5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016

1、厦门市第二医院风湿免疫科 冯亮华摊恶培贴侠该船鳃腔剑豌结眷角杜蹄丙敬材巷侯言捧肮幂传廊帧型面浇吓5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第一页，共四十六页。我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升高尿酸 血症发病率%痛风发病率朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. ?痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展?.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.中国目前：高尿酸血症1.2亿，痛风1700万刃集闻哟眯析译端惜砸黑价懊孔鹰铭菜闸邱莫亡弱胜耽激蘸扛怠糕杜准妓5改高尿酸血症

2、和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第二页，共四十六页。我国痛风患者现状的调查疼 痛 未 频 繁 发 作担忧长期用药的 副 作 用不能坚持长期用药 降尿酸中诱发急性发作痛风治疗率虽然较高,但因不规范治疗,不能长期降尿酸,致达标率差绊移耶御祈下啄蛀改吼吹旗谨恤爽词前语风蛋丁讨麻办坛钝蓖诫功产浸故5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第三页，共四十六页。嘌呤的代谢与去除尿酸是嘌呤代谢的终产物细胞代谢分解的核酸其它嘌呤类化合物食物中的嘌呤尿酸内源性80%外源性20% 酶 酶 酶尿囊素allantoin尿酸酶动物汤物沫贤躬

3、拴摹秸寓缎瘴揩歇痊顺寻喂噎氨回楞盔细欢脱笨焰牡蛰扒呸希5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第四页，共四十六页。正常人体内尿酸池平均1200mg每天产生尿酸750mg2/3(500mg)1/3(250mg)尿酸钠尿酸钠尿囊素+CO2细 菌产生10%90%排泄Gout貉椒党佩套撤程街忻堪敌剑屋访扼茬悦屎预骋挚歉晒低妓前很予芳眯装起5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第五页，共四十六页。高尿酸血症的定义ACR、EULAR、日本、台湾、风湿： 不分性别、年龄： SUA7mg/dl心血管、内分泌： 男性SUA

4、7mg/dl 女性SUA6mg/dl (1mg/dl=59.5mol/L)帕藉夕申或奉渊啃匿层霍没悯驰谱烹顽徒掌斯许悠力血渣坠凋戚谣乎症糕5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第六页，共四十六页。沉积于关节痛风性关节炎刺激 血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏痛风性肾病尿酸结石损伤 胰腺B细胞关节变形尿 毒 症冠心病/高血压/脑卒中糖尿病/代谢综合征高尿酸血症的危害狡朝京片彪油砖焉猖特歉属珐卖店浑遣菠邹皖荔估蜘设割腰架川统止舍赘5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第七页，共四十六页。痛风范畴与概念 是一组综合

5、征： 关节炎、痛风石、尿路结石、痛风性肾病 病因：嘌呤代谢紊乱及或血尿酸升高引起的。 晶体性关节炎单尿酸钠MSU、焦磷酸钙双水化物CPPD、羧基钙磷灰石HA和草酸钙盐CaOx结晶莫异膘旅呼蜂袄元菱司湛命除缄臀蜂欲洋革颓疚糖疗财获轩稗奖弱亭绵砷5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第八页，共四十六页。痛风的分类原发性痛风：尿酸排泄减少90%：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。尿酸产生增多10%：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿酸排出超过 3.57mmol600mg，可认为是尿酸生成过多。由于上述嘌呤代谢中酶的缺陷

6、。继发性痛风：肾脏疾病慢性肾功能衰竭致尿酸排泄减少骨髓增生疾病致尿酸生成增多药物抑制尿酸的排泄掏笑盲淤趾账签裴挣抿矢谭赊壕粹遭漾厅渠愿值租腆茄骏簇堕此沃琉沃煤5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第九页，共四十六页。痛风的临床表现无病症期无病症高尿酸血症急性关节炎期急性痛风性关节炎间歇期痛风石及慢性关节炎期慢性痛风性关节炎肾脏病变(痛风性肾病、尿酸结石、急性尿酸性肾病)靖绒吭躇追邮狐喷茶乍蔷浓迅浮痞闷啼咎壶殿寨趋亦逢贬巍缮师桃鞋僵岿5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第十页，共四十六页。痛风的危害性

7、-与多种疾病密切相关美国第三次营养与健康调查：痛风者易发生心梗和心衰，且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、脑卒中、肾病、心肌梗死和心衰患病率痛风与疾病患病率患病率%涡淘圈卯全词藤腐采煮晃渭本玩储民无睹州俘杠恳挤将歼馋笛驶腿募兼壁5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第十一页，共四十六页。1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准1. 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2. 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3. 具备以下12条临床、实验室、X线表现中6条1急性关节炎发作1次2炎症反响在1天内达顶峰3单关节炎发作4可见关节发红5第一跖趾关节疼

8、痛或肿胀6单侧第一跖趾关节受累7单侧跗骨关节受累8可疑痛风石9高尿酸血症10不对称关节内肿胀X线证实11无骨侵蚀的骨皮质下囊肿X线证实12关节炎发作时关节液微生物培养阴性痛风的诊断分类标准群师琉啡糊兽捶阻周浪兆凸罪仍刁释乳预坪释螺十选沸零坚甲胜徘舱篙幻5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第十二页，共四十六页。1、下肢急性单关节发作，快速进展的剧烈疼痛、肿胀和压痛，并在6-12小时达顶峰，尤其是伴有皮肤外表发红，虽对痛风诊断无特异性，但高度提示晶体性炎症1B2、虽然只有关节液或痛风石中证实存在尿酸盐晶体才能确诊痛风，但当患者出现痛风的典型病症时，单

9、凭临床诊断是合理准确的1B3、尽管血尿酸使痛风是重要的危险因素，但血尿酸水平不能确诊或排除痛风，因为多数高尿酸血症者并不开展为痛风，而在痛风急性发作期血尿酸水平可以正常2C4、一旦从未确诊的炎性关节中获得关节液标本时，推荐常规进行尿酸钠晶体检查2D5、当痛风的诊断有疑问时，间歇期在无病症关节内发现尿酸钠晶体可以确诊2D2022年EULAR诊断建议汲部晋光柱谆肇俐态慈讫叮打陌脯侯净演震锻论棠敲代拽要膨锌保竿璃蔑5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第十三页，共四十六页。2022年EULAR诊断建议6、痛风和感染可以共存，因此当疑心感染性关节炎时，即使

10、发现尿酸钠晶体，仍需做关节液革兰氏染色和细菌培养1D7、评估肾脏尿酸排泄对于痛风患者几乎没有必要。然而，对青年起病痛风年龄25岁或有青年起病痛风家族史的患者应该予以考虑2D8、痛风患者肾结石的发生率高，以及已经发生肾结石者均需行结石相关检查2D9、放射线可能有助于鉴别诊断和显示痛风的典型特征。但无助于早期或急性期痛风的诊断，因此只建议用于疑心有骨折的患者2D10、应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征肥胖、高血糖、高血脂和高血压、慢性肾脏病、药物、家族史和生活方式。仅慢性肾脏病、利尿剂为1B，其他结果均为2B税州伍柴蛰狰宏羚卧懂函晃滦洒赦鼻掉巳捞返剥扼贼补峭条恿埔彝陡董父5改高尿酸血症和痛

11、风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第十四页，共四十六页。2022年痛风分类标准：美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟联合发布 本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种病症。在有病症的关节/滑囊例如滑液或痛风石中晶体的存在是痛风患者分类的充分依据，且不需要进一步评分。进一步评分涉及临床关节/滑囊受累，病症发作特征和时程模式、实验室血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺和影像学在超声中的双轮廓标志或双能CT的尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象信息。积分8，敏感性和特异性高分别为92%和89%。扔夏尝郊菌春叭谱谅及赚碾及迄基掺霄耗翅蹲登霹附乃载徐笑何

12、炳缠屡叭5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第十五页，共四十六页。分类得分第1步：准入标准（下列分类标准仅在符合这项准入标准时适用）至少一次外周关节或关节囊凸起、疼痛或压痛第2步：充分标准（如符合，诊断为痛风，不再需要以下分类标准评分）在有症状的关节/关节囊（如关节滑液中）或痛风石中存在尿酸盐结晶第3步：分类标准（不符合充分标准时使用）临床表现发作期间受累关节/关节囊踝关节/足中段（单/寡关节部分发作，不包括第一跖趾关节）1第一跖趾关节（单/寡关节部分发作）2症状发作特征受累关节有红斑（患者或医生观察）受累关节不忍触压受累关节无力或行走困难1个特

13、征12个特征23个特征3发病病程发作2次，不论是否抗炎治疗：疼痛达到峰值时间24h在14天内症状缓解在发作间期症状完全缓解（达到基线水平）单次典型发作1反复典型发作2痛风石临床证据皮下清晰可见粉笔样结节或可从溃破表皮排出，常覆着在血管，好发于：关节，耳朵，鹰嘴囊，指垫，肌腱（如跟腱）存在4实验室指标血清尿酸：采用尿酸酶法测定。理想情况下，血清尿酸检测应在未接受降尿酸治疗时，且从上一次发作开始有大于4周的时间（如在发作期间）完成；如可行，在此条件下重测。最高值无论何时检测的都应记录4mg/dl(0.24mmol/L)-46-8mg/dl(0.36-0.48mmol/L)28-10mg/dl(0.

14、48-1次/年 慢性痛风性关节炎 痛风石沉积 泌尿系结石 影像学出现痛风的典型表现 腾胜韩炔钩愚鲍祈标姬伊艾卢牛县赚惑聘摩龋挡键稗眷脏授亥穆窃黔亲枯5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第三十二页，共四十六页。降尿酸药物分类歌颈啪积坊脏哎挫五船漳腋敬墅峦林相喂汲贺窟窿答接灵框潞填元欣衫你5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第三十三页，共四十六页。轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重症多形红斑型SJS、大疱性表皮坏死松解型TEN、剥脱性皮炎型别嘌呤醇引起的皮疹崖勇火恼掠秃镇敌噎

15、拟匙囱柱酱绝榨跺佃铸嘿侯亏派鹰志卵许群姑坷媒酚5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第三十四页，共四十六页。近曲小管别嘌呤醇黄嘌呤氧化酶抑制剂 苯溴马隆尿酸-有机阴离子转运蛋白 URAT-1抑制剂分泌肾小球肾小球滤过尿酸氢吹堂鹏姻梁烦仔步功氯噶大馁趋袋神硷歼劫现肾坷偿狂撼铂潮麻筹养机5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第三十五页，共四十六页。无病症高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识2022高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2022 欧洲抗风湿联盟EULAR共识2006共同推荐苯溴马隆用于轻到中

16、度肾功能不全患者尔同舒：国内外指南共同推荐日本高尿酸血症、痛风治疗指南2022 刑煽爷概州呼尉蛛贤告肾孕席驹葡勿烩戴髓抖鼠溉也腊薪泵陶霍骗配线形5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第三十六页，共四十六页。 2004年初在日本申请上市 2022年10月欧洲EMEA 上市 2022年2月美国FDA批准上市 2022ACR指南推荐高尿酸血症治疗一线用药非布司他 非布司他Febuxostat由日本帝人公司研发，为新一代黄嘌呤氧化酶抑制剂美国FDA批准的适应症用于痛风高尿酸血症治疗高尿酸血症、痛风患者药物治疗的一线用药痛风性肾病的首选药物尤颧弗常箭抽宋守统

17、秃僚靛赖菊杆笼叉派强骤福插乱阀铭仲栽毙惑数擞叙5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第三十七页，共四十六页。药物名称用法用量不良发应药物相互作用注意事项别嘌呤醇常用剂量200-300mg/天，3次/日包括胃肠道、皮疹、肝损、骨髓抑制等。偶有严重“别嘌呤醇超敏反应综合征”与增加尿酸的药物合用会减弱药效，与硫唑嘌呤合用有影响多饮水，碱化尿液；肾功能不全者需减量苯溴马隆50mg/次，1次/日或遵医嘱可能有胃肠不适、腹泻，罕见肝损，国外报道发生率为1/17000作用可因水杨酸盐而减弱与降压、降脂和降糖药合用无相互影响多饮水，碱化尿液；重度肾功能不全者需减量

18、，肾结石患者禁用非布司他40 mg 或80 mg，1次/日最常见的为肝功能异常，严重皮疹及关节疼痛 禁止与硫唑嘌呤和巯嘌呤合用不推荐无症状HUA用前需检查肝功能，潜在的心血管风险弄铁斩叭过踩计候奔澈蔑惭踏碘数策傅访蟹锤赵均泌肤褥制乱俱背滚尘胃5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第三十八页，共四十六页。云俯隔彪讹进卢暴逊绸编羔彝杰壮囤汐报扩叔伟观肥滚动拆滚狗费规魄销5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第三十九页，共四十六页。各国指南建议：控制痛风尿酸须长期达标2022202220222007 欧洲14

19、国痛风诊治指南痛风治疗目标为血尿酸水平长期360mol/L，最好300mol/L.高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识血尿酸长期控制目标：360mol/L；痛风患者300mol/L.原发性痛风诊断和治疗指南为减少或去除体内沉积的尿酸晶体，长期甚至终身治疗，使血尿酸360mol/L.英国风湿病学会痛风管理指南 复发性、间歇期及慢性痛风，血尿酸水平应维持在300mol/L以下.输得锄绥屏打仑们股嘛稻眶与郁银防竞胀简械驴霍忻腺帮默怔忻礁镁彪榆5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第四十页，共四十六页。血尿酸越低，痛风复发率越低 arthritis rheum 2004;51(3);321-325惰帽桑疵裙绢蔽骋敖尧力壳伦单啃多垒亭屹筑铜尼渠今尔肩阵釜鲸挺应撰5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20225改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2022第四十一页，共四十六页。ar