儿童营养不良(门诊)基本诊疗路径

1、儿童营养不良门诊基本诊疗路径江西省儿童医院儿童保健科 邹时朴 目录 前言定义病因及机制诊断要点临床路径的定义儿童营养不良基本诊疗路径门诊流程基本诊疗路径表单营养不良是全球5岁以下儿童死亡的最重要原因。2002年“中国居民营养与健康状况调查”资料显示我国5岁以下儿童生长迟缓率为14.3%，其中农村为17.3%,约为的3.5倍；低体重率为7.8%，农村为9.3%，是城市的3倍。发展中国家50%以上的儿童死亡与营养不良有关。世界各国都将5岁以下儿童营养不良患病率作为评价国家社会发展进步的重要指标之一。 营养不良定义营养不良又称蛋白质-能量营养不良，是由于多种原因引起的蛋白质和（或）总能量摄入不足，不

2、能维持正常新陈代谢而导致自身组织消耗的营养缺乏性疾病。多见于3岁以下婴幼儿，喂养不当导致营养素摄入不足是主要原因，其他疾病因素导致继发性营养不良。 病因及机制摄入不足（原发性营养不良） 喂养不当，年长儿的不良饮食习惯疾病因素（继发性营养不良） 消化吸收不良，消耗过多，需要量增加相关的社会环境因素 家庭社会经济状况，父母文化程度，居住环境等热量和蛋白质继续供给不足致全身细胞DNA、RNA合成受阻，各组织器官生长发育迟缓、停止，甚至发生组织分解、严重萎缩和脂肪变性，引起各方面的功能低下和障碍（各系统器官组织和功能改变，代谢障碍和水电解质紊乱）开始阶段机体进行生理调节动用自身脂肪组织分解所得热量动用

3、组织蛋白质供给热量 诊断要点（一）高危因素 多见于3岁以下的婴幼儿，喂养不当导致营养素摄入不足是主要原因，其他疾病因素导致的继发性营养不良。（二）临床表现 体重下降，皮下脂肪减少，全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征。（三）诊断营养不良的基本测量指标为身长和体重 5岁以下儿童营养不良的分型和分度如下： 使用全国统一的体格发育评价表进行评估(我国采用2005年中国九大城市儿童的体格生长数据为中国儿童参照人群值）1体重低下 体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD以下为体重低下。如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD3SD为中度，在均值减3SD以下为重度。2生长迟缓 身长

4、或身高低于同年龄，同性别参照人群值的均值减2SD以下为生长迟缓，如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD3SD为中度，在均值减3SD以下为重度。3消瘦 体重低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD为消瘦，如低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD3SD为中度，在均值减3SD以下为重度。 以上三项判断营养不良的指标可以同时存在，也可仅符合其中一项，符合一项即可作出营养不良的诊断。（四）实验室检查 早期缺乏特异性或敏感指标诊断营养不良。营养不良时血中微量营养素的水平，以及血红蛋白、血清铁蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、甲状腺素、胰岛素样生长因子1（IGF-1)和免疫功能等不同程度下降。 儿童营

5、养不良门诊基本诊疗路径儿童营养不良基本诊疗路径标准门诊流程儿童营养不良门诊基本诊疗路径双向转诊流程 儿童营养不良基本诊疗路径 标准门诊流程适用对象 诊断依据 进入路径标准治疗原则 治疗方案的选择及依据 门诊期间检查项目 变异及原因分析 （一）适用对象 第一诊断为营养不良（中度及以下，不伴有并发症）（二）诊断依据 根据全国高等学校教材儿科学第七版（全国高等学校五年制临床医学专业，人民卫生出版社）、全国高等学校教材儿童保健学第二版（全国高等学校本科临床医学儿科专业，人民卫生出版社）（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合营养不良中度及以下，不伴有并发症2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理

6、也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）治疗原则去除病因、调整饮食或营养补充、促进消化。（五）治疗方案与药物选择1.去除病因：提供喂养指导，积极治疗原发病。2.调整饮食或营养补充：有条件的根据膳食分析结果给予高蛋白、高能量食物。根据患儿实际的消化能力和病情逐步增加。轻度营养不良可从每日60-80kcal/kg开始。3.促进消化。（1）药物治疗：可给予B族维生素和胃蛋白酶，乳酶生等以助消化；适当补充锌营养素以提高味觉敏感度，促进食欲。（2）中医治疗：中药参苓白术散能调整脾胃功能，改善食欲；针灸、推拿、抚触、捏脊等也有一定疗效。（六）门诊期间检查项目1.定期体格测量：隔一个月一次

7、，直至体重达均值水平。2.根据当地条件可进行相关营养素的实验室检查（如血红蛋白，血清铁蛋白、白蛋白等检查）以利于判断病情、诊断与鉴别诊断。（七）变异及原因分析1.对门诊常规治疗效果差者，可酌情住院治疗。2.伴有其他疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。 儿童营养不良基本诊疗路径 双向转诊流程（一）向上级医院转诊指征重度营养不良或中度及以上营养不良有并发症。（二）转回基层医疗机构诊治中度及以下营养不良。 儿童营养不良基本诊疗路径表单(见下张)时间初诊第1天复诊（第4周）复诊（第8周）主要诊疗工作o 询问病史及体格检查，包括测量身长（身高）、体重o 完

8、成门诊初诊病历o 完成病情评估和治疗方案o 向患儿家属交代注意事项o 预约复诊日期o 询问病史及体格检查，包括测量身长（身高）、体重o 完成门诊复诊病历o 根据患儿的病情变化和治疗效果及时调整治疗方案o 询问病史及体格检查，包括测量身长（身高）、体重o 完成门诊复诊病历o 根据患儿的病情变化和治疗效果及时调整治疗方案重点医嘱门诊医嘱：o 进行疾病宣教，指导正确的喂养方法及生长发育监测o 高蛋白、高能量饮食o 药物治疗（助消化、调整脾胃）o 中医治疗（视病情而定）o 血红蛋白、血清铁蛋白、白蛋白等检查（必要时)门诊医嘱：o 高蛋白，高能量饮食o 药物治疗（助消化、调整脾胃）o 中医治疗（视病情而定）o 血红蛋白、血清铁蛋白、白蛋白等检查（必要时）门诊医嘱：