外科学教学课件：胆道胰腺疾病

1、胆道胰腺疾病胆道系统的解剖和生理胆道的系统解剖肝内胆管的树枝结构 肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。 肝外胆管系统左右肝管和肝总管胆道系统的组成 80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。 肝外胆管系统Vater壶腹Oddi括约肌胆囊肝外胆管系统胆总管及分段 胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。 胆囊三角的组成和解剖关系胆道系统的

2、生理功能 成人每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。胆汁的分泌及调节 胆汁代谢与结石形成胆汁中三种成分浓度的相互关系胆汁的主要生理功能： 乳化脂肪； 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖 和内毒素形成的作用； 刺激肠蠕动； 中和胃酸等。胆道感染与结石 胆道结石的分类 胆固醇结石胆色素结石混合性结石胆道系统的检查方法B超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法 ，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石 ，诊断准确率达95%以上。超声检查放射学检查腹部平片口服法胆囊造影静脉法胆道造影放射学检查PTC胆总

3、管结石的PTC放射学检查ERCP放射学检查CT、MRI、MRCP放射学检查术中及术后胆道造影一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端。核素扫描检查 胆道镜检查 胆囊结石胆囊结石成因胆盐、胆固醇、卵磷脂比例失调促成核因子胆囊收缩功能减退临床表现消化不良等胃肠道症状 胆绞痛 Mirizzi综合征 胆囊积液 其他：急性胆囊炎，继发性胆管结石及胆管炎，胆源性胰腺炎，胆石性肠梗阻，胆囊癌变等静止性胆囊结石 。 Mirrizi综合征诊断和治疗原则胆囊切除是首选方法。腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC)小切口胆囊切除溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸

4、、熊脱氧胆酸。胆囊结石与急性胆囊炎急性结石性胆囊炎病因胆囊管梗阻细菌感染病理急性单纯性胆囊炎穿孔 急性化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎炎症消退 慢性胆囊炎 胆管炎或胰腺炎 内瘘 转归临床表现病史表现疼痛胃肠道症状其他：发热，黄染腹部体征实验室及影像检查诊断及鉴别诊断治疗原则无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过23cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。方法:LC或传统开腹手术胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总

5、管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。胆管结石分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。病理胆道梗阻胆道感染胆汁性肝硬化胆源性胰腺炎临床表现与是否存在梗阻和感染相关Charcot三联征诊断和治疗原则 治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。胆总管切开取石T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术胆管结石与胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎病因胆管结石胆道蛔虫胆管狭窄其他病理基本病理改变：胆管完全梗阻和胆管内

6、化脓性感染临床表现胆道疾病发作史和胆道手术史发病急剧，病情进展快Charcot三联征Reynolds五联征诊断和治疗原则解除胆道梗阻原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。非手术治疗 足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。手术治疗胆总管切开减压、T管引流PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）胆道蛔虫病因及病理急性胰腺炎胆道感染，急性胆管炎和肝脓肿胆管结石胆囊穿孔临床表现特点症状重体征轻诊断和治疗原则先天性胆管扩张症先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为 1 : 34。幼儿期

7、即可出现症状，约80%病例在儿童期发病。病 理 根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：型：囊性扩张。临床上最常见。型：憩室样扩张。型：胆总管开口部囊性脱垂。型：肝内外胆管扩张。型：肝内胆管扩张（Caroli病）。 典型临床表现：为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部 ，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性 ；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。 对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者仅占20%30%，多数病人仅有其中12个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。先天性

8、胆总管囊肿 MRCP示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张胆总管相通。先天性胆总管囊肿的 CT表现 本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。 急性胰腺炎病因及发病机制胆源性酒精性十二指肠返流其他：创伤，循环障碍，特发性病理基本病理改变：水肿、充血、出血、坏死分型：急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎临床表现及分型分型：急性轻型胰腺炎急性重型胰腺炎临床表现腹痛恶心呕吐腹胀其他：黄疸，发热，休克，MODS等腹部体征压痛及腹肌紧张腹胀腹部包块皮肤淤斑：Cullen征、GreyTur

9、ner征辅助检查白细胞计数血、尿淀粉酶其他：脂肪酶，血清钙等B超和CT血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶同工酶淀粉酶/肌苷清除率 血象增高血钙降低血糖增高 血淀粉酶 312小时始升高，2448小时达高峰，25天后正常尿淀粉酶 1224小时始升高，持续12周。淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。 正常胰腺的CT图像急性胰腺炎的CT图像急性胰腺炎的CT图像局部并发症胰腺坏死胰腺脓肿胰腺假性囊肿胃肠道瘘诊断和治疗原则非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎所有的轻型和70%80%重型可以用非手术治疗治愈。非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。监护胰腺 “休息”的措施 禁食

10、、禁水、胃肠减压水、电解质平衡防治胰周感染 营养支持腹腔灌洗 对症处理 1.非手术治疗，病情恶化。2. 胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。3. 出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、 腹腔或大出血等。4.出现间隔室综合症。5. 暴发性胰腺炎。6.不能排除其它急腹症时。 手术指征1. 规则性胰腺切除术（已少用）2. 坏死组织清除、胰周引流术 （1）网膜囊引流术 （2）开放引流术 （3）后上腰腹膜后引流术3. 并发症的手术：肠造瘘术 假性囊肿内、外引流术手术方式 胰腺癌乏特氏壶腹周围癌 是一种较常见的恶性肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%3

11、%。胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。致病因素与富含脂肪和蛋白质饮食有关与吸与年龄增长有关烟饮酒有关与糖尿病有关与慢性胰腺炎有关组织分类胰管癌上皮细胞癌，约占90腺泡细胞癌胰岛细胞癌临床表现（不典型）腹痛 上腹痛和上腹饱胀不适。黄疸 黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的 部位有关。消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，体重 下降。诊断实验室检查血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌肿瘤标记物，如CEA、CA19-9，CA125影像诊断BUS、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET细胞学检查胰液、 FNA胰头癌的CT图像

12、胰头癌的MRI图像显示胆道和胰管梗阻早期诊断和鉴别诊断早期诊断重视相关症状影像学和血清标志物的应用被误作下列疾病: 肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、肝癌治 疗胰腺癌的治疗原则，仍应该提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗。手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化疗和生物治疗是治疗的辅助方法。外科手术治疗 根治性切除术 姑息性手术非手术治 化疗和介入化疗（5-Fu, MMC, 健择（氟胞苷） 放疗 生物治疗根治性胰十二指肠切除胰头癌根治性胰体尾切除胰体尾癌姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术等思考题1胆道分为肝内和肝外两部分。肝外胆道包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。2胆囊三角有重要临床意

13、义，胆囊动脉走行其中。3胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，然后开口于十二指肠乳头，此解剖关系很重要。4B超检查为胆道疾病首选方法。5X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。6PTC可了解胆管病变部位。PTCD可作为减轻黄疸的方法。7ERCP除可了解十二指肠乳头情况，还可用于治疗如乳头切开、胆管内取石等。8胆囊结石约半数病人无明显症状。典型的表现是阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。9胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。10肝外胆管结石合并梗阻感染后可出现 Chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸。11急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。12经非手术治疗无效，考虑有胆囊穿

14、孔、腹膜炎，老年人病情较重者应急诊手术。13 AOSC典型临床表现为：Reynolds五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。14胆道蛔虫症典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛，缓解时宛如正常人。 男，30岁，餐后突发右上腹及剑突下痛，放射到右肩及后背部，2小时后疼痛剧烈，伴恶心，并吐出所进食物，仍不缓解，急诊就医。数年“胃病”史及胆石症历史，间有胆绞痛发作，查体：痛苦病容。体温37.2，呼吸28次/分，浅快，律齐，全腹胀，上腹肌紧张，压痛反跳痛（），移动性浊音（），WBC 12109/L。Hb 125g/L，尿淀粉酶400（温氏法正常值32U)。1

15、应该考虑以下的初步诊断，除了 A胃十二指肠溃疡穿孔B急性胆囊炎C急性肠梗阻D急性胰腺炎E急性胃肠炎答案：E试题点评：急性胃肠炎不应出现上腹肌紧张，反跳痛（）。 2排除该项诊断的最主要根据是A患者有持续腹痛B尿淀粉酶轻度升高C上腹部存在肌紧张反跳痛D患者体温轻度高E患者有腹胀答案：C3为了确立诊断可考虑进行以下检查，除了A急诊B超检查B立位腹平片检查C血淀粉酶检查D诊断性腹腔穿刺检查E急诊上消化道钡餐检查答案：D试题点评：腹胀禁忌行诊断性腹穿。 4早期处理中错误的是A使用抗生素B为缓解疼痛，肌肉注射杜冷丁50mgC安放胃肠减压管D为监测尿量，安放导尿管E静脉输液答案：B试题点评：诊断未明确前，应

16、用止痛剂可能掩盖病情。 5急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是A大量使用有效抗生素B应用升压药物C补充血容量D解除胆道梗阻，通畅引流E纠正水、电解质平衡紊乱答案：D女性，50岁黄疸病人，B超检查显示肝内胆管直径约1cm，应进一步选择的检查是A静脉胆道造影B核素扫描C经皮肝穿刺胆道造影D十二指肠低张造影E腹腔动脉造影答案：C试题点评：胆管扩张，行经皮肝穿刺胆道造影可进一步明确黄疸的诊断和鉴别诊断。 女，11岁，半天来突发右上腹钻顶样剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，间歇期完全缓解，腹软，无局限压痛，最可能诊断为A急性胃炎B急性胆囊炎C胆道蛔虫症D急性肝脓肿E急性胰腺炎答案：C试题点评：据典型的临床表

17、现可诊断本病。 女,45岁，反复腹痛、发热、黄疸1年，近3天上述症状加重，高热黄疸不退。入院体温40，脉搏120次分，血压70/50mmHg，该病人首选的治疗为A大剂量抗生素治疗感染后择期手术B全胃肠外营养后手术C立即手术D积极抗休克同时及早手术E应用血管收缩剂,血压升至正常后及早手术答案：D试题点评：患者腹痛、发热、黄疸三联征考虑肝外胆管感染，而感染最常见的病因为结石梗阻，目前存在休克，因此治疗宜积极抗休克同时及早手术解除梗阻。女性，44岁，反复发作上腹部疼痛3年。近3天上腹绞痛，伴发热寒战，皮肤巩膜黄染。27该病人首选检查方法是A B超B CTC MRID PTCE ERCP答案：A试题点评：患者临床表现考虑为急性胆管炎，首选的检查为A。 该病最可能的原因是A肿瘤B结石C蛔虫D炎性狭窄E先天畸形答案：B若病人出现神志淡漠，嗜睡，BP 90/50mmHg，最有效的治疗措施是A纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱B给予有效足量抗生素C应用肾上腺皮质激素D紧急手术解除胆道梗阻并减压E使用多巴胺等药物维持血压答案：D试题点评：患者出现休克症状，应抗休克治疗的同时紧急手术解除梗阻减压。男，45岁，酗酒后5小时出现中上腹