医院感染与监督管理

1、医院感染与监管 宁波市卫生监督所 一、相关法律依据有关医院感染管理的法律法规、规章、规范、标准、文件 : 法律2004年 中华人民共和国传染病防治法法规2003年 医疗废物管理条例2006年 艾滋病防治条例规章2002年 消毒管理办法2003年 医疗卫生机构医疗废物管理办法2004年 医疗废物管理行政处罚办法（试行）2005年 医疗机构传染病预检分诊管理办法 2006年 医院感染管理办法规范及标准2001年 医院感染诊断标准(试行).doc2003年 医疗废物分类目录.doc2003年 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.doc2004年 抗菌药物临床应用指导原则.doc2004年 内

2、镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）.doc2004年 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).doc2005年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.doc2005年 血液透析器复用操作规范.doc2008年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通 知.doc2009年 医院感染暴发报告及处置管理规范.doc2009年卫生部发布的6个技术标准医院消毒供应中心管理规范.pdf医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.pdf医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.pdf医务人员手卫生规范.pdf医院隔离技术规范.pdf医院感染监测规范.pdf医院感染暴发报告及处置

3、管理规范报告程序 医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发；（二）3例以上医院感染暴发。县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生医院感染暴发的，省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进行调查，确认发生以上

4、情形的，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。（一）10例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：

5、指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 二、造成医院感染的沉痛教训宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。 结果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除,1名施行玻璃体切割手术。 12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。全部患者被急送上海一家医院治疗。至17日，9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。安徽宿州“眼球事件”卫生部认为这起恶性医疗损害事件是由于宿州市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范；手术室不具备

6、开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求，造成手术患者的医源性感染所致。 医院取消二级甲等称号；院长撤职，分管副院长严重警告记大过，眼科责任人警告记过、停止执业，卫生局局长、副局长、医政科长行政记大过警告处分。某市妇幼医院龟分枝杆菌感染事件 1998年4至5月，某市妇儿医院发生了严重的医院感染爆发事件，在该院接受手术的292例病人中，共发生术后伤口以龟分枝杆菌为主要病原体的混合感染158例，切口感染率为54.11%。 通过对手术过程各个环节的深入调查后证实，直接感染源为手术所使用的刀片和剪刀，而浸泡刀片和剪刀所使用的强化戊二醛消毒灭菌剂因配置错误、使

7、用不当以及消毒剂本身浓度和产品说明存在的问题导致手术所用器械未达到灭菌效果。西安交大一附院瞒报新生儿院内感染死亡事故年月日到月日期间，西安交大一附院新生儿科收治的名新生儿患者中，有名新生儿从月曰至日先后死亡。专家组经调查一致以为，这是一起严重的院内感染事故。事故发生后，医院末按有关规定和要求及时报告，迟报、瞒报，造成极为恶劣的社会影响。西安交大一附院瞒报新生儿院内感染死亡事故 2008年8月28日到9月16日期间，西安天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件 2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿，3月22日5名患儿死亡。 据专家组调查，天津

8、市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。 院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。卫生部关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报 投诉：山西省卫生厅于2009年2月27日接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝：47名在太原公交公司职工医院进行血液透析患者，20名丙肝抗体阳性。 问题：管理混乱，没有血液透析感染管理制度

9、、工作规范和技术规程。存在重复使用一次性血液透析器和重复使用一次性血液透析管路。对血液透析器的处理过程不规范，消毒方法不正确；对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，存在交叉感染。 责任：太原公交公司职工医院撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西煤炭中心医院撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分；两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。“霍山感染丙肝事件”追踪 去年11月以来，安徽霍山县医院多名血液透析就医者，相继发现丙肝抗体呈阳性。经复查确认，病人中28人为丙肝病毒感染者，除9例属于输入性外，19人疑为在院感染。霍山县医院接到投诉后，

10、血透室停机抽查。安徽省卫生厅有关专家表示，目前不能肯定，19例感染者与血透是否存在直接关系，正在调查之中。 专家调查认为；霍山县医院血透室存在着各功能区域划分不清、布局设置不合理、消毒不严格、记录不全面、管理制度不健全、业务人员培训不到位、责任意识不强、管理不规范、监督管理职责没有认真履行等问题，是一起医源性感染事件。鉴于此事致多人感染丙肝病毒，造成较坏社会影响，依据相关法律法规，包括医院医务科科长、总护士长、感染办主任等有关责任人受到处分。黑龙江北安农场医院非法采供血致19人染艾滋病1997年至2002年的6年间，黑龙江省黑河市北安建设农场职工医院非法采供血导致至少19人感染艾滋病，这些被感

11、染者均是因为输血原因感染上艾滋病的，无一因自身的不良习惯导致。据了解，在这19人中，有9人是因怀孕分娩而输血感染的；有3人是由家人间接感染的；其余的有的是因为子宫出血，有的是因为输卵管破裂，有的是因为外伤，还有的是因为出血热而输血感染的。他们都还年轻，大部分只有30多岁。最可怕的是，一个小孩才5岁，而他的感染史却超出他的年龄。在他尚未出生时，就因母亲需要剖腹产输血而“垂直”感染了艾滋病。一家感染两人者，除了这母子俩，还有两对夫妻。他们都是妻子在医院生产时输血感染了艾滋病，最终丈夫也被感染。还有两人，不仅感染了艾滋病，还感染了乙肝和丙肝。巨大的病痛、可怕的阴影，让这些被感染者喘不过气来今年6月1

12、4日，北安建设农场职工医院非法采供血案刑事审判在北安农垦法院宣布开庭。被公诉机关指控犯罪的被告人分别是：王军，长期担任建设农场卫生科科长兼职工医院院长，案发时已退休；李志勇，长期担任建设农场职工医院副院长，案发时已继任院长；杨旭，长期担任建设农场职工医院门诊部主任兼检验室负责人。法院经调查得出结论，王军、李志勇、杨旭担任建设农场职工医院院长、副院长、检验室负责人期间，违反中华人民共和国献血法及黑龙江献血条例的规定，在临床应急用血中，明知本单位不具备检测艾滋病病毒抗体的条件，非法采集、供应不符合国家规定标准的血液，侵害国家血液管理制度和公共卫生安全的行为，构成非法采集、供应血液罪，分别判处三人有

13、期徒 5年和10年并处以相应的罚金 SARS！2002年11月到2003年6月，我国局部地区出现了传染性非典型肺炎的暴发流行，累计5327例。2003年1月广东河源人民医院收治2例，导致7名医务人员感染防病；广东2月份医务人员发病200人，占总病例数27.9%；香港最初发生的138例中医务人员占50%，共69例；加拿大多伦多出现144例SARS时医务人员73例，占51%；台湾发病到610例时90%的发病与医院感染有关。卫生部公布的医务人员感染率研究表明，在这场浩劫中，医务人员大多数是受到本地区第一批传染性非典型肺炎感染冲击。调查中医务人员传染性非典型肺炎感染率最高按卫生部正式公布医务人员感染率

14、18.38%，其中天津39.38%、北京25.43%、山西17.64%。医务人员如此高的感染率在迄今为止发现的传染性疾病从未出现过。 在北京，所有感染传染性非典型肺炎的医务人员中，护士占48.8，在各种类型的医务人员中所占比例最高，与护士和病人有着最为密切的接触有关。三、消毒管理办法对医院消毒管理的规定 第四条医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。成立消毒管理组织制定消毒管理制度开展消毒质量监测1成立消毒管理组织卫生部医院感染管理办法（1）医院感染管理委员会：各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染科、医务科

15、、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。（2）医院感染管理机构和人员：各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。 100张床位以上的医院设医院感染管理科，100张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。 基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。2制定消毒管理制度根据卫生部医疗卫生机构消毒技术规范、医院感染管办法、GB15982医院消毒卫生标准规定，结合本院实际制定消毒管理制度

16、，要有实施文件。3开展消毒与灭菌效果检测按要求开展对医院重点科室和部位的“消毒灭菌效果”开展监测工作。消毒灭菌效果监测（一）使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。消毒灭菌效果监测 （二）压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进

17、行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验,检测它们的冷空气排除效果.生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。消毒灭菌效果监测 （三）紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100，使用中灯管的照射强度不得低于70（普通30w直管1m处测定），监测应每半年一次。生

18、物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以上，人工污染杀灭率达到99.90%。消毒灭菌效果监测 （四）各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜）及其它消毒物品，应每季度进行监测，不得检出致病性微生物。 （五）各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品。必须每月进行监测，不得检出任何微生物。 第五条医疗卫生机构工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。 全院培训考核和重点人员的培训考核相结合：医院感染管理监控人员、供应室消毒员、新参加工作的医护人员。四、医院感染存在种种隐患一）、对传染病预防控

19、制措施不到位：1、传染病预检、分诊工作：（人员、设位、职责）2、呼吸道发热（肠道）门诊：（选址与标志、布局与功能、通风与排风、消毒隔离、防护）3、生物安全：（选址、布局、分区及防护屏蔽、设施和设备如生物安全柜、要求，个人防护装备、菌毒种保存与消毁等）4、重点场所：（1）消毒供应室：处置流程，去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区的设置布局，消毒灭菌效果与监测（2）ICU：人员控制、病种分室、消毒隔离、防护（3）婴幼儿室：人员控制、医疗器械与用品的消毒、通风与空气、环境消毒（4）口腔与内镜消毒、防护；（5）监测工作不到位：消毒灭菌器械、使用中消毒液、一次性用品重复使用（血液透折器、高压注射器

20、）、重点场所的空气与环境（6）不同病种病人同住（同室、同病区）、预防性消毒措施不到位（随时消毒与终未消毒） 5、医疗废物处置不规范二）、口腔诊疗过程造成的感染 1、感染源 诊疗设备和用品 诊疗用水 牙具或其模型 医务人员手或手套 环境(包括治疗台等工作台面、用具表面和室内空气) 患者口腔微生物 2、口腔感染途径从病人到牙医 牙医感染乙型肝炎的危险性比普通人群高35倍。从牙医到病人 手媒是口腔感染的主要危险因素之一 美国佛罗里达洲有一名患艾滋病的牙医引起6名就诊者感染HIV。 牙医戴手套可防止把病菌带给病人也可防止将病人的微生物传染牙医，但是有76.2%的牙医在诊疗两个病人之间不更换手套，结果一

21、双戴手套的手保护了自己，把病菌传给了就医者。从病人到病人（间接接触传播） 使用消毒不合格的口腔诊疗器械接触感染。 牙医在两个病人之间不更换手套，造成严重的手媒传播感染。 治疗台水样污染后再次接触病人口腔造成水媒传播感染。 牙医的手或使用的诊疗器械接触污染的环境表面，再经由手或使用的诊疗器械接触病人造成接触感染。 诊疗产生的气溶胶微粒经由空气传播感染。 3、口腔感染传播方式 各个传播途径和经由一种或多种传播方式进行传播 直接接触感染 接触口腔表面或体液 飞沫与气溶胶微粒感染 主要通过病人咳嗽喷出的唾液和呼吸道液体气溶胶或口腔诊疗器械在诊疗过程中产生的气溶胶微粒感染。口腔诊疗器械消毒现状口腔科医生

22、对每次操作前及操作后即使吸收情况：44.68%的人员未进行严格洗手或者手消毒；（21/47）有68.08%的医务人员操作时未着工作帽、口罩和手套；（32/47）有85.11%诊疗操作台治疗病人后未进行消毒；（40/47）有46.81%单位的手机在治疗后未立即进行消毒或灭菌；（22/47）有51.06%口腔医疗废物未按照规定进行无害化处理；（24/47）有48.94%口腔科诊疗活动结束后未每天进行终末消毒或无记录；（23/47）有21.28%器械消毒灭菌按照“去污染-清洗-消毒或灭菌；（10/47）有21.28%的单位充填器、托盘等用后未作严格消毒处理。（10/47）三）、内镜的消毒与灭菌1、共

23、性问题：对内镜的清洗消毒重视不够 2、胃（内）镜存在问题（1）供需矛盾（数量） （2）消毒灭菌工作不规范 （程序） （3）消毒灭菌知识欠缺 （4）诊疗连台时，2%戊二醛浸泡时间缩短 ，消毒灭菌效果难于保证（5）未用高压水枪冲洗，腔隙内清洗难彻底（6）灭菌后冲洗不彻底，消毒液残留（7）对消毒液及灭菌效果缺乏监测（8）未专人管理， 人员缺乏培训（9）职业防护有待加强通风设施 消毒槽未加盖 操作人员个人防护（10）布局不合理、面积不够四）、医院消毒存在的主要问题1.对医院消毒的重要性认识不足；2 .医护人员整体消毒隔离知识比较欠缺；3 .消毒方法不合适；4 .消毒剂应用不合理；5 .不重视对消毒与灭

24、菌效果的检测；6 .进行消毒时缺乏自我保护意识，造成对人体的危害。五、医院感染的预防与监管1 医院感染与法律在国外有关医院管理法律规定,如果医院由于未遵守关于有菌物品和无菌物品隔离的规章制度而被控告为玩忽职守。在我国2000 年11 月卫生部颁发了医院感染管理规范, 2006年修改制订下发医院感染管理办法 2002版消毒管理办法明确要求医院成立管理组织、制订规章制度、加强培训与监测；2002 年9 月1 日起正式实施新的医疗事故处理条例。第1 条阐明“为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,保障医疗安全,提高医疗质量,制定本规范”医务人员在医疗活动中,违反医院感染管办法的规定,导致住院患者

25、发生医院感染,如果造成患者人身损害并达到医疗事故分级标准的程度,同样属于医疗事故 。患者可以控告医院玩忽职守, 并证实医院未执行某一标准或医院自身制定的规章而造成其损害。如果法院认定医院感染是由于院方造成,则医院势必会受到一定法律的处罚。在涉及医院感染的法律纠纷中,法院可根据一些细节进行评判,如医务人员未遵守有关预防感染传播的规章制度,法庭就可判定医院未履行其职责等。2 医院感染与医疗纠纷医院感染可由多种因素造成,涉及到医院的预防及控制、医务人员和探视者等,在住院患者中很完全避免,不可能绝对杜绝。在我国各类医院的医院感染发生率约5 %10 %3 ,这就是说不能仅凭患者发生了医院感染就得承担责任

26、。就我国目前的医院管理现状和医务人员对医院感染的意识而言,实际上存在诸多医患纠纷的潜在危险因素,值得深思。(1) 按照卫生部关于医院感染管理规范要求,应对传染病患者采取隔离措施,如未隔离或隔离措施不严,使患者在医院内接触到传染病患者发生医院感染,则认为责任在医院。 (2) 医院应定期对其工作人员进行体检,发现是否有传染病,如果医院未查出医务人员患传染病或未将患有传染病医务人员调离工作岗位而造成传染病的传播,医院也应承担相应责任。(3) 临床上大约45 %的医院感染与医疗器械的侵入性操作有关,由于侵入性医疗器械的操作受污染或未消毒、灭菌而发生医院感染,也会引起医患纠纷。(4) 抗菌药物的滥用或使

27、用时针对性不强或对其适应证、禁忌证应用不当而引起严重不良反应,给患者造成痛苦也会引起医疗纠纷,甚至酿成医疗事故。(5) 输血后感染如医院无法举证排除自己的责任,则医院应承担相应的责任。3 医院感染的管理与预防从科学的角度上讲,住院患者人群中发生医院感染机率只是多少的问题,完全杜绝不太可能,既然医院感染与法律,医疗事故,医疗纠纷紧密相联,如行范显得尤为重要。(1) 防止医疗事故必须严格遵守医院感染管理规范、消毒技术规范及有关法律法规,医务人员在医疗活动中应自觉有意识加强预防医院感染的观念,尽可能降低医院感染发病率。 (2) 加强患者及家属知情同意权的宣传和沟通,如在诊疗过程中医院感染危险性及后果

28、知情权,抗感染治疗方案知情选择权,现有感染症状知情权等,医务人员应认识到知情同意书是事前告知的证据,这样既可以争取患者的合作,同时也可促进医护人员积极采取措施,降低感染率,避免医院感染相关医疗纠纷发生。 (3)重视专业培训是加强医院感染的必要环节,医院要定期组织对各级医务人员进行医疗管理法律、行政法规、诊疗常规、医院感染规范和消毒技术规范的学习和教育,提高专业素质 ,只有所有医务人员均了解,熟悉并掌握医院感染有关知识,才能使管理达到更佳效果。（4）医务人员血（体）液职业暴露的防护医务人员血（体）液职业暴露是指医务人员从事诊疗、实验、护理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、体液污染了皮肤、粘膜，或者是被污染的针头及其锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。 医务人员的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取预防措施。 任何医护人员发生血液、体液职业暴露（刺伤、割伤、粘膜接触等），应迅速报告预防保健科。 预防保健科应迅速了解患者的情况、发生职业暴露的经过，指导医护人员填好血（体）液职业暴露个案登记表。 对发生职业暴露风险较大的情况，在诊治前应对患者进行相关检测。 输血科发现HIV初筛阳性患者，应立即通知临床科室