晶状体与原发性闭角型青光眼

1、晶状体与原发性闭角型青光眼【摘要】原发性闭角型青光眼(priaryangle-lsureglaua,PAG)是我国主要的致盲眼病之一，其中局部患者亦同时患有白内障。不少学者观察到有患者在白内障手术后局部或完全阻止了青光眼的开展，现综述如下。【关键词】原发性闭角型青光眼0引言近年来，随着超声生物显微镜ultrasundbiirspy,UB广泛应用于原发性闭角型青光眼(priaryangle-lsureglaua,PAG)的病因和发病机制的研究，对PAG发生的解剖学根底和病理生理学机制的研究更加深化。同时，随着小切口超声乳化白内障摘除术手术设备的不断改进和手术技术的日益成熟，以及人工晶状体的不断改

2、进，尤其是折叠式人工晶状体的出现，将这项白内障治疗的新技术引入主要由晶状体因素导致的PAG的治疗，已初见成效。现就晶状体与原发性闭角型青光眼的互相关系作一简要综述。1原发性闭角型青光眼的眼部解剖学特点早在1970年，Le1就提出了PAG具有角膜直径较孝曲率较小，前房较浅、容积较小，晶状体较厚、晶状体相对位置靠前，眼轴较短，晶状体厚度/眼轴长度lensthikness/axiallength，LT/AL系数较大等眼部解剖构造异常。其中与房角关闭最亲密的解剖因素是浅前房，而前房的深度取决于晶状体前外表的位置，它由晶状体厚度和晶状体相对位置决定。PAG晶状体较正常眼厚0.41，晶状体相对位置靠前0.

3、10.42，LT/AL系数大0.53。其中急性闭角型青光眼(auteangle-lsureglaua,AAG)和慢性闭角型青光眼(hrniangle-lsureglaua,AG)在晶状体厚度及眼轴长度一样时，前房深度AAG比AG更浅，其原因是AAG晶状体相对位置较AG更靠前4。而且，和正常眼一样，随着年龄的增加，PAG晶状体厚度不断增加约0.751.1，晶状体位置不断前移约0.40.65。这可能是老年人PAG发生率高的原因之一。2晶状体与原发性闭角型青光眼房角关闭的关系目前认为，PAG房角关闭的机制主要有3种类型：单纯性瞳孔阻滞型、单纯性非瞳孔阻滞型、多种机制共存型6。晶状体因素在单纯性瞳孔阻

4、滞型和多种机制共存型中与房角关闭亲密相关。2.1单纯性瞳孔阻滞型UB的分辨率通常是25，Silver等7认为UB无法检测并显示虹膜和晶状体之间的间隔 ，至少说明虹膜和晶状体之间的间隔 小于25。也有学者认为虹膜实际上是靠在晶状体上8。Tiedean等9在对虹膜形态的研究中指出，晶状体相对于虹膜根部越靠前，虹膜膨隆越明显，房角越窄，甚至越容易关闭。此外，apstne，Knd计算公式PBF=D+Es+Ss，PBF为瞳孔阻滞力，D为瞳孔开大肌肌力，E为虹膜张力，S为瞳孔括约肌肌力，角为D+E向量所指的方向和瞳孔缘到晶状体前曲率半径中心连成的夹角，角为向量S所指的方向与上述连线的夹角。由此可见，晶状体

5、位置越靠前，瞳孔阻滞力越大。其他类似的计算瞳孔阻滞力公式：瞳孔阻滞力=0.1498+0.0215晶状体相对位置-0.047瞳孔直径+0.071前房深度，也同样说明瞳孔阻滞力的大小和晶状体相对位置呈正相关，它对瞳孔阻滞力影响最大，这在AAG尤为明显10。当瞳孔阻滞力增加到超过后房房水压力时，将阻止房水由后房进入前房，使本来膨隆的虹膜更加膨隆，房角更窄甚至关闭。2.2多种机制共存型此型患者的房角关闭主要表现为爬行性粘连关闭。由于晶状体前移，瞳孔阻滞力加大；或由于瞳孔散大，虹膜堆积在前房周边部；或由于睫状体前移，推压虹膜至房角。以上任何改变均将导致虹膜根部附着点最靠前的象限发生房角关闭。假如这些改变

6、逐渐开展，房角关闭就呈现慢性进展性过程，表现为从房角隐窝开场爬行向前粘连至巩膜突，然后爬行到小梁网致房角粘连关闭，且范围逐步扩大。3晶状体摘除术治疗原发性闭角型青光眼的临床效果目前，治疗PAG的手术方式有激光虹膜成形术，虹膜周边切除术，小梁切开术，小梁切除术，以及房角别离术，根据患者其青光眼发病的不同机制及程度选择适当的手术方式。因此，采用晶状体超声乳化摘除phaeulsifiatin,Pha结合人工晶状体intraularlens,IL植入术治疗与晶状体亲密相关的原发性闭角型青光眼也被广泛应用11-13。3.1手术前后眼前段构造的比拟Frederi等14采用UB观察施行Pha结合折叠式IL植

7、入术前后PAG眼前段组织构造的改变，发现术后睫状体、悬韧带、虹膜本身厚度无明显改变，但术后前房深度anterirhaberdepth,AD增加了30%，平均增加了850。并通过测量巩膜突250前处房角开放间隔 anglepeningdistane250frthesleralspur,AD250、巩膜突前500处房角开放间隔 anglepeningdistane500frthesleralspur,AD500和小梁虹膜夹角trabeular-irisangle,TIA来理解房角宽度anterirhaberangleidth,AA的改变。结果说明，术后AD250平均增加100，AD500平均增加1

8、50，TIA增加10?觷，说明术后AA明显增加。且UB显示产生这些变化的原因是由于术后虹膜发生了后退；术前虹膜靠在晶状体上，虹膜被晶状体推挤向前，而在Pha结合折叠式IL植入术后，由于人工晶状体较自身晶状体薄，仅为其1/2厚度，虹膜后退且游离于人工晶状体前，虹膜晶状体接触间隔 为零。这些结论与Kurit等15提出的一致。Kurit等还提出术前前房越浅，术后AD变化越明显；术前房角越窄，术后AA变化越明显。这是因为前房越浅，房角越窄，晶状体对虹膜的推挤越厉害，所以通过Pha结合IL植入术后虹膜后退越明显，AD、AA变化越明显。此外浅前房通常同时伴有相对性瞳孔阻滞导致房角更窄，而Pha结合IL植入

9、术解除了瞳孔阻滞，使房角进一步增宽。Hayashi等16比照分析了Pha结合IL植入术在AG、AG和单纯白内障对照组引起的AD、AA改变。术前AG组AD比AG组、对照组小1.0，术后3组AD均明显增加，但AG组加深2.0，AG组和对照组仅加深1.3，因此术后尽管AG组AD仍小于AG组和对照组，但其相差减少至0.3，而且术后1a时，加深的AD无明显改变。术前AG组AA比AG组和对照组小10?觷，术后3组的AA均明显增宽，但AG组增宽了18?觷，AG和对照组增宽了10?觷，因此术后尽管AG组AA仍小于AG和对照组，但相差减少至2?觷，而且术后1a时AA无明显改变。而在AG组和对照组之间AD和AA的

10、改变无明显区别。因此说明Pha结合IL植入术能加深前房，增宽房角，去除PAG眼部解剖构造异常中的晶状体因素，减少房水流出阻力，恢复房水循环正常通道，因此能使PAG的眼压降至正常。3.2手术效果如前所述，Pha结合折叠式IL植入术解除了PAG的虹膜膨隆和瞳孔阻滞，恢复房水循环正常通道，因此能有效地控制眼压。葛坚等17采用Pha结合折叠式IL植入术治疗AG，术后眼压平均为12Hg1Hg=0.133kPa，比术前用药后眼压25Hg明显降低，且术后最正确矫正视力均有不同程度进步。Hayashi等18采用Pha结合折叠式IL植入术成功治疗AG，术后眼压降低，减少了控制眼压所需要的药量。张铭志等19用Ph

11、a结合折叠式IL植入术治疗18例AAG，术前平均眼压为48.3Hg,药物治疗后下降至23.3Hg，为防止房角粘连和晶状体导致的房角进一步关闭，尽早施行了Pha结合折叠式IL植入术，术后第1dIP平均下降9Hg，由22.8Hg降至13.8Hg；术后第7dIP平均下降10.2Hg，由22.8Hg降至13.2Hg。Phillip等20亦采用Pha结合折叠式IL植入术治疗AAG，眼压由术前41Hg降至术后18Hg，且术后最正确矫正视力平均进步5行，14%的患者视力无改变，没有1例患者出现视力下降。此外，Phillip等20还提出术后眼压下降的幅度与LT/AL系数相关，当LT/AL系数小于2.3时，其眼

12、压下降19.5Hg，当LT/AL系数大于等于2.3时，其眼压下降22Hg。因此术前对患者的LT/AL系数的测量有利于对手术方式的选择和评估，以及指导术后的用药。3.3晶状体摘除手术治疗PAG与常规抗青光眼手术的比拟抗青光眼手术成功的标准，通常以术后无需用药，眼压控制在21Hg以下来衡量。早在1988年，Greve等21就报道了晶状表达代囊外摘除结合人工晶状体植入术治疗PAG的成功率为76%。同样，Atn等22用此手术方法治疗9例AAG和8例AG，随访19，其手术成功率为68%。Phillip等20观察和分析了Pha结合折叠式IL植入术和周边虹膜切除术治疗PAG的效果，在随访10后，前者的手术成

13、功率为72%，后者的手术成功率为35%，前者仅11.5%需要进一步小梁切除术，后者63%需要进一步手术，且术后最正确矫正视力前者进步5行，后者仅进步2行。Greve等21观察比拟了AAG和AG承受透明晶状体摘除或初发期白内障摘除术与小梁切除术的手术效果，手术效果的评估工程包括视野，昼夜眼压曲线，房角情况及补充降压药物治疗等情况。结果显示，小梁切除术需要更多的手术干预，而且术后患者的视功能不断下降。术后4a，承受小梁切除术的患者中有50%需要再次手术，而承受白内障摘除术的患者中只有25%需要进一步小梁切除术。因此，尽管药物和周边虹膜切除术是AAG的标准治疗方法，但是周边虹膜切除术的长期效果并不理

14、想，假如周边虹膜切除术不起作用，那么晶状体摘除术是一个很好的选择。而对于AG，先施行白内障手术，将来假如有必要再做小梁切除术比先做小梁切除，后做白内障手术更合理。特别是从预防恶性青光眼的角度出发，晶状体摘除术是必要的，甚至应该加以提倡。小梁切除术可以稍迟进展，而且在晶状体摘除术后，前房加深的情况下进展小梁切除术更平安23。此外，小梁切除术比拟起来有较多的手术并发症，包括前房延缓形成与浅前房，虹膜损伤，晶状体损伤，并发性白内障，恶性青光眼，滤过泡渗漏，破坏人眼的免疫赦免功能等24。因此，可以说，晶状体摘除术不但能加深前房，开放房角，有效地降低眼压，还可进步患者视功能，大局部患者还可免行抗青光眼手

15、术，是治疗PAG的一种新方法。但应强调的是，晶状体摘除术后有急性暂时性眼压升高及其引起的视野丧失。Atn等22报道32%的患者术后第1d眼压升高，Greve等21报道有60%的患者术后第1d眼压从22Hg上升到54Hg。相比白内障囊外摘除术，Pha结合IL植入术具有切口较小，术后反响轻，视力恢复快等优点，对角膜内皮的损伤等于甚至低于白内障囊外摘除术25。而且无论是正常眼或合并青光眼，Pha结合IL植入术后眼压较术前降低的程度均比白内障囊外摘除术后显著26。但Pha结合IL植入术术中应注意防止后囊膜破裂，玻璃体脱出，超乳头损伤虹膜，以及术后角膜内皮水肿，纤维素性渗出等并发症。4展望总之，晶状体因

16、素在原发性闭角型青光眼的发病中起重要作用，解除晶状体因素，可从发病机制上有效地阻止原发性闭角型青光眼的发生与开展，晶状体摘除结合折叠式人工晶状体植入术是治疗原发性闭角型青光眼的一种可供选择的新的手术方法，术后能有效控制眼压。但手术的远期疗效如何，术后房角是否再度粘连、闭合而致眼压升高，小梁网功能是否发生改变，是否会发生人工晶状体眼的青光眼等问题，尚需进一步的研究与证实。【参考文献】1LeRF.Aetilgyftheanatialbasisfrpriaryangle-lsureglaua:bietrialparisnsbeteennraleyesandeyesithpriaryangle-lsu

17、reglaua.BrJphthall,1970;54(3):161-1692TlinsnA,FrenhN,StreyJK.Thepreditinfglauafrularbietridata.AJptPhysilpt,1975;124:817-8223arkitzSN,rinJD.Theratiflensthiknesstaxiallengthfrbietristandardizatininangle-lsureglaua.AJphthall,1985;99;400-4024王宁利,周文炳,叶天才,吴中耀,刘华.原发性闭角型青光眼的临床研究.中华眼科杂志,1995;31(2):192-1965R

18、bertR,Brian,Jeffrey.Anglelsureinyungerpatients.phthalgy,2022;110:1880-18896王宁利,欧阳洁,周文炳,赖铭莹,叶天才,曾明兵,陈静嫦.中国人闭角型青光眼房角关闭机制的研究.中华眼科杂志,2000;36(1):46-517SilverD,QuigleyHA.Aqueusflthrughtheiris-lenshannelprduesadifferentialpressurebeteentheanterirandpsterirhabers.Presentedatthe2002eetingfARV.Subittedfrpubli

19、atin8PavlinJ,HarasieizK,FsterFS.Ultrasundbiirspyfanterirsegentstruturesinnralandglauatuseyes.AJphthall,1992;113:381-3899TiedeanJS.Aphysialanalysisfthefatrsthatdeterinethenturftheiris.AJphthall,1991;111:338-34310周文炳,李美玉,王峥华.青光眼研究进展.青岛:青岛海洋出版社,1993:43-4511葛成功,高玫蕊,冯延琴.外路小梁切开结合小梁切除术治疗先天性青光眼.国际眼科杂志,2022;

20、5(1):175-17612张莉,刘静.结合激光手术治疗原发性闭角型青光眼62例.国际眼科杂志,2022;5(4):763-76513朱其新,陈耀琴,关山越.超声乳化人工晶状体植入治疗原发性闭角型青光眼.国际眼科杂志,2022;5(6):1255-125714FrederiA,Sebastia.UltrasundbiirspistudyfanterirsegenthangesafterPhaeulsifiatinandfldableintraularlensiplantatin.phthallgy,2022;110:1799-180615KuritY,Park,SakaueH,KndT.han

21、gesintheanterirhabernfiguratinaftersall-inisinataratsurgeryithpsterirhaberintraularlensiplantatin.AJphthall,1997;124:775-78016HayashiK,HayashiH,NakaF,HayashiF.hangesinanterirhaberangleidthanddepthafterintraularlensiplantatinineyesithglaua.phthallgy,2000;107:698-70317葛坚,郭彦,刘奕志,林明楷,卓业鸿,程冰,陈秀琦.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察.中华眼科杂志,2001;37(5):355-35818HayashiK,HayashiH,NakaF,HayashiF.Effetfataratsurgerynintraularpressurentrlinglauapatients.JataratRefratSurg,2001;27:1779-178619ZhangZ,LiAS,TienY.Apiltstudyflensextratinintheanageentfautepriaryangle-lsureglaua.AJphthall,2022;135:534-53620Philipp,T