2022年医疗质量监督检查工作制度

1、第PAGE37页共NUMPAGES37页2022年医疗质量监督检查工作制度一、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行

2、不定期监控。四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。第二篇：医疗质量监督、检查、教育制度医疗质量监督、检查、教育制度一、教育对象。全院临床、医技及从事业务工作的医务人员。二、教育方式。对新进人员必须进行质量教育，每年对力量薄弱科室进行强化教育。三、教育内容。明确质量管理意义、特点、指导思想及任务。四、进行定期的质量教育，树立“质量第一，一切为病人服务”的思想。五、根据制订的各项质量标准及质量目标，明确质量责任。医务科负责定期检查完成情况。六、各科室、部门质量管理小组每月对该科室、部门的质量进行考评，结合标准，制订标准化管理方案，组织评价活

3、动。七、质量管理教育的指导思想要明确，必须是为病人服务的思想，质量控制、预防为主的思想，系统管理的思想，标准化、数据化、科学化、实用性。八、加强医疗质量的评价，重视质量教育，建立质量责任制。医疗质量监督、检查、评价制度一、医院质量管理委员会负责全院的质量监督、检查及评价。二、定期对各科室、部门的质量管理小组进行检查，包括活动开展情况、标准考评情况。三、对质量管理存在问题的科室、部门，根据实际情况作出惩罚。并限期整改。四、按医疗质量考评标准细则、临床相关科室质量标准、缺陷管理等规定执行评价。五、医疗质量管理委员会每半年作一次质量管理评价，全年作一次工作总结。2022年医疗质量监督检查工作制度（二

4、）一、各科室医疗质量管理小组，每月定期对本专业医疗质量进行检查，有检查记录并随时组织疑难病例讨论。二、由各专业专家及病历质控医生组成的院级医疗质量检查小组，每月一次抽查运行病案、归档病案，根据出现问题对所在科室提出整改建议，若科室对整改意见提出异议，则由医务处协调解决。三、科级医疗质量检查小组每季召开一次工作会议，院级医疗质量检查小组每季度召开一次会议，提出全院普遍存在问题和整改意见，由医务处协调制订整改措施，全院参照实施。四、医院每季度交叉质量检查负责对全院各科室各专业进行季度质量检查。五、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。六、每季进

5、行一次质量大检查，科室每月进行一次质量检查，质量检查的结果与评优奖罚结合与岗贴挂钩，并纳入评审。2022年医疗质量监督检查工作制度（三）一、目的通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。二、适用范围院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。检查小组组成：组长：_副组长：_、_成员。_、_、_、_、_、_。检查方法：检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。三、职责检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标

6、准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。四、工作程序1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。3.检查考核结果评定与总结(1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。(2)奖惩办法依据医院效益工资考核分配办法。(3)凡发生医疗差错、事故者，按基本医疗管理制度、_发布的医疗事故处理办法及卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明中的有关规定，另行处理。院内则按医疗纠纷接受与处理程序

7、中处理方式进行。2022年医疗质量监督检查工作制度（四）医疗文书质量检查考核制度(讨论稿)病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。1.明确责任(1)临床医师的“规范书写”责任。从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严

8、格按病历书写规范按时保质完成，出现病历缺陷，按医疗科室综合目标责任制考核方案和医疗质量考核方案中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。(2)科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任。科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时审查病历质量(环节质量)，纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。1(3)病案质控专家组“再审阅上架”责任。病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格审查病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”

9、送回各科室改正。改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。(4)“处方审查”责任。门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。(5)医技文书质量审查责任。医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任(医技科室)。(6)医院病案管理委员会“抽查病历”责任，医院质量管理委员会

10、定期抽查病历，并做好缺陷记录和改正工作，若病历中仍有严重缺陷，主管医生、护士、科主任、护士长、质控医师、护士均负连带责任。2.考核标准(1)病历书写基本规范(2)住院病历质量评价标准(医疗部分)(3)护理文书质量评价标准(4)各项医疗文书书写规范2(5)山西省医疗机构医疗缺陷判定标准(6)医疗科室综合目标责任制考核方案3.实施方案(1)各级质控小组，相关科室、委员会应严格按标准进行质量检查。(2)目标要求临床医师时刻按规范要求书写每一份病历、每一张处方、每份申请单以及其它医疗文书。各科科主任、质控小组每月做好环节质量检查，每月汇总一次，报送医务科进行考核。院病案质控专家组做好回收病历的终末质量

11、检查，每月汇总，及时报送医院医疗考核组进行考核。医疗考核组每月组织人员定期、不定期下科室进行病历环节质量检查，每季度进行一次病历质量大检查，做好汇总，作为考核依据。药剂科、各医技科室质控小组，每日对处方、各种检查申请单进行审核，每月汇总报送医疗考核组进行考核。医院病案质量管理委员会每季度定期活动，做好病历质量抽查、汇总，进而总结、提高。4.责任处罚(1)医疗考核组每季度对各临床、医技科室的质量缺陷问题进行汇总、分析、评价和打分，达重度缺陷处罚_元人民币、中度缺陷处罚_元人民币、轻度缺陷处罚_元人民币。处罚结果报财务科3考核办，从绩效工资中扣除。处罚总额按主要责任承担_%和连带责任承担_%扣除。

12、(2)对于一季度连续三次出现中、重度病历缺陷，或一次主要文书(病历首页、入院记录、首次病程记录、术前讨论、术前谈话、手术同意书、输血治疗同意书、手术记录、输血前检查、手术记录、疑难危重死亡病历讨论、重症护理记录单、手术护理记录、一般护理记录单等)出现严重缺陷者，离岗培训一个月。由科教科负责培训，离岗期间只发基础工资。(3)离岗培训期满后，经医疗考核组考核，合格者上岗工作，仍不合格者、责令其转岗。2022年医疗质量监督检查工作制度（五）一、医疗质量管理内容(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息

13、方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设。建立健全(1)工作制度、岗位职责；(2)诊疗规范操作技术、常规；(3)医疗流程；(4)医疗质量考核标准。2、人力资源管理。按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线。医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保

14、持清洁安静的舒适环境等。(二)环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位_或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理。科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能

15、及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。、抓好查对工作。、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。、抓好临床输血管理。确保用血安全。、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗位情况。、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借

16、阅。、做好沟通工作。一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理_决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。、持证上岗，严格执业准入。、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终未医疗质量管理：1、单病种管理：(1)、确定单病种。能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多

17、发病疾病顺位排列前_种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。(2)、规范诊疗方案。(3)、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。(4)、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度_次，并督促整改。2、质量指标管理。医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重

18、点考核内容。二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。1、医疗质量控制的职责：(1)、上级医(护)师负责对下级医(护)师医疗质量的督促检查与整改。(2)、科室主任(护士长)及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。(3)、医院质控部门(医务科、护理部、后勤、设备、)对各科室医疗护理及医疗环境、设备进

19、行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、_检查。2、医疗质量控制目的。及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、医疗质控的方法：(1)、上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医(护)师进行检查和控制。(2)、科主任(护士长)和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。(3)、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。(4)、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。(5)、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控

20、制统计到科室，科室统计到人头。(6)、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。(7)、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。4、不合格医疗服务的处理：(1)、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。(2)、不合格医疗服务处理程序：科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良

21、后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后_日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，

22、对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。2022年医疗质量监督检查工作制度（六）一、医疗质量管理内容(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设。建立健全(1)工作制度、岗位职责；(2)诊疗规范操作技术、常规；(3)医疗流程；(4)医疗质量考核标准。2、人力资源管理。按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线。医务科、护理部、办公室

23、、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。(二)环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉

24、履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位_或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理。科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。、抓好查对工作。、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。、抓好临床输血管理。确保用血安全。、抓好急诊急救工作，对急诊科应

25、急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗位情况。、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。、做好沟通工作。一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理_决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。、持证上岗，严格执业准入。、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。、在医疗进程中，下一个工作环节有责任

26、监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终未医疗质量管理：1、单病种管理：(1)、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前_种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。(2)、规范诊疗方案。(3)、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。(4)、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度_次，并督促整改。2、质量指标管理。医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结

27、时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、

28、评价改进效果。1、医疗质量控制的职责：(1)、上级医(护)师负责对下级医(护)师医疗质量的督促检查与整改。(2)、科室主任(护士长)及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。(3)、医院质控部门(医务科、护理部、后勤、设备、)对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、_检查。2、疗质量控制目的。及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、医疗质控的方法：(1)、上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医(护)师进行检查和控制。(2)、科主任(护士长)和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作

29、和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。(3)、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。(4)、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。(5)、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。(6)、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。(7)、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。4、不合格医疗服务的处理：(1)、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作

30、人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。(2)、不合格医疗服务处理程序：科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因

31、进行分析，查找影响因素，防止再次发生。对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后_日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。三、医疗质量培训方案培训目的。全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务

32、为手段，以病人满意为目标”。实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。培训内容：全员培训。医疗卫生管理法律、法规、部门规章；诊疗护理规范、操作技术规程；医疗流程管理；医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职业道德建设。三基训练。各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科_三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。由医务科负责_三基训练工作，科室由主任(护士长)负责，具体安排落实。医院每季度_次，科室每周_次，二线科室每_周_次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须_%参加培训(特殊情况不能参加院

33、、科室培训需经医院同意)。培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。五、考核方法1、每月由医院质量考核小组负责_实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。2、每个科室定分_分，实行倒扣分制，扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次，考核分_分为优秀，考核分92、_分为良好，考核分85、_分为一般，考核分75、_分为差，考核分_分为较差。4、考核评定作为科室效益工资的_%部份之核算依据。六、各科室考核标准1、门诊医疗质量考核标准2、住院医疗质量考核3、护理质量考核4、功能科医疗质量考核标准5、药剂科医疗质量考核标准6、麻醉科、手术室医疗质量考核标准7、防保科质量考核8、收费室质量考核2022年医

34、疗质量监督检查工作制度（七）1、医生违反首诊负责制，推诿病人发现一例扣_元，诊疗及必要检查不及时，对急诊新入院病人不及时应诊，一次扣_元，造成后果的，根据情节另行处理。2、严格执行会诊制度，会诊应在规定时间内完成，不按时会诊，按每例扣_元，造成后果的，根据情节另行处理。3、对不在规定时间内完成和不按规定书写住院病历中相关记录的责任人扣_元，造成后果的，根据情节另行处理。4、医疗文书修改应在错词、错句上用双横线标示，不按照规定而用涂黑、刀刮、等方法或直接进行涂改，有一处扣_元，两处以上按丙级病历处理。5、死亡病倒讨论应在一周内完成，未按时讨论，按每例扣_元，如无讨论记录，按丙级病历处理。6、各种

35、医疗文书将患者姓名等一般信息写错，患者投诉，调查如属实则每次扣_元，造成不良后果的，根据情节严重另行处理。7、8、书写病历潦草，难以辨认，缺少内涵的，每份扣_元。医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向上级主管部门汇报，未履行报告的，扣当事人_元，造成严重后果的，另行处理。9、医疗存在缺陷，被患者投诉的，经沟通解决的，视情节扣除当事人_元，造成后果的，另行处理。10、无特殊情况迟到、早退一次扣_元。11、门诊日志不登记发现一例扣_元。12、违反无菌技术操作规范一次扣_元。13、合理检查、治疗

36、、用药、收费，病人投诉查实，违反一次扣_元。14、医技科室未检查完不下班，否则发现一次扣_元。15、医技检查时查对病员姓名，性别，年龄是否与申请单一致，确定_部位，漏检、错检一个器官扣_元。16、科室仪器表面有灰尘，室内有人吸烟，扣_元。17、药剂科严格审方，准确划价，精确配药，二人复核，注明用量，用法，耐心讲解药品服法，发错药每例扣_元，病人投诉一次扣_元，库房要做好通风排气，无虫咬鼠耗霉烂、变质、过期药品，发现一例扣_元。18、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应，严重影响临床工作扣_元。19、严格执行“五专”要求，未做到“五专”之一扣_元，无发药签字扣_元/张处方，_品发放登记不完整

37、扣_元，帐物不符扣_元并追究原因。20、对_个月内到期的药品掌握上报，不上报扣_元。_/3/19水竹乡卫生院医疗质量管理与考核细则一、医疗质量管理内容(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设。建立健全(1)工作制度、岗位职责；(2)诊疗规范操作技术、常规；(3)医疗流程；(4)医疗质量考核标准。2、人力资源管理。按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线。信息

38、科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室等科室，深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。(二)环节质量管理。医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工

39、自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位_或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉1接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理。科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。、抓好查对工作。、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告

40、书写，经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗位情况。、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理_决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。、持证上岗，严格执业准入。、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。、病人出

41、院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未2质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。1、医疗质量控制的职责。(1)、上级医(护)师负责对下级医(护)师医疗质量的督促检查与整改。(2)、科室主任(护士长)及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。(3)、医院质控部门

42、(信息科、后勤、设备、)对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、_检查。2、疗质量控制目的。及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、医疗质控的方法。(1)、上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医(护)师进行检查和控制。(2)、科主任(护士长)和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。(3)、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。(4)、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提

43、高和确保质量。(5)、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。(6)、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。(7)、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。34、不合格医疗服务的处理：(1)、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。(2)、不合格医疗服务处理程序：科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提

44、出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后_日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质

45、控部门追踪。患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。三、医疗质量培训方案培训目的。全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。4医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。培训内容：全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章；诊疗护理规范、操作技术规程；医疗流程管理；医疗服务质量包括

46、服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职业道德建设。三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科_三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。由医务科负责_三基训练工作，科室由主任(护士长)负责，具体安排落实。医院每季度_次，科室每周_次，二线科室每_周_次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须_%参加培训(特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意)。培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。四、医疗质量目标管理(一)门诊工作1、门诊日志登记登记率_%，登记合格率_%2、门诊病历书写门诊输液留院病历书写_%，书写合格率_%3、各种检查单书写合格率

47、_%4、处方书写合格率_%5、传染病登记与报告_天内报告率_%，漏报率_%，报告合格率_%，6、门诊入出院诊断符合率_%7、入院病人分科收入准确率_%8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率_%9、无菌技术操作合格率_%510、继续医学教育合格率_%，三基训练合格率_%，补考合格率_%11、医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率0，三、四级0.5/_万，医疗纠纷发生率3/_万12、病员满意度_%(二)住院病区1、甲级病历率_%2、三日确诊率_%3、入出院诊断准确率_%4、治愈好转率_%5、处方书写合格率_%6、传染病登记与报告三日内报告率_%，报告合格率_%，漏报率_%7、检查单书写合格率_%8、分科收

48、治病人与及时转科率_%9、会诊准时率_%10、医嘱处方经执业医师检查签字率_%11、基础护理合格率_%12、护理文书书写合格率_%13、抢救室工作抢救药品、机械(包括手术包、换药包)按规定品种和数量备齐率_%，器械正常运进_%，无过期抢救药品14、医患沟通沟通率_%，沟通记录率_%15、继续医学教育合格率_%，科室_周一次，院科学习参学率_%，三基训练合格率_%，补考合格率_%16、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率_%，一、二级事故发生率0，三四级事故0.5/万，医疗纠纷3/万17、病员满意度_%6五、考核方法1、每月由医院质量考核小组负责_实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考

49、核作出分数评定。2、每个科室定分_分，实行倒扣分制，扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次，考核分_分为优秀，考核分92、_分为良好，考核分85、_分为一般，考核分75、_分为差，考核分_分为较差。4、考核评定作为科室效益工资的_%部份之核算依据。六、各科室考核标准1、门诊医疗质量考核标准2、住院医疗质量考核3、护理质量考核4、功能科医疗质量考核标准5、药剂科医疗质量考核标准6、收费室质量考核7门诊医疗质量考核标准考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1

50、、3、_项如有违反_人次扣_分，违反_项_人次扣_分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣_分/人次2、严格按执业医师法科室超范围行医扣_分/次，执业助理医规定，在核定的科目范师各种签名一次未执行扣_分，因此而围内执业，执业助理医导致的纠纷事故责任自负师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院3、准时门诊，不随意停_人以上科室不停诊，单人科室有事停诊诊须请假，经医务科及_同意。否则视为随意停诊，每次扣_分。4、认真检查治疗疾病，合理检查、治疗、用药、收费，病员投处理及时合理，严格执诉，查实违反一次扣科室_分。行医保、农合、大病统筹及各种商保规定5、

51、门诊处方、病历书写未执行三色处方制度扣_分/张，处方不合格率_%合格扣_分/张，门诊病历不合格扣_分/份6、各种检查单书写合格发现一张不合格扣_分率_%7、门诊日志登记率_%每下降_%，扣当事人_分，科室累计8、疫情报告准确、及时漏报、报告不及时(_天)、不准确、并有登记谎报扣_分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣_分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣_分/例针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐9、医院感染管理高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣_分，无菌技术操作规范，违反操作扣_分/人次，一次性医疗用品使用回收按有关规范执行，执行较差科室扣_分三基考核不合格，临时

52、或指令性任务未10、其他内容按时保质完成扣_分8住院医疗质量考核考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩医德医风证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、_项如有违反_人次扣_分，违反_项_人次扣_分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣_分/人次2、严格按执科室未实行属科管理、超范围行医扣_分/业医师法规次，执业助理医师各种签名一次未执行扣5定执业，做好分，因此而导致的纠纷事故责任自负，未按各项签字，按诊疗规程治疗病人扣_分/例照诊疗规范收治病人3、认真检查治合理检查、治疗、用药、收费，

53、病员投诉，疗疾病，处理查实违反一次扣科室_分。及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定4、处方、病历处方书合格率低于_%扣_分，甲级病案率书写合格_%扣_分，发现一份丙级病历扣_分，率_%病历上交不及时扣_分5、各项指标治愈好转率_%，转诊率_%，急救抢救成功率_%，入出院诊断符合率_%，传染病上报率_%。以上一项未达到扣_分。6、熟悉常用操查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺作常规和过席者不得分。测试操作不合格扣_分。三基程，定期培训，考核不合格扣_分/人。学习各种急诊救护知识。7、科室原始工出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、作记录、登记科室会议记录、传染病上报记录、业务

54、学习准确详实、全记录、月工作安排表、交接班记录、死亡病面。历讨论记录、会诊记录等；每周一、四查房和不定时抽查。无记录_项扣_分，记录不齐全扣_分/项9、其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣_分9护理质量考核考核内容考核标准考核记录工作纪律、医德医风：以上1、3、_项如有违反1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，_人次扣_分，违反_项佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约_人次扣_分，考勤以院水电、设备维护；4、科室协调，团结协办考核为准，抽查时该出作；5、考勤出勤。勤而不在岗者扣_分/人次病房管理。床头柜清洁，规范摆放；以每周一、四查房情况为床下可少放杂物；室内之中不拉线，墙基准，辅一次以

55、上的抽上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；查，达不到要求每项扣_床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单分。定时更换；地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；有防火、防坠落措施。基础护理合格率_%，一级护理合格率以每月护理组工作情况_%，常用操作技术合格率_%，五种表统计为基准，无记录_项格书写合格率_%，责任制护理病员满意扣_分分，不准确扣_分。率_%，一人一针一管执行率_%，统计指标不合格_项扣3病床使用率_%，平均住院日_日。分。急诊急救：急诊电话畅通；急救药品器材不定时抽查，任一项达不完备，无过期、用后补充

56、及时；出诊及时；到要求扣_分记录完善院内感染：手术室、供应室、治疗室等重不定时抽查辅一次检查，点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规有严重缺陷_处扣_分，范执行，院内感染率_%科室记录不全扣_分，无记录扣_分，感染控制达不到要求扣_分护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。现场查看记录书写及执五种表格、学习记录、科室会议记录、随行情况。不及时扣_分，时(终末)消毒记录、一次性注射器毁形不准确扣_分，不规范扣记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入_分。无记录扣_分/项院病人登记记录等。严格执业准入无资质护士不得独立操作，违反扣_分学习全员参加，理论与实践并重，测试要无记录不得分。测试结果包含理论知识和

57、实践技能考核。不合格、三基考核不合格扣_分。其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣_分10功能科医疗质量考核标准考核内容考核标准考核记录1、工作纪1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，律、医德医佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、风节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、_项如有违反_人次扣_分，违反_项_人次扣_分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣_分/人次2、门诊病人未检查完不下班，否则发现一次扣_分检查3、查对制度检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定_部位，漏检、错检一个器官扣_分；查对不严、错检病人扣_分4、报告正按时出报告单，

58、报告单项目不全或字迹规、内容完难辩认、签字不清楚扣_分/张；内容应整、结论科完整、描述科学，否则影响诊断扣_分学/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣_分/例、次；非执业医师复核签名发出报告扣_分/例次科室每月不低于_次，并有记录，少15、疑难病例次扣_分，缺记录扣_分；每季度一次会诊讨论及质量分析，无扣_分；疑难检查项目要质量控制下临床追踪随访，无随访记录扣_分超声诊断准确率_%、心电图诊断准确6、检查仔率_%，_光甲片率_%细、诊断准确率高7、仪器保养仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发现一次扣_分8、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣

59、_分11药剂科医疗质量考核标准考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医1、医德医风、文明行医；2、着装风整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、_项如有违反_人次扣_分，违反_项_人次扣_分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣_分/人次1、严格审方，准确划(核)价2、2、窗口服务质量精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误差_%，现场检查或抽查处方，处方书写准确率低于_%扣_分，发药差错每例扣_分，病人投诉一次扣_分1、库房要做好通风排气，做好干湿3、药品质量温度记录；未做记录扣_分，记录不全扣_分2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣_分4、药品购进验收1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重影响临床工作，扣_分2、严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣_分，登记不全扣_分严格执行“五专”要求，未做到“五5、特殊药品管理专”之一扣_分，无发药签字扣_分/张处方，处方不合格扣_分/张，_品发放登记不完整扣_分，帐物