器官移植中文班1课时

1、器 官 移 植 上海交通大学医学院附属瑞金医院器官移植中心 Organ Transplantation 年份作者器官移植历史1200 BC印度异种移植的记载300 BC扁鹊心脏移植的记载（列子汤问篇）136208 AD华佗明确提出器官移植的概念1901Landsteiner K发现ABO血型1902Carrel A建立血管吻合技术1952Dausset J发现人类 MHC 基因1953Billingham RE, Brent L, Medawar P阐明免疫排斥机制1954Murray J人类第一例肾脏移植1963Hardy J人类第一例肺移植1967Barnard C人类第一例心脏移植197

2、9Calne R在器官移植中应用环孢霉素（Cyclosporine）1987Belzer FO, Jamieson NV发明UW液 （University of Winsconsin） 1989Starzl TE在器官移植中应用他克莫司（Tacrolimus）年份作者肝移植历史1955Welch C首次进行动物辅助肝移植1963Starzl TE首次人类肝移植 （University of Colorado）1966Starzl TE首次异种肝移植（ liver xenotransplantation）（chimpanzee donor）1967Starzl TE首次成功人类肝移植1981St

3、arzl TE接受cyclosporine-steroid的肝移植患者获得 80 %的1年存活率1983Shaw BW引入 veno-venous bypass1984Bismuth H首例减体积肝移植（reduced-size LTx）1987Grant D, Starzl TE首例含肝移植的多脏器移植（ multivisceral organs）1987Makowka L成功扩大使用边缘供肝（marginal donors）1989Tzakis A, Starzl TE首倡背驼式肝移植技术（ piggyback technique）1989Pichlmayr R首次劈离式肝移植（split

4、ting LTx）1990Strong RW首例成功左半肝活体肝移植（LDLT left side）1992Belghiti J改良背驼式肝移植技术1992Starzl TE首例临床异种肝移植（Baboon donor）1994-1999Yamaoka Y首例成功右半肝活体肝移植（LDLT right side）Dr. Starzl TE1977年10月21日我国首例肝移植（瑞金医院）中国大陆肝移植数量（19932007）Total: 10729中国大陆活体肝移植数量（19952007）Total: 391器官移植的基本概念移植（Transplantation）是将身体的某一部分（细胞、组织或

5、器官），通过手术或其他途径移到同一个体或另一个体的特定部位，而使其继续生活的方法被移植的部分称为移植物（Graft），献出移植物的个体称为供体（Donor）典型的器官移植是指实质性器官的移植，包括心、肺、肾、肝、胰腺和小肠等。动物原性和人造器官也可以作为被移植对象器官移植的分类自体移植 （Auto-transplantation）： 供受体来自同一个体同质移植 （Identical twins transplantation）： 供受体间有完全相同的抗原结构同种异体移植 （Allo-transplantation）： 供受体属于同一种族异种移植（Xeno-transplantation）： 供

6、受体属于不同种属免疫系统人类白细胞抗原 （HLA）HLA I 类抗原（HLA-A, HLA-B, 和 HLA-C）存在于所有细胞表面可以和外来抗原结合 可以识别细胞毒性 T 细胞（ CD8+ T cells）HLA II 类抗原 （HLA-DR, HLA-DP, 和 HLA-DQ）仅存在于抗原提成细胞表面（APC），例如 B 淋巴细胞，巨噬细胞，树突状细胞可以激活 T 辅助细胞（CD4+ T cells）移植抗原识别、提呈和识别T- Cell ActivationT- Cell ProliferationSignal 2:CostimulationSignal 3:IL-2RIL-15Rest

7、ingDCDCMaturationSignal 1:MHC/peptides Recognition by TCRMHCTCRT- CellGrowthFactorsB7CD40CD28CD40L免疫应答的效应抗体依赖细胞介导的细胞毒性（ADCC）作用、补体依赖的细胞毒（CDC）作用杀伤性 T 细胞（CTL）的特异性粒细胞、巨噬细胞和 NK 细胞非抗原特异性免疫杀伤细胞因子的免疫效应功能超急性排斥（Hyperacute (Humoral) Rejection）移植后 24 小时内发生受体内预先存在针对移植物抗原的特异性抗体迅速出现炎症反应，中性粒细胞大量浸润急性排斥（Acute Rejecti

8、on）移植后 1 周开始发生大量巨噬细胞、淋巴细胞浸润慢性排斥（Chronic Rejection）移植后数月或数年后发生由体液免疫和细胞免疫共同介导 免疫抑制剂抗代谢类硫唑嘌啉（Azathioprine）霉酚酸脂（Mycophenolate mofetil, MMF）和霉酚酸钠盐肠溶剂（EC-MPS） 抗体类单克隆抗体 抗-CD3（OKT-3） 抗-CD25 （Basiliximab，Daclizumab） IL-2R 受体拮抗剂多克隆抗体 抗淋巴细胞免疫球蛋白（ALG） 抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）细胞因子阻滞剂皮质激素钙神经素拮抗剂 环孢霉素（CsA） 他克莫司（FK506）细胞循环抑

9、制剂西罗莫司（ Sirolimus ）其它抗CD-52（Campath-1）CLTA4-Ig 免疫抑制剂作用部位 T- Cell ActivationT- Cell ProliferationSignal 2:CostimulationSignal 3:IL-2RIL-15RestingDCDCMaturationAnti-CD25CsATacrolimusMuromonab-CD3MMF、AzaSignal 1:MHC/peptides Recognition by TCRMHCTCRSteroidsCTLA-4IgAnti-CD40LSirolimusT- CellGrowthFactor

10、sB7CD40CD28CD40LSirolimus免疫抑制方案预防急性排斥皮质激素 + CsA 或 FK506皮质激素 + CsA 或 FK506 + MMF或EC-MPS治疗急性排斥大剂量皮质激素冲击增加 FK506将 CsA 换成 FK506ATG 或 ALG免疫抑制诱导Daclizumab 或 Basiliximab ALG 或 ATG供体来源 尸体器官供者： 心脏停搏供体（Non-heart beating donor） 脑死亡供体（Brain death）活体器官供者： 器官来源于活的人体（Living donor）供肝获取步骤 ABCDEEuro-Collins 液、UW 液、HT

11、K液的成份Euro-Collins 液UW 液HTK 液 成份 每升含量 成份 每升含量 成份 每升含量 KH2PO42.05 g 乳糖钾100 mmolNa+15 mmol K2HPO47.4 g KH2PO425 mmolK+10 mmol KCl1.12 g MgSO45 mmolCa+0 mmol NaHCO30.34 g 棉子糖30 mmolMg+4 mmol 葡萄糖35 g 腺苷5 mmol甘露醇30 mmol 谷胱甘肽3 mmol盐酸组氨酸18 mmol 胰岛素100 IU-2酮戊二酸1 mmol 青霉素40 IU组氨酸2 mmol 地塞米松8 mg色氨酸180 mmol 别嘌啉

12、醇1 mmol 羟乙基淀粉50 g器官保存的原则 低温防止细胞肿胀 避免生物化学损伤 器官保存液 Euro-Collins 液： 提供细胞内电解质成分，提供高渗透压环境，可减少细胞内肿胀 UW液（University of Wisconsin solution）： 提供高能量磷酸前体物质、氢离子缓冲系统，具有抗氧化功能HTK液（Histidin-Tryptophan-Ketoglutarat）： 采用了一种由组氨酸和另外两种代谢物组成的强大缓冲体系，因此粘度非常低，和UW液同样有效Dr. Belzer FO肝脏的冷缺血再灌注损伤（Hepatic cold ischemia reperfusio

13、n injury）肝移植总体原则任何正常生活不能自理的患有急、慢性肝脏疾病、或合并有相关肝脏疾病引起的严重并发症的患者均应考虑接受肝脏移植1 point2 points3 pointsBilirubin ( mg/dL) 22 3 3 PBC and PSC patients 44 10 10Albumin ( g/dL) 3.52.8 3.5 2.8PT prolonged ( s)1 34 6 6 INR 1.71.8 2.3 2.3AscitesNoneSlight, orModerate, controlledor severemedicallyEncephalopathyNone1

14、23 4NOTE. ChildPugh class and score: A, 56 points; B, 79 points; and C, 1015 points.PBC, primary biliary cirrhosis; PSC, primary sclerosing cholangitis; PT, prothrombin time; INR, international normalized ratio.ChildTurcottePugh 分级（CTP）MELD评分2002年为新的器官分配系统而引入Model for End-stage Liver Disease scoreME

15、LD评分原先用来预测TIPs后患者生存率MELD评分用作排列等待接受肝移植人群的先后次序指标：血清总Bilirubin（TBIL）、international normolized ratio（INR）、血清Creatine（Cr）计算公式：MELD score = 0.957 loge(Cr) + 0.378 loge(TBIL) + 1.12 loge(INR) + 0.64 10MELD评分范围：1040MELD评分在预测等待肝移植人群死亡率上 优于CTP分级肝移植手术方式经典式原位肝移植（Classic orthotopic liver transplantation）背驼式原位肝移植

16、（Piggy-back orthotopic liver transplantation）劈离式肝移植（Split liver transplantation）活体肝移植（Living donor liver transplantation）辅助原位肝移植（Auxiliary orthotopic liver transplantation）Domino原位肝移植（Domino orthotopic liver transplantation ）供体后台准备受体手术准备劈离式肝移植受体 1受体 2性别女性女性年龄45 岁22 岁体重40 公斤37 公斤原发疾病肝炎后肝硬化Wilson氏病Chi

17、ld 分级CA供肝肝段第IV-VIII 、部分VI 段第II-III、部分VI 段供肝重量820 克230 克手术方式经典原位肝移植原位辅助肝移植中国（瑞金医院）首例劈离式肝移植供体的安全性移植物/标准肝体积比（GV/SLV） 70 %，供体安全性不能保证肝中静脉脂肪变性应 10 %Left lobe graftLeft lateral segment graft供体手术受体手术受体女儿供体 1父亲供体 2母亲年龄154542身高 (cm)170168158体重 (kg)956271ABO血型AAO供肝部位LeftRight供肝重量 (g)410640供体手术时间 (h)78受体手术时间 (h)17.5LDLT 两供一受术后1周器官移植学习网站UK transplant website ( ) United Network for Organ Sharing ( ) American Association for the Study of