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文档简介

芜湖市第五人民医院使用自费药品和医用耗材告知同意书,患者姓名：,性别：,年龄：,病历号：,尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材。,序号,自费药品/医用耗材,患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名）,医生签字,签名日期,我同意使用，并同意个人承担此种药品/耗材的费用,我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。,1,2,3,4,5,6,7,8,

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