冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略

1、冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略（coronary bifurcation intervention ）关键词 介入治疗冠状动脉分叉病变KEY WORD： intervention coronary artery bifurcation lesions冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗的一个挑战。分叉病变日渐增多，目前可以占到 介入治疗的15%。分叉病变治疗结果不令人满意，主要是分支的闭塞或难以通过支架孔隙 扩张分支血管。主要问题是涉及的分支（直径小于2.5mm，尽量避免支架置入）是否要保护。 直径2.0 mm的小分支血管的闭塞可导致心绞痛或小面积心肌梗死，但临床意义及后果

2、较 小；而直径2.0 mm的分支开口有50%的狭窄，就需要保护措施，以免分支阻塞后产生严 重后果。最近研究分叉病变的主支和分支均置入支架比仅在主支置入支架的临床事件发生率 高1。因此目前主张分叉病变的支架置入仅在主支置入支架，分支用球囊或切割球囊或斑块 旋磨治疗。药物涂层支架可改变分叉病变长期预后。1分叉病变的特点分叉病变由于主支与分支分叉的角度及斑块的累及部位不同可表现为不同的类型，术者 应熟悉分叉病变的各种类型，根据分支的开口或与主支的角度、斑块累及主支与分支的范围、 术中斑块可能发生的移行（或称铲雪效应snow plow effect）做出相应的处理策略，是分叉病 变手术成功的关键。根据

3、主支与分支的角度可分为二种类型：Y型病变：当分支和主支之间的角度小于70度时，此时导丝容易进入分支，但容易出 现斑块的移行。T型病变：当分支和主支之间的角度大于70度时，此时导丝进入分支可能有困难，但 斑块移行较少。根据斑块累及主支和分支的部位分叉病变可分为以下几型（Lefevre分型）：1型病变：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。2型病变：累及分叉位的主支，但未累及分支开口。3型病变：病变位于主支的分叉近侧。在治疗这型病变时，支架应完美覆盖分支开口， 然后对吻球囊扩张可避免斑块的移行。4型病变：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。4a型病变：是病变累及主支的分叉远侧。4b型病变

4、：是病变累及分支开口处。2分叉病变处理对策国际上比较公认分叉病变理想的处理原则是保证主支及分支的理想开放，或在保证主 支理想开放的前提下分支血管的残余狭窄小于50%，血流为TIMI 3级。目前主张分叉病变的支架置入尽可能的置入一个支架，即主支置入支架，除非当分支的 解剖比主干解剖更重要时，分支供血范围大于主支时，可在分支置入支架，对吻支架比 provisional 支架好。如果需要置入二个支架时往往采用T型支架的置入方式，因为在分叉病变的多种支架置 入方式中，T型支架的心脏事件发生率低，远期效果较好。在分叉病变的类型中1型病变有 时需用T型支架的置入方式，而其他类型的病变往往只在主支置入支架，

5、但支架置入应该完 全覆盖分支的开口，最终用双球囊对吻技术扩张。对于分支血管是否需要保护取决于分支的 大小、分支的供血范围、分支与主支的解剖关系。一般认为分支直径大于2mm的血管应予 保护，尤其当分支较粗大且供血的区域重要，或者当分支的解剖比主支解剖更重要时，此时 分支作为主支来处理。而分支血管直径小于2.0 mm （尤其小于1.5mm）不需要保护，即使 发生分支闭塞，也不会造成严重后果。对于分叉伴钙化的病变应考虑先行斑块旋磨术再置入 支架，可改善即时和远期效果；对于伴有明显的偏心病变应考虑先行斑块切割术（DCA）再置 入支架，可减少斑块的移行及改善远期效果；切割球囊技术同样可减少斑块移行，减少

6、分支 闭塞。分叉病变的主支及分支的解剖结构提示不适合或不能行支架置入或分支粗大供血范围 广又不能保护的应考虑CABG。分叉病变的支架置入技术要求术者具有熟练的介入治疗技 术、良好的血管造影设备、各种型号的球囊与支架。3分叉病变支架置入的技术3.1病例的选择除了分支供血范围大，而且分叉开口解剖结构复杂或估计随访中再狭窄很高的病例（如 伴三支病变、长病变等）以外，分叉病变的介入治疗是没有特殊禁忌证。尽管如此，对分叉 病变的每个患者，仍应在术前权衡CABG的可行性和预测介入治疗成功率、可能出现的并 发症及再狭窄的高低。3.2器械选择导引导管：在大多数病例中常选择7F导引导管，有的术者偏爱选择6F导引

7、导管。在 伴有严重钙化病变需要进行斑块旋磨术时可选择8F导引导管。要求选择的导引导管具有良 好的支撑力。对左冠状动脉常选择JL4导引导管，但对前降支与对角支分叉病变扭曲或成角 时、回旋支与钝缘支分叉病变扭曲或成角时可以选用AL （Amplatz Left）、XB（Extra Backup） （我们经桡动脉时常首选）等导引导管。对右冠状动脉的分叉病变常先选择是JR4导引导 管，如需要良好的支撑力有时可选择AL （我们经桡动脉时常首选）导引导管。导引导丝：导引导丝应具有良好的扭力和操纵性，而且导丝应具有合适的支撑力。最常 用的导丝如BMW导丝（ACS Guidant公司）。在对伴有扭曲、钙化、分支

8、入口困难的分叉病 变可选用亲水导丝如PT Graphix（Boston Scientific公司）。这类导丝也有助于穿过支架孔隙。 但值得注意的是这类导引导丝如作为进入分支的导丝时，在主支置入支架前应更换非亲水导 丝，防止亲水导丝被支架“监禁”，导致该导丝断裂或撤出困难。球囊导管：新型的球囊导管具有外型小、推送能力好、穿过病变能力强等特点，适合绝 大数分叉病变。支架：对于分叉病变的支架以往常常选择缠绕型支架，主要是考虑缠绕型支架结构比较 疏松，造成分支闭塞的机会相对少。但缠绕型支架支撑力差，弹性回缩明显，而且如果不应 用球囊对吻技术同样可引起斑块的移行，缠绕型支架使用较少。环状支架结构较疏松，

9、但有 较好的支撑力，适合与主支较直的分叉病变的支架置入，但对成角或明显钙化的分叉病变， 环状支架的支撑力是不够的，有时可出现斑块向支架间隙内脱垂的现象，造成即时和远期效 果不满意。新一代的管状支架不但支撑力好，而且结构合理，具有较大的孔隙，适合绝大多 数的分叉病变，是目前使用最多的支架，尤其对伴有成角、钙化或明显偏心的分叉病变，其 效果优于前二种支架。但管状支架结构相对紧密，有时使得导丝通过支架孔隙进入分支是困 难的。3.3 分叉病变介入治疗的技术操作要点3.3.1造影体位：在分叉病变介入治疗时造影的体位是个重要问题，要多体位的造影充 分展示主支与分支的之间的关系及角度。分叉病变最常见在前降支

10、和对角支、回旋支和钝缘 支、右冠状动脉远端和后降支后侧支的病变。对于前降支与对角分叉病变，常采用右前斜位0-10o+头位30-40o、左前斜位45o +头位 25o或蜘蛛位；对右冠状动脉后三叉的病变常采用正位+足位20 o或左前斜10-20 o+头位20 o体位；回旋支与钝缘支的分叉病变常采用右前斜0-20 o +足位20-30 o体位。但对于每个病人、病变造影体位都不是固定不变的，在介入治疗时一定要完全充分暴露 分支的开口及其与主支的关系，尤其在分支也需置入支架时更为重要。3.3.2导引导管的操作：导引导管应提供良好的支撑力，要选择内径较大的导引导管， 以便顺利通过双球囊或双支架，同时又使造

11、影剂能充分显影冠状动脉。导引导管顶端与冠脉 开口应有较好的同轴性。在对吻球囊扩张后，两球囊回撤时检查导引导管顶端的位置，此时 往往由于球囊撤回导致导引导管深插进入靶血管，可能发生导管嵌顿血管，严重时可引起血 管内膜的损伤。术者除要观察导引导管顶端的位置外，压力的监测也很重要，如出现导引导 管进入靶血管，监测的压力下降或出现心室化压力，术者应固定导丝，缓慢撤回导引导管至 冠脉口。在双球囊撤出后应彻底开通Y接头，排除导引导管内的可能存在的气泡，以免造影 时发生冠状动脉气栓。3.3.3导引导丝的操作：第一支导丝先通过认为比较困难的病变，然后第二支导丝进入 分叉病变的另一支血管。在送入第二支导丝时不易

12、过度旋转，一般不要超过360度，避免二 支导丝互相缠绕，引起球囊或支架不能到达病变部位。由于分支血管与主支血管成一定的角 度，进入分支血管的导丝应根据成角的大小塑形J形顶端，顶端的长度根据主支的直径而定， 有时塑形90度角才能进入分支血管。二支导丝到位后应固定导丝并加以区分。如果进入分 支失败，而该分支重要又无法保护，此时应选择CABG。在主支置入支架后，分支导丝被所 谓的“监禁”，这时需要主支与分支的导丝交换，以便应用双球囊对吻扩张技术。由于主支 的支架置入和分支中有导丝存在，这有助于导丝再进入分支。此时应回撤在主支的导丝设法 穿过支架孔隙进入分支，将导丝送入分支的远端，然后被“监禁”导丝从

13、分支回撤，送入主 支的远端。3.3.4球囊扩张：分叉病变介入治疗时仅对存在严重的钙化病变或无法扩张的病变，采 用斑块旋切、旋磨术的技术。切割球囊对分叉病变应用有利支架的扩张。在大多数的病例斑 块切除术并不作为常规使用的技术，但对大分支开口的病变，旋切除斑块能降低支架置入时 引起的斑块移行。在分叉病变的介入治疗时，并非都需要球囊预扩张，在急性冠脉综合征中， 由于斑块通常是比较柔软，仅对分叉病变的分支进行预扩张，主支可直接置入支架。在慢性 心绞痛或钙化病变中，应行球囊预扩张，不宜直接支架置入。球囊预扩张的方法是对主支与 分支各自分别预扩张或采用双球囊对吻扩张。所谓的双球囊对吻扩张是指在分叉病变主支

14、与 分支中同时放置两个球囊同时扩张。由于预扩张和最终的球囊对吻扩张常常使用同一支球 囊，所以预扩张球囊应选择外型小、推送力好、穿过病变能力好的球囊。如果主干与分支血 管直径相同，先用切割球囊扩张分支血管，然后再扩张主干血管；如果分支血管明显小于主 干血管，一般在分支血管内采用普通球囊扩张，然后将切割球囊送到主干血管内并进行对吻 扩张。3.3.5支架置入：基本技术方法：仅主支支架（主支置入支架，边支不处理）；主支支架+边支扩张主支置入支架，边支单纯球囊扩张（切割球囊预扩张）；完全支架术（主支和分支均置入支架）：包括必要性T支架（provisional T stenting， 最常用，是处理2、3

15、、4a型的金标准，必要时通过主支支架孔置入边支支架即t hrough the stent， T指through），对吻（kissing）支架（V型支架术，双导丝，对吻球囊，应分别扩张起每一个 支架后然后压力相同对吻支架，再对吻球囊）、Crush支架（放置分支血管支架，再放置主 支血管支架，再通过主支血管支架放置导丝至分支血管，行主支和分支血管对吻球囊扩张术） 及Culotte支架（裤裙支架即trousers stent，先放置主支支架，然后通过第一支架的侧孔放置 边支支架，两支架近端环状重叠）等；分叉型支架：如Invatec的TWIN RAIL支架，AST的Petal支架。从手术成功率及随 访

16、的疗效判断，分叉病变置入支架，对双支血管均置入支架的效果并不优于仅在主支血管置 入支架和对分支血管进行单纯球囊扩张术。但是，如分支很大，如果一旦闭塞将会引起严重 的后果，或分支血管发生夹层，闭塞后出现临床症状等时分支必须置入支架。所以，分叉病 变的支架置入现在主张仅在主支置入支架，如果需要主支与分支同时置入支架时常常采用T 型支架置入技术，而其他技术较少使用。支架常选择环状支架和管状支架，尤其是新一代的 管状支架具有良好的支撑力及足够大支架孔隙，适合绝大多数的分叉病变，分支的开口病变 常选择较短的管状支架。主支支架置入：主支支架通常覆盖分支的开口，主支的支架置入与一般病变相同。但值 得注意的是

17、，在主支支架置入后，如分支开口没有受到影响，不必再治疗分支。如分支血管 闭塞或开口残余狭窄大于50%或血流在TIMI 2级以下应处理分支血管。此时应主支与分支 的导丝进行交换，球囊扩张分支血管或置入支架。但是，分支的球囊扩张或支架置入可引起 主支的支架变形，而导致血管壁与支架不能紧贴，这可能导致亚急性血栓和血管再狭窄，因 此不管分支血管是球囊扩张或支架置入最终必须通过对球囊吻扩张，才能到达满意的结果。分支支架置入：当分支重要或供血范围较大时，在主支支架置入后，由于斑块的移行或 分支开口出现夹层或扩张不满意时，引起分支闭塞或有明显的残余狭窄或血流差时，应在分 支开口处置入支架。分支支架置入的关键

18、是造影体位要充分暴露分支的开口、导丝的进入分 支（与主支交换或重新进入另外的导丝）、球囊充分扩张通过主支支架孔隙及分支的开口、分 支支架的精确定位及最终双球囊对吻扩张。另外，对4b型病变的支架置入要慎重，由于这 类病变仅累及分支开口处，支架置入时精确的定位是手术关键。分支支架置入容易引起斑块 向主支移行或损伤主支（尤其病变是Y型病变时）。因此对4b病变的支架置入要正确评估， 权衡利弊，斑块旋切和切割球囊可减少斑块向主支移行。3.3.4分叉病变介入治疗的并发症：分叉病变介入治疗的并发症主要有二类，一类是 与常规介入治疗一样的并发症，另一类是分叉病变所特有的，即分支的闭塞或少数病例的主 支损伤。分支闭塞最主要的原因是斑块移行，夹层、痉挛、栓塞也可以引起分支的闭塞。双 球囊对吻扩张技术是防止斑块移行的好方法，斑块旋切、旋磨及切割球囊也能减少斑块的移 行，支架的置入仍是治疗分支闭塞最好的