医疗核心制度的主要内容与落实1

1、 医疗核心制度的主要内容与落实沙地乡卫生院谭金生 现状: 医院的医疗核心制度不完善; 医务人员尤其医务管理者不熟知医 疗核心制度; 医疗核心制度执行不力 执行医疗核心制度的现实意义规范诊疗行为，发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现医疗核心制度的 要点解读核 心 制 度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危患者抢救制度手术分级管理制度手术前病例讨论制度核 心 制 度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度新技术准入制度临床用血审核制度医患沟通制度 首诊负责制度患者首先就诊的科室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为首诊医

2、师首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。需请会诊的，要及时会诊。需住院的，负责收住入院 。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。积极抢救急、危、重症患者。复合伤或涉及多个科室的抢救，为明确哪个科室主管前，由首诊医师负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。首诊医师有组织 相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。病人稳定之前不得转院。急、危、重症患者做辅助检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。 首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。首诊

3、医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。三级医师查房制度住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次。主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录；急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。主任（副主任）医师查房，每周2次以上。查对制度开医嘱、处方或治疗时，要查对。 执行医嘱时，要“三查十对”。使用药品前，要查对。 给药前要查对。 手术、输血时要查对。各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。值班与交接班制度值班医师必须是有执业资格的本专业医师。一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。做好早交班。对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，并做好交接班记

4、录，双签字。 重大问题，及时报告。病历书写基本规范与管理制度 2002年版规范 四章36条，2010年版规范五章38条。 新版规范增加了一章3条，即第四章“打印病历及要求”，对打印病历作了明确规定： 1、打印病历内容按新版规范内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。 2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。 3、已完成录入打印并签名的病历不得修改。 新版规范增加如下内容: 1.病程记录中增加： 有创诊疗操作记录 麻醉前访视记录 麻醉后访视记录 手术安全核查记录 2.麻醉同意书 3.输血治疗知情同意书 4.病危通知书 新版规范有如下新规定： 1.病历书写应当客观、真实、

5、准确、及时、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写 3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 6.日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天 7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况 8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况 9.手术同意书经治医师与术者都要签名 医患沟通制度 基本要求：及时、客观、真实、准确、完整、规范 沟通内容 沟通方式 注意事项： 1、以病人为中心，充分尊重患者知情权、选择权 2、保护性医疗措施 3、保护患者隐私 4、沟通时要深入浅出、科学、准确，充分倾听患者意见，耐心回答患者咨询 5、有创检查治疗由施术者亲自参与沟通 6、对病情、治疗等出现争议时，医务人员应该尽量取得一致意见，统一由一个人与患者沟通，任何人不得将争议泄露给患者 7、重要沟通一定要签署知情同意书，并于病程记录中摘要记录 8、对患者的意见、建议要认真考虑，及时处理，并将处理结果及时反馈给患者 9、若非患者本人签字，必须先办签字授权委托书，而且要规范书写医疗核心制度的