8牙髓及根尖周组织生理特点

1、牙髓病和根尖周病聊城市人民医院口腔内科张玉慧了解熟悉掌握牙髓病学发展简史牙髓组织形态学 及结构特点根尖周组织的生理学 特点及临床意义牙髓的功能闸门控制学说牙髓的感觉功能牙髓组织增龄性变化特点学 习 目 的概 述牙髓根尖周病牙髓根尖周组织牙髓及根尖周组织 生理学特点 第一节 牙髓形态组织结构 牙髓自身特点： 被无让性的牙本质包围基质富含纤维且具有粘性无有效的侧支血液循环损伤难以恢复易产生疼痛一、形态学特点一般情况下，不能被直视可借助X线观察大致外形坚实、粘性、具有弹性的实体由明胶状基质构成，其内富 含胶原纤维和纤维束显微镜下：成牙本质细胞层无细胞层多细胞层中央区二、结构特点特殊的牙髓结缔组织细胞

2、在牙髓周边并肩栅栏状排列细胞大小和形状随所在部位不同而异不能进行有丝分裂，为终末细胞成牙本质细胞突突入牙本质小管成牙本质细胞（一）细胞成纤维细胞牙髓的主体细胞分布于整个牙髓，特别是多细胞区产生明胶状基质和胶原纤维未成熟的成纤维细胞可分化为成牙本质细胞健康状态反映牙髓的年龄、活力及抵抗力防御细胞巨噬细胞树突状细胞、淋巴细胞、肥大细胞储备细胞原始的、未分化的间质细胞分布于血管附近和多细胞层牙髓细胞的储备库根据需要分化成不同类型的细胞1.胶原纤维松散、不规则网状由成牙本质细胞和成纤维细胞合成分泌主要为型和型胶原纤维在牙髓中不断聚集 导致牙髓纤维化（二）细胞间成分2.基质细胞间的不定形胶状物，主要为蛋

3、白多糖包绕和支持牙髓中的各种有形成分是血管和细胞之间传递营养物质和废料的重要介质抵抗细菌和毒性产物在牙髓组织中扩散粘性基质使炎症时组织压增加局限于受损区局部局部组织压过高，静脉萎缩、血液瘀滞或缺血，局部细胞坏死3.组织液来源于毛细血管其中的水和基质蛋白多糖结合，构成液态胶体系统炎症时，基质可快速释放出游离的水，使组织压增高 第二节 牙髓的功能成牙本质细胞形成牙本质血管系统向牙髓牙本质复合体提供营养感觉神经纤维传导痛觉成牙本质细胞及结缔组织成分对外界刺激的保护性反应牙髓具有四种基本功能：一、形成功能原发性牙本质继发性牙本质修复性牙本质牙髓具有丰富的周边毛细血管网向成牙本质细胞和细胞突提供氧、营养

4、物质及牙本质液保持牙本质的活力，维持生理功能来源于副根管的交通血管不足或缺乏，牙髓无有效的侧支循环二、营养功能上下牙槽动脉小动脉微动脉毛细血管网毛细血管后静脉小静脉牙槽静脉牙髓内血液循环牙髓淋巴系统起源于毛细淋巴管收集淋巴液最终汇入相应淋巴结炎症时，淋巴管移走组织液、蛋白成分、细胞碎片和细菌降低组织压、缓解早期炎症反应牙髓内淋巴系统三、感觉功能（一）神经分布来源于三叉神经上颌支和下颌支牙髓神经分布有髓鞘A纤维无髓鞘C纤维刺激域值低尖锐刺痛 牙髓牙本质交界区牙本质敏感有关刺激域值高烧灼样剧痛 遍布整个牙髓牙髓炎疼痛有关缺氧较强抵抗力前牙左右牙髓神经都可跨越中线到达对侧三叉神经节内的神经元上下颌第

5、一磨牙牙髓神经在三叉神经节内有明显交叉现象三叉神经节内的一个神经元可控制两颗牙的感觉后牙牙髓神经可到达同侧三叉神经节、颈上神经节及耳后神经节内的神经元三叉神经节内神经元同时支配上、下颌骨以及牙周、头、面部较为广泛组织的感觉牙髓神经分布复杂：牙髓炎症性疼痛机制组织压升高细胞释放炎症介质传导兴奋导致疼痛 压迫C纤维疼痛敏感性上升 神经末梢 痛域下降（二）炎症性疼痛的机制（三）闸门控制学说四、防御功能（一）疼痛反应外界刺激，牙髓感觉神经纤维产生冲动引发痛觉通过肌肉运动和血液变化发挥保护作用（二）修复性牙本质形成牙髓对外界刺激的一种防御反应矿化度高，小管数目少甚至缺乏过度形成的修复性牙本质内无神经支配

6、对外界刺激的敏感性低形成量或范围与牙本质破坏的量或范围有关（三）炎症反应活体组织对损伤因子所发生的防御性反应变质、渗出、增生牙髓急性炎症牙髓慢性炎症 第三节 牙髓增龄性变化牙髓增龄性变化： 随年龄的增加，牙髓在体积、结构和功能上所发生的一些生理性变化一、体积变化牙髓体积不断缩小髓室由大变小髓角变低或消失根管由粗变细根管走向复杂，根尖孔窄根管治疗前，常规拍X线片了解髓腔大小、位置及根管粗细走向二、结构变化成纤维细胞大小和数目减少成牙本质细胞由高柱状变为立方状或扁平状牙髓基质失去水分而变粘稠胶原纤维堆积，牙髓纤维变性衰老牙髓，牙髓神经、血管数目减少牙髓营养不良性钙化三、功能变化根尖孔变窄、血管减少

7、，牙髓中的细胞缺乏足够的营养供应，防御和修复功能减低神经纤维数目减少，对外界刺激的敏感性降低继发性和修复性牙本质的形成时牙髓暴露机会减少，一旦受损，修能能力低 第四节 根尖周组织生理学特点一、牙骨质牙骨质将牙周膜的主纤维附着于根面上根尖1/3不断沉积细胞性牙骨质，补偿牙冠的磨耗牙根不断增长，根尖孔逐渐缩小，诱发牙髓退行性变化解剖根尖孔 （apical foramen） 根管在牙根尖区的表面开孔，由牙骨质在牙根表面形成。该孔可位于牙根尖顶端或侧方，甚至距根尖顶端1mm以上。 组织学根尖孔（生理性根尖孔）(cement-dentin junction, CDJ ) 牙骨质与牙本质交界处形成根管最狭

8、窄处，是牙髓组织与牙周组织的分界部位，距解剖根尖孔距离约1mm, 是临床根管预备和根管充填的根尖止点。根管根尖缩窄区 （apical constriction） 根管最缩窄的部位，常位于根尖1/3。研究表明有时根管根尖缩窄区与生理根尖孔处于同一位置，有时相距1mm左右。临床意义在于协助根管预备时器械在根尖的定位和预防根充材料超出根尖孔牙骨质在牙根表面形成解剖根尖孔牙骨质本质交界处形成根管狭窄处称为生理性根尖孔 注意:生理根尖孔并不始终位于根管狭窄处修复因炎症导致的牙根病理性吸收修复因牙移位导致的生理性吸收二、牙周膜由胶原纤维和疏松结缔组织构成悬吊和支持牙富含神经、血管和各种细胞成分分布有触觉（

9、压觉）感受器和疼痛感受器根尖周炎时，患牙可定位牙周膜侧支血液循环丰富，在牙周膜内形成血管网，较好的清除炎性产物根尖周淋巴管丰富，根尖周炎时可伴有所属淋巴结的肿痛牙周膜丰富的血液供应可营养牙骨质根尖牙周膜：成纤维细胞、组织细胞和未分化的间质细胞，在炎症过程中分化为成牙骨质细胞、成骨细胞、破骨细胞等牙周上皮剩余，诱发根尖周囊肿三、牙槽骨固有牙槽骨(硬骨板、筛状板)支持骨硬骨板矿物质吸收3050才能在X线上显示课 间 休 息牙髓及根尖周组织 病因及发病机制 (第十章)细菌因素物理因素化学因素免疫因素细菌药物抗原性致病菌感染途径致病机制宿主对细菌感染的反应创伤温度电流激光充填材料酸蚀剂和粘结剂消毒药物

10、 炎症牙髓： 兼性厌氧球菌和厌氧杆菌 感染根管： 含有坏死牙髓的根管 厌氧菌尤其是专性厌氧菌 优势菌：牙髓卟啉单胞菌、普氏菌 根尖周组织：争议，放线菌产黑色素类杆菌梭形杆菌福赛拟杆菌 感染途径 牙本质小管 暴露的牙髓 牙周途径： 逆行性感染，retrograde pulpitis 血源感染: 引菌作用 retrograde pulpitis 牙周病时深牙周袋内的细菌可以通过根尖孔或侧枝根管进入牙髓，导致牙髓感染，引起牙髓炎的发生 根尖孔 侧枝根管 副根管 牙本质小管anachoresis 牙髓有代谢障碍 有治疗造成牙髓损伤 一过性菌血症 受过损伤或病变的组织能将血流中的细菌吸引到自身所在的部位

11、致病机制宿主对细菌感染的反应：炎症反应和免疫反应荚膜、纤毛、胞外小泡（粘附和抗吞噬；聚积附着；抗原性、凝集、组织溶解）内毒素（强致炎因子，直接毒害细胞，激活免疫细胞）酶（崩解组织基质，降解蛋白质和DNA，中和抗体和补体）代谢产物（直接毒害细胞，影响中性白细胞功能，参与骨吸收）物 理 因 素创伤 急性创伤：牙外伤、受力过大等 慢性创伤：创伤牙合、磨牙症等温度 备洞产热 充填材料和抛光产热 电流 如不同金属修复体、牙髓活力电测验器等激光 如红宝石激光化 学 因 素充填材料：毒性作用酸蚀剂和粘结剂 消毒药物 ZOP:游离酸ZOE:氧化锌，丁香油酚自凝树脂酸蚀强度和时间粘结剂细胞毒性窝洞消毒药物砷、酚

12、、醛类药物9、静夜四无邻，荒居旧业贫。8月-228月-22Tuesday, August 23, 202210、雨中黄叶树，灯下白头人。19:48:5819:48:5819:488/23/2022 7:48:58 PM11、以我独沈久，愧君相见频。8月-2219:48:5819:48Aug-2223-Aug-2212、故人江海别，几度隔山川。19:48:5819:48:5819:48Tuesday, August 23, 202213、乍见翻疑梦，相悲各问年。8月-228月-2219:48:5819:48:58August 23, 202214、他乡生白发，旧国见青山。23 八月 20227:

13、48:58 下午19:48:588月-2215、比不了得就不比，得不到的就不要。八月 227:48 下午8月-2219:48August 23, 202216、行动出成果，工作出财富。2022/8/23 19:48:5819:48:5823 August 202217、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。7:48:58 下午7:48 下午19:48:588月-229、没有失败，只有暂时停止成功！。8月-228月-22Tuesday, August 23, 202210、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。19:48:5819:48:5819:48

14、8/23/2022 7:48:58 PM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。8月-2219:48:5819:48Aug-2223-Aug-2212、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。19:48:5819:48:5819:48Tuesday, August 23, 202213、不知香积寺，数里入云峰。8月-228月-2219:48:5819:48:58August 23, 202214、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。23 八月 20227:48:58 下午19:48:588月-2215、楚塞三湘接，荆门九派通。八月 227:48 下午8月-2219

15、:48August 23, 202216、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。2022/8/23 19:48:5819:48:5823 August 202217、空山新雨后，天气晚来秋。7:48:58 下午7:48 下午19:48:588月-229、杨柳散和风，青山澹吾虑。8月-228月-22Tuesday, August 23, 202210、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。19:48:5819:48:5819:488/23/2022 7:48:58 PM11、越是没有本领的就越加自命不凡。8月-2219:48:5819:48Aug-2223-Aug-2212、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。19:48:5819:48:5819:48Tuesday, August 23, 202213、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。8月-228月-2219:48:5819:48:58August 23, 202214、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。23 八月 20227:48:58 下午19:48:588月-2215、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。八月 227:48 下午8月-2219:48August 23, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/8/23 19:48:5819:48