急性冠脉综合征治疗策略

1、关于急性冠脉综合征治疗策略第一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月急性冠脉综合征（acute coronary syndromes, ACS）是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征分 类：非ST段抬高的ACS： 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不稳定型心绞痛(UAP)ST段抬高的心肌梗死(STEMI) 第二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月血管完全闭塞心肌酶谱CK- MB or TroponinTroponin elevated or not 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定

2、心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗第三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP第四张，PPT共四十七页，创作于2022年6月P0.01P0.01NSTEMI危险性并不低于STEMI！ 院内死亡率 / 1年死亡率Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care

3、in Euroe第五张，PPT共四十七页，创作于2022年6月一、院前急救1、舍下含服硝酸甘油2、嚼服阿司匹林300mg3、十八导联ECG4、静脉通道5、必须有一个能提供除颤的入院前急救 系统（救护车均装备一台除颤器） 第六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 1）救护车上有医生；2）入院前转运长达90min；3）有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。 院前溶栓第七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 1）休克症状；2）心衰（肺充血）3）心率100次/分；4）收缩压100mmHg。运送到心脏介入中心第八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月二、急诊科的初步诊断与治疗1、处理重点 1

4、）10min完成临床检查 2）18导联心电图 3）进门溶栓“少于30min” 2、检查/定性与危险性确定 1）心电图变化 2）心肌坏死标记物 3）监护第九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月一、非ST段抬高型的 治疗策略 第十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月Anti-thrombin agents 抗 凝Anti-platelet agents 抗血小板Statin 他汀类降脂药Anti-ischemic agents 抗缺血Coronary revascularization血运重建A治疗策略 5类治疗第十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月冠心病治疗的ABCDE法则

5、A:ASPIRIN .ACEI 类药物.B(B-BLOCK) BPC 调脂治疗.如他汀类药物.CIGRATD血糖控制.DIETE 运动疗法.EDUCATION第十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月抗缺血治疗目的：缓解或解除心肌缺血，防止持续缺血引起心肌坏死，阻止心肌梗死面积扩大。硝酸酯类：扩张动、静脉，降低前、后负荷.受体阻滞剂：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低1015。是四大金刚之一，另外的三大金刚、他汀类和类药物第十三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 调脂治疗作用：调节血脂，稳定斑块，抑制动脉粥样硬化进展LDL-C是冠心病的独立预测因素，也是降脂的首要目标美国胆固醇成

6、人教育计划中LDL-C的治疗目标：冠心病：100mg/dl（2.61mmol/l）。部分危险度很高冠心病患者则要求更高：70mg/dl（1.84mmol/l）他汀类药物是革命性药物，与spirin一样，突停药更大危害，例子第十四张，PPT共四十七页，创作于2022年6月抗凝治疗低分子肝素：为分子量较小的肝素片断，生物利用度高，不良反应少，通常不需实验室监测（克赛、速碧林、法安明等）第十五张，PPT共四十七页，创作于2022年6月血小板环氧化酶抑制剂Aspirin：通过抑制环氧化酶而阻断血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗发生率和死亡率减少70，用于冠心病的一级和二级预防：75325m

7、g/d。100mg/d为最佳剂量，且不良反应发生率最低 325mg/d，不增加治疗效果，增加胃肠道副作用。 如有Aspirin过敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治疗指南建议： Aspirin要尽早使用，且无限期持续用药 IA第十六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中: 14%*对阿司匹林长期应用的重要性认识不足阿司匹林剂量应用不足* IMS: diary in Shanghai in 2003* Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stro

8、ke Congress 中国阿司匹林使用率低得令人忧心中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（ 75mg以下）第十七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月阿司匹林长期使用最佳剂量100mg 500-1500 160-325 75-150 75 0 -5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林剂量(mg/d)血管事件风险降低比例%小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86P0.00

9、01第十八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月“对来就诊的患者,我会开处方阿司匹林, 并叮嘱其坚持长期服用”尚有50的患者未从他们的医生那里获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告第十九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月ADP受体拮抗剂药物：氯吡格雷作用：抑制ADP诱导的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体纤维蛋白原结合部位的暴露。口服吸收迅速（小时可达高峰）。首次负荷剂量 300mg，维持量75mg。第二十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月2007 ESC NSTE-ACS指南：给予氯吡格雷更强推荐2002 ESC 指南 2007 ESC 指南 推荐氯吡格雷用于ACS患者急性

10、期和长期912个月的治疗。超出这一证据级别以外的治疗应取决于患者的危险状况和个人的临床判断(I B 推荐) 计划血管造影的患者应使用氯吡格雷，除非患者将行紧急外科手术（5天内）也推荐氯吡格雷用于阿司匹林不耐受的患者（CAPRIE）和接受支架治疗的患者所有患者都推荐立即使用300mg负荷剂量的氯吡格雷，继以每日75mg (I-A)。 除非出血风险增加，氯吡格雷应维持使用12个月(I-A) 所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予氯吡格雷(I-B)考虑侵入性治疗/PCI的患者，应该使用600mg负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制(IIa-B)采用氯吡格雷预治疗的患者如果需要行CABG，如果可行，应在手术

11、前5天停止氯吡格雷(IIa-C)第二十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月血小板GPb/a受体拮抗剂药 物：阿昔单抗、拉米非班、替罗非班作 用：阻断纤维蛋白原和GPb/a受体的结合，其作用靶部位是血小板聚集的最后阶段。适应征：目前主要在行介入治疗高危ACS患者使用，不适用于保守治疗的低危ACS患者。缺 点：价格昂贵，出血并发症为3.6，血小板减少症发生较为严重。第二十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月抗栓好还是溶栓好?溶栓药物为一种纤维蛋白溶解剂，适用于富含纤维蛋白成分的“红血栓”。而无 ST 段抬高的 ACS 绝大多数为未完全闭塞的富含血小板的“白血栓”，当使用纤维蛋白溶解

12、剂后，可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，从而使原来未完全闭塞冠脉病变导致完全闭塞，使无ST 段抬高的 ACS 恶化为 STEMI ，甚至发生死亡。众多国际大组临床试验证实，在无ST段抬高的 ACS 患者在使用溶栓药物与安慰剂的比较中，前者心肌梗死和死亡率明显增加!第二十三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月ACS的血栓成份血小板血栓与稳定血块富含血小板白色血栓血小板纤维蛋白红色血栓顽固不稳定型心绞痛急性心肌梗死 溶栓无效(可能有害) 抗血小板有效溶栓有效 抗血小板也有效第二十四张，PPT共四十七页，创作于2022年6月二、ST段抬高型ACS的治疗策略第二十五张，PPT共四十七页

13、，创作于2022年6月再灌注治疗（reperfusion therapy）分类：溶栓治疗和介入治疗第二十六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月（一）溶栓治疗第二十七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月溶栓是国内已普及的方法，治疗方便，不需要特殊器械和设备，有经验的内科医师即可胜任。在基层医院也可广泛开展，可使AMI的病死率下降30，小时内闭塞血管溶栓再通率可达6080。 第二十八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月溶栓治疗适应证：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2 mV、肢体导联0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞起病时间 12小时(I类)年龄？ ST

14、段抬高，发病时间12-24小时，有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓治疗 (IIa)禁忌证第二十九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月禁忌症-怕出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制的高血压（160/110mmHg）；半年内TIA或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。第三十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月常用三种溶栓剂开通率（90分钟） UK 48%-68% SK 48%-55% t-PA 68%-72%溶栓治疗第三十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月溶栓

15、治疗成功判断心电图抬高的ST段于2小时内回降 50%（1分）胸痛2小时内基本消失（0.5分）2小时内出现再灌注性心律失常（0.5分）血清CK-MB酶峰前移（14小时内）（1分）第三十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月GISSI-1试验11,712 例 STEMI患者随机分为链激酶组和安慰剂组。链激酶组可显著降低死亡率（P=0.0002）Lancet 1986; 1: 397-402第三十三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月介入治疗第三十四张，PPT共四十七页，创作于2022年6月介入治疗 直接PCI发病 2 or 6hr 75mg 肝素低分子肝素 所有病人 3-7天溶栓/保守

16、PCI GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 PCI术前即刻 PCI术后12-36 h肝素低分子肝素 术中视情况 术后视情况 阿司匹林 75-150 mg/d 氯吡格雷 75 mg/d 最好9 - 12个月1年终身治疗Steinhubl S R. presented on 21 May 2003 EuroPCR阿司匹林75-150 mg计划行CABG者提前停氯吡格雷至少5天第四十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月基层医院的AMI再灌注治疗策略第四十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月患者由社区综合医院转至介入中心行急诊PCI的临床试验；观察前往无心导管条件的社区医院就诊的AMI

17、患者比较三种再灌注治疗的效果： 1.就地静脉溶栓治疗 2.转院行直接PTCA 3.转院途中用SK溶栓，后行PTCAPRAGUE临床试验第四十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月STEMI或 LBBB6 h(n=300)随机分组GROUP A就地溶栓GROUP B转院途中溶栓PCI GROUP C转院行PCI设计死亡/再梗/卒中30天 (%)结果Eur Heart J 2000;21:823-831PRAGUE Study第四十三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月PRAGUE试验结论AMI患者从社区医院到介入治疗中心行直接PCI是安全有效的，直接PCI组30天病死率、再梗发生率均明显低于溶栓组，直接PCI组无脑卒中发生。亚组分析显示，当病人发病时间少于3小时，在当地溶栓与转院PTCA的结果没有差异；但当发病时间在312小时之间，溶栓与转院PTCA组30天时的死亡率有显著差异。第四十四张，PPT共四十七页，创作于2022年6月时间就是心肌，时间就是生命Circulation