2022年三级评审核心条款及检查方法

1、三级综合医院评审原则实行细则48项核心条款第一章 坚持医院公益性（4项）1311将对口增援县医院和乡镇卫生院（如下简称受援医院）及增援社区卫生服务工作纳入院长目旳责任制和医院年度工作计划，有实行方案，专人负责。（）查阅资料（时限为1个年度）1、院长年度目旳责任考核方案；2、医院年度工作筹划、实行方案、考核措施和工作总结；3、设立社会服务部门及拟定专职人员有关文献；4、核心扶持受援医院一、二级专业名录和能力评估报告；5、派出增援人员阶段或年度考核总结、考核成果。【】1增援下级医院工作纳入院长目旳责任制管理，有筹划和具体实行方案。2有专门部门和人员负责下级医院增援协调工作。3针对受援医院需求，制定

2、核心扶持筹划并组织实行，在一、二级专业中选择23 个核心，实行系统技术指引、人才培养及管理帮扶。4参与增援下级医院服务纳入各级人员晋升考核内容。查阅资料（时限为2个年度）1、职能部门每十二个月制定对口增援工作检查督导方案；2、职能部门每半年对受援医院进行实地检查指引报告；3、受援医院提供年度工作量、医疗质量、效益指标考核登记表，有数据登记表白帮扶效果。访谈调查询问有关部门负责人（2个部门），理解其对受援医院业务工作开展状况及增援工作存在核心问题知晓度（可从1个受援医院10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%。现场核查1、核查受援医院进修学习人员技术档案；2、抽查5名派到受援医院承当增

3、援任务人员工作记录；3核查受援医院（至少2所）县外转诊率10%；4、核查医务人员在受援医院工作业绩和其晋升考核挂钩有关资料。【】符合“”，并主管部门加强对口增援工作监督管理，特别是医院管理、学科建设、医疗质量和安全等方面，定期对受援状况进行实地检查总结，提高帮扶效果。跟踪核算 医院提供案例，阐明：1、受援县医院整体达到或相称于二级甲等医院水平；2、扶持核心专科能开展技术项目和3年前相比，新增技术项目10项。【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。本来受援医院是二级甲等医院，通过帮扶，其核心专科建设获得明显成效。1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责

4、医院应急管理工作。（）查阅资料（时限为1个年度）1、医院成立应急工作领导小组、明确具体负责职能部门有关文献；2、明确各部门、各科室、总值班、应急队员工作职责和考核措施文献；3、医院制定应急工作程序、启动程序和响应机制规章制度；4、院长参与医院应急管理资料（会议记录、发言和批示）；5、负责平常应急管理工作职能部门会议记录（至少每十二个月召开1次专项会议）；6、医院组织医务人员开展有关培训、应急演习或应急实践有关资料（照片、影像、评价报告、整治意见）；7、院内、外和院内各部门、各科室应急协调工作方案；8、医院制定有关信息报告和信息发布制度（新闻发言人制度、新闻发言人及职责）和已发布信息存档资料。【

5、】1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理第一负责人。3主管职能部门负责平常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中具体职责和任务。5医院总值班有应急管理明确职责和环节。6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。跟踪核算医院提供案例阐明医院在信息报告和信息发布方面制度实行状况，解析医院应急队伍垂直和水平关系图，涉及后勤系统和医学装备部门支持，证明能保证应急行动协调和高效。现场核查1、核查医院应急管理组织、应急队伍人员构成与否符合有关规定，符合率100%；2、抽查总值班在岗、履职状况，合格率100%。访谈调查

6、测试职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本岗位职责、有关规定理解状况，知晓率100%。【】符合“”，并1有院内、外和院内各部门、各科室间协调机制，有明确协调部门和协调人。2有信息报告和信息发布有关制度。3应急队伍构成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反映各个方面，保证应急行动协调和高效，可以得到后勤系统和医学装备部门支持。摸拟演习根据医院提供应急演习或应急实践实行方案，抽取其中一部分内容，设计场景，模拟启动应急预案，检查应急指挥、部门协调、信息报告、人员配备及后勤保障等方面响应度，符合率95%。【】符合“”，并1有应急演习或应急实践总结分析，相应急指挥系统效能进行评价，持续改善应急

7、管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。1431开展劫难脆弱性分析，明确医院需要应对旳核心突发事件及应对方略。（）查阅资料（时限为1个年度）1、医院排查出脆弱性劫难风险目录，并对危害限度、发生概率分类排序；2、医院制定阶段性风险防备和应对方案，对核心环节、核心部位进行防备性检查、整治状况报告、再评估报告（至少每十二个月一次）；3、医院发生劫难性事件分析报告和整治效果评估报告。【】组织有关人员对医院面临多种潜在危害加以辨认，进行风险评估和分类排序，明确应对旳核心。跟踪核算 医院提供案例阐明根据医院劫难脆弱性分析，协调政府有关部门，定期评价和调节增强医院承受能力方略，

8、贯彻有关防备措施，每半年至少组织1次应急能力、防备措施贯彻状况检查，提高医院应急管理水平，增强应急反映能力。【】符合“”，并有劫难脆弱性分析报告，对突发事件也许导致影响和医院承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理措施。现场核查1、现场查看1处（个）医院排查出潜在劫难危害场合或项目，评估对劫难脆弱性和承受能力估计分析对旳度，评价有关措施与否实行并有效；2、近3年无重大劫难性危害事件发生。访谈调查询问职能部门管理人员和医、护、技人员各1人，理解开展再培训和教育内容，知晓率100%。【】符合“”，并定期进行劫难脆弱性分析，相应对旳核心进行调节，对相应预案进行修订，并开展再培训和教育。1432编制

9、各类应急预案。（）查阅资料（时限为1个年度）1、多种专项预案、操作程序、人员职责；2、应急物资清单、应急通讯措施；3、应急手册（其中有岗位职责、环节）；4、节假日及夜间应急工作预案。【】1根据劫难脆弱性分析成果制定多种专项预案，明确应对不同样突发公共事件原则操作程序。2制定医院应对各类突发事件总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门责任和各级各类人员职责和应急反映行动程序。3有节假日及夜间应急有关工作预案，配备充足应急解决资源，涉及人员、应急物资、应急通讯工具等。现场核查1、核查准备应急物资，呼喊应急电话能随时接通，并有人应答；2、核查科室和医务人员应急手册。访谈调查询问职能部门、临床医师

10、、护士、药剂、检查员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），理解所在岗位有关专项预案和行动程序知晓状况，知晓率100%。模拟演习从医院制定多种专项预案中抽取1个预案，模拟场景进行部分演习，合格率100%。【】符合“”，并编制医院应急预案手册，以便职工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位有关职责和环节。跟踪核算医院提供案例阐明医院在进行检查评估基本上，征求部门、临床科室和卫生行政部门意见，每十二个月修订总体预案和专项预案，使预案更加具有实用性、可操作性。【】符合“”，并定期并立即修订总体预案和专项预案，持续完善。第二章 医院服务（5项）2321加强急诊检诊、分诊，贯彻首诊负责制，

11、立即救治急危重症患者（）查阅资料（时限为1个年度）1、医院制定规范急诊工作有关制度、管理措施；2、医院制定急诊科各岗位职责，其中有明确检诊、分诊职责；3、医院制定急诊工作环节，开展“先急救、后付费”工作；4、急诊检诊、分诊岗位人员排班表排班（可在急诊人员排班表中）；5、急危重患者登记本，其中有120急救中心、基层医疗机构转诊患者；6、放弃急救人员登记本（或履行有关手续存根）；7、职能部门检查记录【】1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2贯彻首诊负责制，急危重症患者实行“先急救、后付费”。3贯彻急会诊制度，保障急危重症患者得到立即救治。4建立急危重症患者急救协作协调机制，保障

12、患者优先收住入院，制定急诊科和120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接环节，保障患者得到连贯急救诊断，保持绿色通道畅通。现场核查1、抽查急诊急救患者（2名），核查急救记录和病历资料符合有关规定，符合率100%；2、抽查已收入院急诊病历（2份），核对急救登记、入院、转诊、转科记录，符合有关规定，符合率100%；3、核查急危重症患者登记本，没有一起因经费因素，放弃急救情形。【】符合“”，并急诊急救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。现场核查医院提供案例阐明，运用医院急诊信息系统，能做到急诊和院前、急诊和院内各有关科室、急诊和卫生厅行政部门信息对接；有关功能能符合原则规定，符合率1

13、00%。【】符合“”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊和院前急救、急诊和院内各有关科室、急诊和卫生行政部门信息对接，急诊科可以在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内有关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。2322建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等核心病种急诊服务环节和规范。（）查阅资料（时限为1个年度）1、核心病种服务环节、急救规范。2、医院制定涉及及核心病种科室（如骨科、心内科、神经内外科等）有关职责。3、医院制定是涉及核心病种急救、会诊、优先入院环节。4、职能部门对核心病种急诊急救质量检查记录、犯规及督促改善资

14、料。5、核心病种急诊急救登记本。6、核心病种急诊急救分析、总结资料。7.医务人员参与有关培训资料。【】1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等核心病种急诊服务环节。2有核心病种患者紧急会诊和优先入院急救有关规定。3核心病种有关科室及医务人员熟悉本科室核心病种急诊急救环节和职责。现场核查1、抽查2个核心病种急诊急救登记，记录内容完整、信息对旳；2、抽查科室1个季度核心病种急救分析、总结报告，能体现分析客观、措施可行、整治有效；3、核对评审前3年工作质量和数量记录数据，阐明急诊急救工作质量持续改善，急救成功率逐年提高。【】符合“”，并有核心病种急诊急救登

15、记、总结、分析、反馈及持续改善措施。跟踪核算医院提供案例阐明，医院实行核心病种管理制度，加强急诊科和有关科室协调配合，形成急救工作合力，核心病种急救能力和水平不断提高，核心病种急诊急救成功率明显提高，获得较好社会效益。【】符合“”，并持续改善核心病种急诊服务有成效。2611患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择权利。医院有有关制度保证医务人员履行告知义务。（）查阅资料（时限为1个年度）1、医院制定保障患者合法权益有关制度。2、医院制定病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知书文本。3、职能部门检查记录、工作总结和整治效果评估报告。访谈调查询问3名医务人员（医、护、技

16、各1人），理解其对患者权益、知情告知等方面规定知晓度，知晓率100%。【】1有保障患者合法权益有关制度并得到贯彻。2医务人员尊重患者知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知同步，能提供不同样诊断方案。3医务人员熟知并尊重患者合法权益。访谈调查随机在2个临床科室，共询问4名患者或家属，理解其对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面知晓度，知晓率100%；现场核查随机抽取4份住院10天以上在架住院病历，查看有关告知与否贯彻，病程记录中与否有有关告知内容记录，符合率100%。【】符合“”，并1患者或近亲属、授权委托人对医务人员告知状况能充足理解并在病历中体现。2

17、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。跟踪核算医院提供案例阐明，医院在保障患者及家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等方面有知情权和选择权等方面所做工作，所获得成效。【】符合“”，并持续改善有成效。2711贯彻贯彻医院投诉管理措施（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。（）查阅资料（时限为1个年度）1.医院制定投诉管理措施；2、医院投诉管理部门和人员职责；3、医院投诉解决环节图.4、职能部门（或投诉接待机构）投诉解决记录；5、医院核心领导每月听取投诉状况报告记录；6、投诉解决档案。【】1有专门部门统一受理、解决

18、投诉。2有投诉管理有关制度及明确解决环节。3有明确投诉解决时限并得到严格实行。现场核查1.核查投诉接待室；2.查看医院制定“首诉负责制”贯彻状况和解决投诉工作实行程序（可抽取1个案例，观看录像和记录，并追踪受理、接待、答复、解决过程）；3.抽查临床、医技（各1个）科室首诉记录本，查看记录职能部门检查状况，和提出改善措施和效果评价。【】符合“”，并1实行“首诉负责制”，科室、职能部门解决投诉职责明确，有完善投诉协调解决机制。2有配备完善录音录像设施投诉接待室。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。跟踪核算医院提供案例阐明，医院实行“统一受理，分类解决”，根据投诉反映状况，认

19、真查找工作中存在问题，立即督促整治，较妥善地解决了投诉，并杜绝类似问题发生。【】符合“”，并持续改善有成效。2712妥善解决医疗纠纷。（）查阅资料（时限为1个年度）1.医院制定医疗纠纷解决管理措施；2、医院制定医疗纠纷解决环节图；3、医院明确医疗纠纷解决部门和人员职责文献；4、医院拟定发言人文献和有关规定；5、医院和聘任法律顾问、律师事务所所签订合同、聘书；6、有关工作人员工作手册和业务学习记录；7、医院或科室组织医疗纠纷讲评、案例分析等讲座、培训资料；8、职能部门检查、总结、反馈和督促整治资料。【】1有医疗纠纷范畴界定、解决制度和操作环节，妥善解决医疗纠纷。2有法律顾问、律师提供有关法律支持

20、。3有关人员熟悉环节并履行相应职责。访谈调查1.询问2名医院工作人员（专职人员和临床科主任各1名），理解其对解决医疗纠纷有关制度、规定和各自责任知晓度，知晓率100%；2.访谈聘任法律顾问、律师事务所联系律师（1名），询问医院解决医疗纠纷有关制度、规定和各自应承当责任和义务，知晓率100%。跟踪核算 从职能部门检查报告中，抽取1个所发现问题作为案例，追踪所提出整治措施，整治效果。【】符合“”，并1以多种形式对有关职工进行医疗纠纷案例教育。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。跟踪核算医院提供案例阐明，医疗纠纷解决更加规范，医务人员防备医疗纠纷意识增强。记录数据显示，医疗纠

21、纷年发生起数呈下降趋势。【】符合“”，并1建立发言人制度。2持续改善有成效。第三章 患者安全（4项）3121在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对对旳患者实行对旳操作。（）【查阅资料】（时限为1个年度）1.制定核对制度、措施、核对程序。2.对有关制度贯彻状况检查考核措施。3.职能部门检查记录、督查和整治追踪评价报告。【现场核查】现场查看10名医务人员（随机查看，不拟定科室、专业、对象）在实行抽血，给药，输血和诊断操作前使用辨认患者身份措施，符合有关规定，符合率100%。【访谈调查】询问医师、护士各2名，理解对制度、措施和环节知晓度，知晓率100

22、%。【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊断活动时患者身份拟定制度、措施和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同步使用两种患者身份辨认措施，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（严禁仅以房间或床号作为辨认唯一根据）。3有关人员熟悉上述制度和环节并履行相应职责。【现场核查】1.查看2个病区医务人员实行核对制度状况，符合率100%；2.查看科室（临床、医技各抽查1个）对贯彻核对制度自查记录，3.核查职能部门检查记录及督促整治效果评价。【访谈调查】询问职能部门负责人、病区主任、护士长各1名，理解督促贯彻各项核对制度措施。【】符合“”，并1各科室严格实行核对制

23、度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。【跟踪核算】医院至少提供案例阐明，医院为提高核对制度实行率所采用措施，由于在诊断活动贯彻了对旳核对措施，有记录数据阐明，医疗差错发生率呈逐年下降趋势。【】符合“”，并核对措施对旳，诊断活动中核对制度贯彻，持续改善有成效。3331有手术安全核查和手术风险评估制度和环节。（）【查阅资料】（时限为1个年度）1.手术安全核查和手术风险评估制度和环节；2.手术安全核查负责人、复核负责人职责、考核措施和责任追究措施。3.手术室有关记录单。4.职能部门检查、评价记录、整治意见和整治效果评估报告。5.职能部门每三个月对手术核查、手术风险评估实行状

24、况检查报告。 【】1有手术安全核查和手术风险评估制度和环节。2实行“三步安全核查”，并对旳记录。第一步：麻醉实行前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术措施、知情批准状况、手术部位和标记、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术措施、手术部位和标记，并拟定风险预警等内容。手术物品准备状况核查由手术室护理人员实行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、

25、年龄）、实际手术措施，术中用药、输血核查，清点手术用物，拟定手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，拟定患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵循“手术风险评估”制度规定环节，实行再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并对旳记录。4手术安全核查项目填写完整。【现场核查】1.随机查看手术室（查3个手术间）实行“三步安全核查”状况（随机性核查手术安全核查环节有关内容）并对2台实行手术风险进行再评估，符合率100%。2.核对2台实行手术安全核查单项目填写与否对旳、完整，符合率100%。【跟踪核算】查看职能部门检查记录，抽取发现存在问题1个案例，评价其提

26、出整治意见与否贯彻，整治效果与否满意。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。【现场核查】从手术室手术登记本中抽取1个时间段手术（三类、四类择期手术）患者病历50份，核对手术核查、手术风险评估单，实行率100%，差错率为0。【】符合“”，并手术核查、手术风险评估实行率100%。3621严格实行“危急值”报告制度和环节。（）【查阅资料】（时限为1个年度）1查看临床、医技科室（临床、医技各1个）危急值报告记录本。2.抽查1个临床科室对“危急值”项目及内容病例讨论记录本。【现场核查】1.抽查2个病区在架病历各2份，查看“危急值”报告和解决状况，医师有追踪、解决病程记

27、录。2.查看危急值报告记录本(2个病区)中记录2个病例出院病历（共4份），核查和规范规定符合度，符合率100%。【访谈调查】询问检查、影像科室在岗人员各1人，测试对本部门“危急值”项目及内容知晓度，知晓率100%。提问2个涉及所在部门“危急值”项目，评价其有效辨认和拟定“危急值”能力，合格率100%。【】1医技部门有关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，可以有效辨认和确认“危急值”。2接获危急值报告医护人员应完整、对旳记录患者辨认信息、危急值内容、和报告者信息，按环节复核拟定无误后，立即向经治或值班医师报告，并做好记录。3医师接获危急值报告后应立即追踪、解决并记录。【现场核查】1.查看医院信息

28、系统与否可以自动辨认、提示危急值功能。2.演示医技科室通过网络立即向临床科室发出危急值报告，有文字或语言提示音。【】符合“”，并信息系统能自动辨认、提示危急值，有关科室可以通过网络立即向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目旳文字提示。【跟踪核算】医院提供案例阐明，网络系统具有自动监控功能，保障危急值能在规定期间内报告、解决，并能为责任追究和绩效考核提供根据。【】符合“”，并有网络监控功能，保障危急值报告、解决立即、有效。3911有积极报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程。（）【查阅资料】（时限为1个年度）1.医疗安全（不良）事件报告制度和环节。2. 明确有关职能部门职能、职责文献。3.对医

29、务人员开展有关教育和培训资料。4.年度医疗安全（不良）事件记录本（规定年报告10件/100张床）。5. 职能部门对每例医疗安全（不良）事件分析报告、解决意见。6.医院研究有关工作会议记录和院领导有关批示材料。【访谈调查】询问2名医务人员（不分专业、职称），理解其对不良事件报告制度、报告途径、环节知晓度，知晓率100%。【】1有医疗安全（不良）事件报告制度和环节。2有对职工进行不良事件报告制度教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10 件。5医务人员对不良事件报告制度知晓率100%。【现场核查】1、核查医院明确职能部门及其职能、职责贯彻状况。2.核查职能部门

30、在医疗安全（不良）事件分析报告中所提出解决意见贯彻状况。3.核查年度医疗安全（不良）事件年报告件数15件/100张床。【访谈调查】询问10名医院职工（不分部门、岗位、专业），测试对不良事件报告制度知晓状况，知晓率100%。【】符合“”，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向有关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采用防备措施。4每百张床位年报告15 件。5全院职工对不良事件报告制度知晓率100%【现场核查】1.演示院内网络医疗安全（不良）事件直报系统。2.核查年度医疗安全（不良）事件年报告件数20件/100张床。【跟踪核算】医院提供案例阐明，

31、医院及其职能部门对医疗安全（不良）事件直报系统不断改善，并实行严格管理措施，核算每条记录，有效减少漏报率，年漏报率逐年下降。【】符合“”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告20 件。3持续改善安全（不良）事件报告系统敏感性，有效减少漏报率。第四章 医疗质量安全管理和持续改善（27项）4351实行高风险技术操作卫生技术人员授权制度。（）【查阅资料】（时限为1个年度）1查看医院制定高风险诊断技术操作授权管理措施、审批程序。2.查看医院提供高风险诊断技术项目目录。3.医院开展高风险技术操作授权有关资料。4.职能部门检查报告、督查整治报告、整治效果评估总结。5.高

32、风险医疗技术项目操作人员技能考核、能力评估及资质数据库。【】1有实行手术、麻醉、介入、腔镜诊断等高风险技术操作卫生技术人员实行授权管理制度和审批程序。2有需要授权许可高风险诊断技术项目旳目录。【访谈调查】1.询问有关管理人员（2名），理解其对所在岗位职责、制度等管理方面规定知晓度，知晓率100%。2.询问从事技术操作有关人员，理解其对所授权内容和技术风险规定知晓度，知晓率100【跟踪核算】从职能部门检查记录中，抽取1个更改授权项目，评价对高风险技术操作授权和行为监管有效性。【】符合“”，并1主管部门履行监管职责，根据监管状况，定期更新授权项目。2有关人员能知晓本部门、本岗位管理规定。【现场核查

33、】通过医院信息系统核查有关资料，数据库内信息立即进行了更新，抽查被授权2名专业技术人员数据库资料，定期进行了有关技能考核和能力资质评估。【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员技能及资质数据库，定期更新。4352建立相应资格许可授权程序及考核原则，对资格许可授权实行动态管理。（）【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院成立高风险技术操作资格许可授权考核机构文献。2.医院制定高风险技术操作资格授权考核和复评原则；3.医院制定资格许可授权管理措施、明确申请、受理、考核、评估等程序规定，和分级管理原则。4.医院已实行资格许可授权操作人员名单。5.职能部门检查记录、评价报告。【】1有诊断技术资格许可授权考

34、核组织。2有资格许可授权诊断项目旳考核和复评原则。3申请资格许可授权，应通过考核认定，根据分级管理原则，通过主管部门审核批准。4有复评和取消、减少操作权利有关规定。【跟踪核算】1、医院提供案例阐明医院对诊断操作资格许可授权实行动态管理，有成效。2.从职能部门检查评价报告中，抽取1起复评（或取消）授权事例，追踪审核批准、复评（或取消）程序、考核原则及贯彻状况，评价实行效果满意度100%。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，根据监管状况，对授权状况实行动态管理，有授权管理完整资料。【现场核查】随机抽查10份实行了手术、麻醉、介入、腔镜诊断等高风险技术操作病例，核算有关专业技术人员资格准入和授权状

35、况，符合率100%。【】符合“”，并医疗技术分级分类管理实行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术案例。4574对各临床科室出院患者平均住院日有明确规定。（）【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供：1.医院制定控制平均住院日实行方案、考核措施；2.医院制定缩短平均住院具体工作方案；3.医院信息化建设中所采用有关技术平台；4.医院实行临床途径管理病种平均住院日登记表。【】1对各临床科室出院患者平均住院日有明确规定。2有缩短平均住院日具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日各个瓶颈环节等待时间措施（如患者预约检查、院内会诊、检查成果、术前准备等）。（2）有提高医院信息化建设，合理配备和运用既有

36、医疗资源措施。3应用“临床途径”缩短患者平均住院日。【访谈调查】询问医务、护理、后勤、门诊部管理人员（共4名）理解其对医院在缩短平均住院日方面所采用措施及全院各方面动员参与状况，和通过实行有关措施，目前平均住院日呈下降具体状况，知晓率100。【】符合“C”，并有关管理人员和医师均知晓缩短平均住院日规定，并贯彻各项措施。【现场核查】核对评审前一年度平均住院日15天，和评审当年度相比，平均住院日下降至少1天。【】符合“B”，并平均住院日达到控制目旳。4575对住院时间超过30 天患者进行管理和评价。（）【查阅资料】（时限为1个年度）查看：1.医院制定住院病例质量管理和评价措施；2.抽取2个临床科室

37、评价、分析记录（4例）；3.抽取2个临床科室中现住院时间超过30天患者病历（4份）理解全院大查房状况；4.职能部门检查记录和分析报告。【】1对住院时间超过30 天患者进行管理和评价有明确管理规定。2科室将住院时间超过30 天患者，作大查房核心，有评价分析记录。3有主管部门监管【跟踪核算】从职能部门对住院时间超过30天患者督促检查记录中，抽取1个事例作为案例，评估检查过程，检查内容和整治效果评估，整治有效率100%【】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改善措施。【现场核查】抽查2例超过30天住院患者，理解其诊治通过，评价其住院管理质量，与否存在质量管理方面缺陷

38、。【访谈调查】询问2个临床科室科主任对超过30天住院患者在持续改善住院管理质量要采用哪些具体措施，知晓率100。【】符合“B”，并根据对超过30 天住院患者分析持续改善住院管理质量。4682医院对手术科室有明确质量和安全指标，医院和科室能定期评价，有可以显示持续改善效果记录。（）【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供有关资料、记录数据、趋势图（可觉得电子版）：1.手术科室（抽2个）质量和安全指标及手术质量管理数据； 2.2个核心手术科室住院核心手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日和平均住院费用；3.手术科室（2个）手术后并发症例数，其中择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓

39、、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发病率；4.全院所有手术科室评1年度手术后感染例数（按“手术风险评估表”规定分类）；5.单病种（本原则第七章所列病种中2个）过程（核心）质量管理有关资料；6.全院手术科室评审前1年度发生医疗差错事故例数（含自动上报或未上报）；7.职能部门每三个月对手术科室质量和安全指标分析报告(抽2个科室)。【】1医院对手术科室有明确质量和安全指标，建立手术质量管理数据库。（1）住院核心手术总例数、死亡例数、术后非筹划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”规定分类）。

40、（4）围术期避免性抗菌药使用。（5）单病种过程（核心）质量管理病种。2定期分析本科室手术质量和安全指标变化趋势，衡量本科室手术诊断能力和质量水平。【跟踪核算】医院提供案例阐明，医院组织对有关数据分析，查找所反映问题，并采用了针对性改善措施，获得了较好效果。【】符合“”，并根据数据分析，采用有针对性改善措施。【现场核查】1.核查医院月度手术科室质量和安全控制分析报告，评价月指标数据分析结论，评判其提出改善意见与否具有针对性，有无实际效果，纵向比例各项指标（医院需提供各项质量和安全指标数据）呈现正变化趋势。【】符合“”，并各项质量和安全指标呈正向变化趋势。4683有“非筹划再次手术”监测、因素分析

41、、反馈、整治和控制体系。（）【查阅资料】时限为1个年度）1.医院制定“非筹划再次手术”有关制度、规定和环节；2.手术科室质量评价考核方案、手术医师资格认定和手术授权管理措施；3.有关人员培训资料。【】1有“非筹划再次手术”有关管理制度和环节。2将控制“非筹划再次手术”作为对手术科室质量评价核心指标。3把“非筹划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权核心根据。4对临床手术科室医师和护理人员培训。【跟踪核算】从职能部门监测分析报告中，抽取1个检查发现问题（或分析提出），追踪其督促整治状况，整治有效率100% 【】符合“”，并主管部门对“非筹划再次手术”有监测、因素分析、反馈、整治。【现场核查

42、】核查职能部门“非筹划再次手术”因素分析报告（每半年一次）核查分析报告中所提出整治措施与否贯彻，评判其措施与否起到非筹划再次手术目旳，医院提供评审周期内每十二个月“非筹划再次手术”记录数据作为评审根据之一。【】符合“”，并有效控制非筹划再次手术，持续改善有成效。4751麻醉后复苏室合理配备，管理措施到位。（）【查阅资料】（时限为1个年度）1.麻醉复苏室床位设立和设备设立平面示意图。2.麻醉复苏室医护人员配备一览表。3.复苏室每床配备设备、药物清单。4.人员培训资料5.设备定期维护记录【现场核查】核查麻醉复苏室设备设施与否达到评审原则规定。【】1麻醉后复苏室床位和手术台比不低于1:3。2麻醉复苏

43、室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实行麻醉麻醉医师。3复苏室每床配备吸氧设备，涉及无创血压和血氧饱和度在内监护设备，复苏室配备足够呼吸机、急救用药及必需设备等，满足需求。【考试考核】1.现场考核1名麻醉医师操作（1项），评价为优良。2.测试麻醉复苏室医护人员（各1名）麻醉复苏“三基”理论知识，均达到合格规定。【现场核查】抽查2台设备，测试完好率100【】符合“”，并1对麻醉复苏室医护人员进行定期培训和考核。2对设施设备进行定期维护。【现场核查】核查设施设备配备状况，配备符合规定100。【跟踪核算】抽取1项麻醉复苏室管理措施，追踪贯彻状况。【】符合“”，并配备符合规定规定，管理措施到位

44、。4752有麻醉复苏室患者转入、转出原则和环节。（）【查阅资料】（时限为1个年度）1、医院制定麻醉复苏室患者转入、转出原则和环节；2、转入，转出患者有交接记录本；3，转出患者有评价原则（全身麻醉患者 评分）；4。查看科室提供定期自查、分析、整治总结材料；5职能部门定期检查、督促整治材料。【】1有麻醉复苏室患者转入、转出原则和环节。2患者在复苏室内监护成果和解决所有有记录。3转出患者有评价原则（全身麻醉患者Steward 评分），评价成果记录在病历中。4有患者转入、转出麻醉复苏室交接环节和内容规定。5对旳记录患者进、出麻醉术后复苏室时间。【跟踪核算】1. 从科室自查分析报告中，抽取所发现1个问题

45、，追踪评价过程，所采用整治措施及整治效果，整治有效率100%；2。从职能部门检查记录中，抽取所发现1个问题，追踪督促整治状况，整治有效率100%。【】符合“”，并1科室定期自查、分析、整治。2主管部门进行检查、反馈，有改善措施。【现场核查】抽取术后进入麻醉复苏室病例10份，核查患者监护和解决记录，记录完整率100。【】符合“”，并患者监护和解决记录真实、对旳、完整，病历记录完整率100%。4843有保证有关人员立即参与急诊急救和会诊有关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定期间内进行急诊会诊。（）【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供：1.医院制定急诊急救（会诊）管理考核措施，其中

46、明确了会诊时限；2.医院组织对有关人员进行培训资料；3.职能部门检查记录。【】1医院有急诊急救和会诊有关制度。2有明确会诊时限规定。3有关科室和人员均能知晓和遵循。【跟踪核算】从职能部门检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪职能部门对违背有关规定解决意见及实行状况，评价改善措施与否贯彻。【】符合“”，并主管部门履行监管责任，对存在问题和缺陷有改善措施。【现场核查】抽查急诊住院患者急诊病历5份，评价其急诊会诊人员资质、时限（95%以上会诊可在30分钟内获得），并对对会诊质量进行评估。 【】符合“”，并有会诊实行记录，会诊人员具有相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改善会诊质量。4911

47、 重症医学科布局、设备设施、人力资源配备符合重症医学科建设和管理指南（试行）基本规定。（）【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院设立重症医学科文献。2.查看重症医学科布局平面图。3.重症医学病房（ICU）配备设备设施清单。【现场核查】1.现场核查布局、病房配备设备设施；2.现场查看医院信息系统设施和系统（必配影像医用阅片机）。【现场核查】1.现场核查床使用面积、床间距和有关建筑布局符合评审原则规定；2.现场抽查至少2台件设备，处在完好状态；3.查看信息系统支付医疗质量管理和医院感染监控功能；4.查看维护工作人员设备维护手册。【】1重症医学科布局合理，病房配备设备设施符合重症医学科建设和管理指南

48、（试行）基本设备规定。2信息系统有检查、影像等医技检查信息立即传播。【跟踪核算】医院提供案例阐明，重症医学科和手术室、输血科、影像科等科室协调配合，能立即提供有关服务和支持。【】符合“”，并1重症医学科每床使用面积不少于15 平方米，床间距不小于1 米，至少配备一种单间。2有专人负责设备维护，设备、设施处在备用完好状态。3信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控功能。【】符合“”，并重症医学科和手术室、输血科、影像科等紧密有关科室距离半径短，为患者诊断提供立即支持。【】1重症医学床位占医院总床位比例2%5%。2医师人数和床位数之比不低于081，护士人数和床位数之比不低于2531。3保持合适床位

49、使用率，每天至少应保存l 张空床以备应急使用。4医护人员通过专业培训，掌握重症医学基本技能规定，具有独立工作能力。【】符合“”，并1重症医学床位占医院总床位比例不小于5%且不不小于8%。2科主任具有副高档专业技术职务任职资格。3护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【】符合“”，并1重症医学床位占医院总床位比例达到8%。2科主任具有主任医师资格。4921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重限度评分”。（）【查阅资料】（时限为1个年度）医院制定重症医学科各项规章制度、岗位职责；2.抗菌药物使用和管理规定；3.储藏药物、一次性医用耗材管理

50、和使用规范和环节；4.有关人员进行有关培训资料。5.重症监护患者入住、出科指征；6.重症监护患者疾病严重限度评估（危重限度评分）措施；【访谈调查】询问在岗医护人员（各1名），理解对有关制度、职责、规范及原则、环节知晓度，知晓率100。【】1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程。2有重症医学科收住患者范畴、转入和转出原则及转出环节。3对入住重症医学科患者实行疾病严重限度评估。4有抗菌药物使用和管理有关规定。5有储藏药物、一次性医用耗材管理和使用规范和环节。6有对上述制度、职责、规范及原则、环节培训。工作人员知晓有关岗位职责和履职规定。【跟踪核算】1.从科室提供定期质量评价资

51、料中，抽取1个事例作为案例，评价科室质量评价与否认期开展、评价水平；2.从职能部门检查、评价材料中，抽取所发现1个问题作为案例，追踪整治正程，评价整治与否有效。【】符合“”，并1科室内有定期质量评价。2主管部门履行监管职责。【现场核查】从科室病人登记本中，随机抽取10个病历：1.核查与否符合重症医学科建设和管理指南（试行）中规定收治、转出原则符合率90；2.核查抗菌药物使用与否符合抗菌药物临床应用值得原则，合理使用率90%；3.核核对患者病情评估与否严格按疾病严重限度评估原则实行，评估对旳率100。【】符合“”，并1转入转出患者和原则符合率90%。2抗菌药物合理使用率90%。3疾病严重限度评估

52、率达100%。41551抗菌药物管理有合适组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物不合理使用有检查、干预和改善措施。（）【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院成立抗菌药物管理组织机构文献、实行方案，并明确了各岗位职责。2.院长参与抗菌药物管理检查和会议记录。3.医院和科室签订抗菌药物合理应用责任状。4.医院下达各临床科室抗菌药物应用控制指标。5.医院对全院抗菌药物临床应用监测和评价方案。6.有关培训资料。【】1药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员构造合理、职责明确。2召开抗菌药物管理小组会议4 次/年。3有全院抗菌药物临床应用管理、监测和评价制度。4对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【现场核查

53、】1.核查向国家、省级监测网实时网上报送状况。2.抽查定期抗菌药物临床应用监测报告和评价分析报告。3.医院每三个月医疗质量考核分析报告中有关抗菌药物使用状况考核内容。【访谈调查】访谈省临床用药监测网和细菌耐药监测网，提供评价医院抗菌药物临床应用监测和有关报送数据分析报告，评估医院抗菌药物临床应用管理效果。【】符合“”，并1有医院抗菌药物临床应用监测和评价分析报告。2参与地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3医院将临床科室抗菌药物合理用药状况纳入医疗质量管理考核指标。【现场核查】抽取一定期间段门诊处方、住院病历（按照相关检查规定抽取）核查：门诊患者抗菌药物使用率20%。住院患者抗菌

54、药物使用率60%，符合率100%【跟踪核算】医院提供案例阐明，评审周期内，医院采用干预措施前后分析报告，阐明医院实行考核奖惩措施等措施起到了效果。【】符合“”，并1根据本院抗菌药物临床应用监测成果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率20%（2）住院患者抗菌药物使用率60%2有干预前后分析报告，体现改善效果。41552根据指引原则结合本院实际状况制定“抗菌药物临床应用和管理实行细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查贯彻状况。（）【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院制定“抗菌药物分级管理制度”，明确了各级医师抗菌药物应用权

55、限、应用程序，和有关岗位职责和责任追究措施。2.医院感染专业医师、微生物检查专业技术人员和临床药师状况一览表（含人员学历、技术职称、工作经历）。3.抽查细菌耐药状况分析和对策报告（每半年1次）。【现场核查】临床微生物室人员、设备能开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感性实验等工作。可提供药敏实验抗菌药物品种数占医院常用抗菌药物品种数比例70。【】1有“抗菌药物临床应用和管理实行细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2感染专业医师、微生物检查专业技术人员和临床药师可以提供抗菌药物临床应用技术支持。3有本院检查、院感、药学三方联合完毕

56、细菌耐药状况分析和对策报告，至少每6 个月一次。【现场核查】抽取一定期间段住院病历（按有关检查规定）。1.核查抗菌药物诊断住院患者微生物样本送检率30；2.查看医院提供具有特殊管理抗菌药物临床使用处方权医师名单，核查特殊管理抗菌药物临床应用干预措施贯彻状况，使用特殊管理抗菌药物权限符合率100%。3.抽查职能部门对各临床科室抗菌药物使用状况检查记录、整治意见报告。【】符合“”，并1有“特殊管理抗菌药物”临床应用评价原则，并实行监控和干预，临床应用基本合理。2抗菌药物诊断住院患者微生物样本送检率30%。3药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物使用状况进行监管。每月至少抽查门急诊处

57、方100 张、住院病历30 份，发现问题，立即整治。【跟踪核算】医院提供案例阐明，医院将抗菌药物合理应用状况作为院、科两级综合目旳考核核心指标，并纳入科室和个人绩效管理内容。【】符合“”，并抗菌药物合理应用状况作为院、科两级综合目旳考核核心指标。41553贯彻各类手术（特别是类清洁切口）避免性应用抗菌药物有关规定。（）【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院制定围手术期避免性应用抗菌药物管理措施、围手术期抗菌药物使用监控方案；2.外科系统围手术期抗菌药物使用状况监测报告（每月1次）；3.医院感染管理部门对手术室各项感染避免控制措施贯彻状况检查记录（每月至少检查1次）。【】1手术室管理规范，认

58、真贯彻外科手术部位感染避免和控制技术指南（试行），做好感染避免控制工作。2有围术期避免性应用抗菌药物管理有关规定，对各类手术围术期避免性应用抗菌药物进行规范管理。3对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。【现场核查】抽取一定期间段住院病历（按有关检查规定抽取），核查类切口避免抗菌药物使用率、术前使用时间、避免使用时间和使用抗菌药物状况（此项结合4.15.3.6项考核）。【】符合“”，并类切口（手术时间2 小时）手术，避免性抗菌药物使用率30%。【跟踪核算】从2个外科病区各抽取1个已经手术住院病历（C、D型病例），追踪其围手术期抗菌药物使用状况，与否符合有关规范和指引

59、原则规定。【】符合“”，并“围术期避免感染”规范，符合指引原则等规定。41554加强抗菌药物购用管理。（）【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院提供抗菌药物供应目录（经卫生行政部门备案）；2.查看医院制定启动临时采购制度和程序；3.查看医院提供临时采购药物名称、例次登记表（评审前1年）；4.职能部门检查记录。【】1医院抗菌药物采购目录（涉及采购抗菌药物品种、剂型和规格）向核发其医疗机构执业许可证卫生行政部门备案。2有特殊感染患者诊断需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序制度和程序。【查阅资料】（时限为2个年度）1.查看卫生行政部门检查通报；2.查看医院纪检监察部门对抗菌药物采

60、购监督记录。【现场核查】1.核查医院对卫生行政部门检查通报中所提出整治意见贯彻状况（对照检查评价意见），整治到位率90%。2.抽查一种时间段药库入库台账、病房调剂室配药处方，核对有无本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物。3.抽查特殊诊断临时采购申请、审核单和一次性购入进货单。4.核查每十二个月临时采购超过5例次品种与否组织讨论，或被列入本机构抗菌药物供应目录。【】符合“”，并对抗菌药物购用有专项监督。【跟踪核算】从医院纪检监察部门对抗菌药物采购监督记录中抽取1个事例作为案例，追踪纪检监察部门对抗菌药物购用中存在问题督促整治贯彻状况。【跟踪核算】评审周期内，未发生经卫生行政部门等有关机构拟定违规事