OPT口部肌肉定位治疗-家长问卷

1、口部肌肉定位治疗家长问卷孩子姓名： 小名： 性别：男 女出生日期： 年 月 日 年龄： 岁 个月户籍属地： 省 市 县（区）现居住地： 省 市 县（区） 镇（街道） 居委父亲姓名： 年龄： 岁 手机：母亲姓名： 年龄： 岁 手机：电子邮箱： QQ号：诊断： 诊断医院： 诊断日期： 年 月 日一、家庭历史 与谁同住：爸爸 妈妈 兄弟姐妹或其他： 父亲教育程度： 母亲教育程度： 其他成员有没有任何说话、语言、听力问题？如有，请描述： 二、发展历史 怀孕和出生期间有没有任何不寻常的问题或并发症？没有 有 请描述： 里程碑：详细列出孩子首次开始出现一下活动的大约年龄： 未能坐起来 未能站立 未能走路

2、独坐： 个月 扶站： 个月 独站： 个月 走路： 个月 未戒尿布 未能表示要小便 未能表示要大便 能独立小便，学会年龄 能独立大便，学会年龄： 还不会说话 会说话 牙牙学语（伊伊呀呀声） 说有意思单字说两个字： 说三或多个字 说句子： 双臂打开，未能到身体中线 双手能到身体中线 手部能否拿着物件： 能 未能 手部能否将物件放下/交给成人 能 未能三、健康历史 有没有做过听力测试：没有 有 结果： 有没有做过视力测试：没有 有 结果： 一般健康是否良好？有没有经常生病/感冒等？ 孩子有没有任何重大的健康问题？没有 有 请描述： 孩子有没有住院历史：没有 有 请描述：有没有肺炎历史？没有 有 请描

3、述： 有没有抽筋/癫痫历史？没有 有 请描述： 列出孩子目前正在服用的所有药物： 孩子有没有睡眠问题？没有 有 请描述： 其它：四、喂食历史 有没有任何喂食问题历史？如吞咽障碍 呕吐 呛咳 返流等 有没有 曾经或 正在使用 呼吸管 鼻胃管等?请描述： 母乳喂养到几岁？ 岁 奶瓶喂养到几岁？ 岁 用吸管喝水？ 不会 会-但仍需要帮助 但咬扁吸管 会，学会年龄 用杯子喝水？ 不会 会-但仍需要帮助 但咬杯边 会，学会年龄 用勺子吃饭？ 不会 会-但仍需要帮助 但咬勺子 会，学会年龄 能安全吞食的食物质地：只限流质 只能吃糊状食物：粗粒/滑糊状 能吃固体食物：整块/切碎/软质食物 咀嚼食物？未能咀嚼

4、食物 稍微咀嚼便过早吞下 用大臼牙咀嚼固体食物没有问题。 喜欢的食物/质感/味道： 不喜欢的食物/质感/味道： 喝开水 吃水果 吃蔬菜 吃肉类 吃米饭 吃面条 吃面包 有没有食物过敏？没有 有 请描述： 有没有食物限制？没有 有 请描述： 有没有经常流口水？没有 有 请描述： 偏食问题？没有 有 请描述：五、教育/治疗历史 目前就读的学校/机构： 学校/机构里接受的治疗：物理治疗PT，作业治疗OT，言语治疗ST，认知训练，感统治疗 以往有没有接受言语治疗/语言训练：没有 有 请描述治疗目标/手法：以往有没有接受口部肌肉训练：没有 有 请描述治疗目标/手法：六、社交历史孩子有没有上幼儿园，早教或

5、小组兴趣活动？没有 有 在哪里？你认为孩子跟同龄小朋友的社交沟通能力如何？你如何描述孩子的整体行为和个性？其他成人或老师对孩子的言语和语言表现的评价？七、语言能力在家里主要语言：普通话 粤语 潮汕话 客家话 其他孩子现在能理解什么？家人名字 名词 动词 形容词 位置词 短句 长句子 一步指令 两步指令三步指令短故事 长篇故事 问句请举例：孩子现在能说什么？家人名字 名词 动词 形容词 位置词 连接词双词句 三词句 四词句/复句 描述程序/事件（ 步）复述故事 创作故事请举例：如果孩子还未能说话，他有发声自娱吗？ 没有 有 请描述：如果孩子还未能说话，有用声音或手势表达吗？没有 有 请描述：能否用手指指着需要的东西/作回应