用生脉散合保元汤，加强健脾益气之功，以补养心气，煽动心脉。偏于阴虚者可用生脉散合炙甘草汤以滋阴养血，益气复脉而止悸。兼有瘀者，生脉散合丹参饮，以益气养阴，活血通络止痛。痰热互结者，生脉散合温胆汤，以益气养阴，清化痰热以止痛。38中医内科学第三十八页，共五十六页。 5心肾阴虚 主症：胸闷痛或灼痛，心悸心烦。 兼次症：不寐，盗汗，腰膝疫软，耳鸣，或头晕目眩，或胸憋闷刺痛，或面部烘热，汗多，善太息，胁肋胀痛。 舌象：舌质红绛或有瘀斑，苔少或白。 脉象：细数，或促。 分析：病延日久，阴虚而血滞，瘀滞痹阻，故见胸闷灼痛，时作时止。肾阴虚，五脏失其滋润，心肾阴虚，阴虚生内热，故见心悸心烦，

21、盗汗不寐，耳鸣，腰膝疲软。假设水不涵木，阴虚阳亢那么见头晕目眩。假设肝肾阴虚，肝气郁结，那么颜面烘热，善太息，胁肋胀痛。热迫汗外出那么汗多。因瘀血阻滞，故时有胸憋闷刺痛。舌质红绛、有瘀斑，苔少或白，脉细数，或促，均为阴虚内热，瘀血阻络之征。第三十九页，共五十六页。 治法：滋阴益肾，养心安神。 方药：左归饮。汗多者，重用山茱萸，加强收涩止汗之力。心悸心烦不寐者，可加麦冬、五味子、酸枣仁、夜交藤以养心安神。假设胸闷且痛，可加当归、丹参、郁金以养血通络止痛。假设肝肾阴虚，肝气郁结，宜合用柴胡疏肝汤以滋肾舒肝，可获良效。40中医内科学第四十页，共五十六页。 6心肾阳虚 主症：胸闷痛气短，遇寒加重。 兼

22、次症：心悸、汗出，腰疲，乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白，或胸痛扯背，四肢厥冷，唇色紫暗，脉微欲绝，或动那么气喘，不能平卧，面浮足肿。 舌象：舌质淡，或紫暗，苔白。 脉象：沉细，或脉微欲绝，或沉细迟，或结代。 分析：心肾阳虚，胸阳不运，气机不畅，血行瘀滞，故胸闷气短，遇寒加重。心肾阳虚那么心悸，汗出，腰酸，乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白，舌质淡，苔白，脉沉细。假设阴寒凝聚，胸阳阻遏，复感外寒，那么胸痛扯背，四肢厥冷，唇色紫暗，脉微欲绝。心肾阳虚，开合失常，水饮凌心射肺，而动那么气喘，不能平卧，面浮足肿。舌质紫暗，脉沉细迟或结代，皆为心肾阳虚，瘀血阻络，水饮凌心所致。第四十一页，共五十六页。 治法：益气壮阳，

23、温络止痛。 方药：参附汤合右归饮。假设胸痛扯背，四肢厥冷，唇色紫暗，脉微欲绝者，可重用红参、附子，并加用龙骨、牡蛎以回阳救逆。同时送服冠心苏合丸，芳香温通止痛。假设心肾阳虚重症，水饮凌心射肺者，可用真武汤加桂枝、防己、车前子以温阳利水。42中医内科学第四十二页，共五十六页。 厥心痛亦称胸痹心痛，为心痛之轻证，虽只因心脉挛急所致，但疼痛起来有时亦很剧烈，必须立即救治，以防厥脱。不管绞、灼、刺、隐痛，在救急时均要立即口服芳香温通药，如冠心苏合丸1丸口含服；或速效救心丸15粒口含服或复方丹参滴丸10粒口服。一般可以缓解。再按具体病情，辨证论治。43中医内科学第四十三页，共五十六页。方剂归类活血化瘀类

24、1、失笑散2、血府逐瘀汤44中医内科学第四十四页，共五十六页。方剂归类芳香温通类1、乌头赤石脂丸2、苏合香丸3、吴茱萸汤45中医内科学第四十五页，共五十六页。方剂归类化痰逐饮类1、栝蒌薤白白酒汤2、栝蒌薤白半夏汤3、栝蒌薤白桂枝汤4、小陷胸汤5、涤痰汤6、温胆汤46中医内科学第四十六页，共五十六页。方剂归类益气养阴类1、人参汤2、炙甘草汤47中医内科学第四十七页，共五十六页。方剂归类补肾固本类1、六味地黄汤2、左归丸3、肾气丸4、右归丸48中医内科学第四十八页，共五十六页。十、转归预后心痛病程较长，易反复发作。病之初多以实证为主，寒凝、气滞、血瘀、痰阻之间相互影响；在实证形成的过程中，那么阴、

25、阳、气、血渐虚，常交互出现，逐渐加重。假设及时治疗，标本兼顾，去除诱因可稳定病情，控制疾病的开展。假设心脉闭塞，可发为真心痛，假设合并心脱或急性心衰，常危及生命。49中医内科学第四十九页，共五十六页。十一、预防及护理1心痛常因饮食过饱、寒冷刺激、情绪冲动、劳累过度而诱发。因此，为了预防心痛发作，应注意饮食调节，防止膏粱厚味，饮食宜清淡，少食多餐，晚餐不宜过饱；应注意天气变化，特别是天气突然转寒，应适宜增减衣服，防止外寒侵袭；注意精神调摄，防止情绪冲动，保持乐观，不宜大怒、大喜、大悲；注意劳逸结合，适当体育活动，防止过劳。 2假设突然出现心痛，要立即口服芳香温通药，并嘱患者保持镇静，卧床休息。 50中医内科学第五十页，共五十六页。3假设真心痛，第一周绝对卧床休息，做好心理护理，消除患者恐惧心理，流食，以小米汤为最好，3天后改半流食，不可过饱，保持大便通畅，防止褥疮发生；第2周可床上小坐第3周可床边站立、扶床轻微活动；第4周可以缓慢行走。出院后视病情，逐渐增加活动量，但仍不可做剧烈运动。注意服药，忌食辛辣，忌肥甘厚味，忌烟酒。51中医内科学第五十一页，共五十六页。十二、结语心痛，其病位在心，与肝、脾、肾关系密切。病类分虚实两类。病性为本虚标实，其本虚为气、血、阴、阳之虚，标实为痰浊、血瘀、寒凝、气滞。病程较长，易反复发作。病机关键为心脉挛急或闭