中国高血压防治指

1、高血压防治 贵州省人民医院心内科德江县人民医院内 科 周 英中国高血压防治指南2010高血压讲座之一1990-2009年我国农村居民心血管病死亡率变化中国心血管病报告2010高血压概念高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。 我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人） 我国2亿高血压患者就诊区域分布；90%分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军2千万人6千万人1.2

2、 亿人 我国高血压“三率”水平 高血压不进行治疗高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加 冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加 心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高血压每升高20/10mmHg心血管死亡风险加倍*个体年龄 40-69 岁, 最低血压 BP 115/75 mm Hg.Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.CV死亡风险收缩压/舒张压 (mm Hg)012345678115/75135/85155/95175/105我国高血压的负担高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血压；高血压是我国 心脑血管病发生和死亡的

3、 第一危险因素；我国每年 心血管病 死亡300万人， 其中至少一半与高血压有关；我国每年高血压医药费400亿元； 指南目录：1. 我国人群高血压流行情况2. 高血压与心血管风险3. 诊断性评估4. 高血压分类与分层5. 高血压的治疗6. 特殊人群的高血压处理7 高血压防治的对策和策略8. 高血压的社区防治9. 继发性高血压10. 指南的推广与实施2010年中国高血压防治指南9项要点1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾

4、病发病及死亡的增长态势3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键4. 降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低2010年中国高血压防治指南9项要点5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预7高血压是一种“生活方式病”

5、，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本 2010年中国高血压指南特点卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心联合发布，表明卫生部重视高血压防治工作指南修订主要根据中国流行病学和临床研究的证据，参考国际有关证据新增少儿高血压，预防战略前移；增加了新的进展和内容根据中国国情，突出中国特点增加血压管理方法及内容中国高血压特点我国每年新增高血压1000万，现患高血压2亿我国是脑卒中高发地区，卒

6、中/MI= 5 : 1；治疗高血压的主要目标是预防脑卒中我国为高盐饮食人群（每人12克盐/日），高钠低钾是特点高血压伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险因素逐渐增多易患高血压的高危对象收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；肥胖和/或腰围： 男90 cm，女85 cm）；长期膳食高盐。长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。高血压检出高血压常见症状，称“无声杀手”建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来机会性筛查重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖5 血压测

7、量标准化高血压的诊断评估高血压定义高血压诊断高血压鉴别诊断排除继发性高血压高血压检查评估危险分层初诊高血压的检查评估（1）（一）病史采集 病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用 个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度（二）体格检查 年龄、性别 测血压，老年人坐立位 测身高体重，腰围 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音初诊高血压的检查评估（2）（三）实验室检查1 基本要求：尿常

8、规、血钾、血红蛋白2 常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图3 必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV（四）靶器官损害表现1 心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿2 脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常3 肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块4 周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、足背动脉搏动初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)诊室、动态、家庭

9、多次测血压诊室、动态、家庭多次测血压开始生活方式改善高危-很高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压 排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）

10、常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压表1 血压水平的定义和分级 级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险

11、因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或BP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危高危 3个危险因素 靶器官损害 并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 简化危险分层表分层 低危中危高危 高血压1级 且无其他危险因素分层 项目要点 高血压2 级 或 高血压 1 级 伴危险因素1-2个 高血压 3 级 或 高血压1 级或 2级 伴危险因素3个 或 （3）靶器官损害 或 （4）临床疾患 简化危险分层项目的内容：分层 高血压分级 危险因素项目 （SBP/DBP）

12、 （RF） 靶器官损害 临床疾患 1级：140-159 / 年龄55岁分层 90-99 吸烟 项目 2级：160-179 / 血脂异常内容 100-109 早发心血管家族史 3级：180/ 肥胖 110 缺乏体力活动 左室肥厚 脑血管病 颈动脉增厚 心脏病 肾功能受损 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病 高血压患者危险分层的评估指标（1）询问病史和简单体检：基本要求常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病基本要求 ：最低要求完成的简单体

13、检和问诊 （乡村卫生所，社区卫生服务站）高血压患者危险分层的评估指标（2）实验室检查基本要求 常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）; 女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L； HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底X线胸片超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查：选择性检查项目； ：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心高血压治疗（一）高血压非药物治疗

14、1 坚持预防为主2 非药物治疗有轻度降压作用3 具体内容： 合理膳食 限盐少脂 适量运动 控制体重 戒烟限酒 心理平衡 降压治疗的益处收缩压降低1012mmHg或舒张压降低56mmHg降压治疗，可大幅减少并发症和死亡风险 收缩压/舒张压每降低10mmHg/5mmHgRef:美国高血压诊疗指南心肌梗死脑卒中心力衰竭35% 40%50%20% 25%目前公认的降压目标一般 140/90mmHg老年人 150/90mmHg糖尿病 20/10 mmHg，应考虑两种药物治疗（JNC 7） 口服后收缩压迅速降低（几小时几天），舒张压降低较晚出现，约 23 周后取得全部降压效果用药后心排血量迅速降低，导致收

15、缩压迅速降低；外周血管阻力增加，使舒张压暂时不能明显降低-阻滞剂的降压作用通常没有“逃逸现象”美托洛尔降压最长随访10年 （Drugs 1986, 31:376-429）通用名每次剂量每日次适应症禁忌症 主要不良反应美托洛尔比索洛尔阿替洛尔普萘洛尔25-100mg2.5-100mg12.5-50mg5-20mg2122-3心绞痛心梗后快速性心律失常充血性心衰心动过缓支气管痉挛 可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平-阻滞剂卡维地洛12.5-50mg2阻滞剂受体阻滞剂适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副

16、作用是体位性血压。受体阻滞剂药物每日剂量每日次主要不良反应特拉唑嗪1-20mg1-2体位性低血压Average no. of antihypertensive medications1234Trial (SBP achieved)Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S8 Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:806 ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)ALLHAT (138 mmHg)IDNT (138 mmHg)RENAAL (141

17、mmHg)UKPDS (144 mmHg)ABCD (132 mmHg)MDRD (132 mmHg)HOT (138 mmHg)AASK (128 mmHg)ACCOMPLISH* (132 mmHg)Initial 2-drug combination therapy*Interim 6-month data多数试验证实高血压需要用多种药物治疗联合用药方式采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。传统复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片；联合用药方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+受体

18、阻滞剂ACEI+受体阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+受体阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+受体阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+受体阻滞剂固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压。 优点是使用方便，改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应通用名每次剂量(片)每日次适应症禁忌症 主要不良反应复方利血平片复方利血平氨苯蝶定片 珍菊降压片缬沙坦/氢氯噻嗪 氯沙坦/氢氯噻嗪卡托普利/氢氯噻嗪 阿米洛利/氢氯噻嗪贝那普利+氢氯噻嗪厄贝沙坦+氢氯噻

19、嗪 13 1212 12 11-211123123111-21111-2级高血压 单药控制不佳的高血压相关成分禁忌症 相应成分的副作用常用降压药复方制剂特殊人群高血压的处理（1）特殊人群高血压包括: 老年高血压；单纯性收缩期高血压；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。特殊人群高血压的处理（2）对65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg， 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；脑血管病常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB；慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。难治性高血压定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的