医院质控科对临床科室的绩效考核细则

医院绩效考核细则考核科室：质控科考核对象：感染科被考核科室：感染科被考核人：考核时间：检查人：考核项目分值考核内容考核办法评分标准扣分结核病诊断标准书写51、病史：1）咳嗽咳痰2周以上或伴有咯痰、咯血。2）有接触史或结核菌素试验阳性。3）一般治疗2周无效。2、体征：有肺结核阳性体征。3、辅助检查：痰检、3次痰培养、结核菌试验、结核抗体检查、结核斑点试验、肺外组织病理检查证实为肺结核病变、胸片或CT。4、住院患者或复诊患者病历抽查无病史的扣1分，病史书写不全的扣0.2分/项。无阳性体征扣1分，体征书写不全的扣0.2分/项。缺辅助检查的扣1分，辅助检查书写不全的扣0.2分/项。无诊断的扣1分，诊断书写不全的扣0.5分。病程记录5病程记录规范、完整。阳性的症状体征及异常辅助检查有记录、分析及处理.缺首次病程记录的扣3分。缺病程记录的扣1分/次，病程记录不规范、完整的，异常的症状体征及阳性辅助检查未记录、分析及处理0.5分/处。辅助检查5诊疗过程中的检查项目齐全：1.血常规、肝肾功能（含胆红素）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。2.尿常规（使用注射剂者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。3.尿妊娠试验（育龄期妇女在治疗前检查）；4.电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开始前检查1次，以后每1个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。5.痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检查3次，治疗第2月、5月、6月（复治患者为第8月）各检查1次；耐多药结核患者注射期每1个月检查1次，以后每2个月检查1次。6.听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。7.胸片：治疗开始前检查1次，治疗开始第4周检查1次，以后每3-6个月检查1次，治疗结束时检查1次。8.心电图（使用喹诺酮类者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次。各项辅助检查按规定时限检查，书写规范，抄写准确、黏贴规范、标示正确。抽查诊疗过程中的检查项目不齐全：缺一项扣0.5分。各项辅助检查未按规定时限检查的扣0.5分/项，抄写错误、黏贴和不规范的扣0.2分/项。辅助检查申请单书写不规范的一份扣10元。治疗方案41.推荐药物治疗方案：（1）初治肺结核：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3。（2）复治肺结核：2HRZES/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。（3）耐多药肺结核：（括号内为替代药物）。H:异烟肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cm：卷曲霉素，Cs:环丝氨酸。（4）对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。2.在进行化疗的同时，可针对患者的并发症或合并症进行治疗。治疗方案准确，记录完整、规范。治疗方案不准确的扣4分，在进行治疗的同时，未对患者的并发症或合并症治疗的扣2分。无记录的扣1分，记录缺项的扣0.1分/项。治愈标准2抗结核治疗疗程结束，连续2次痰涂片结果阴性，其中一次是治疗末。记录完整规范。抗结核治疗疗程结束，无连续2次痰涂片结果阴性扣2分，无一次是治疗末扣1分。无记录的扣1分，记录缺项的扣0.1分/项。书写基本要求2患者一般项目填写完整，正确。各种记录语句通顺，正确、完整规范。病历一般项目缺项、各种记录语句不通顺，不正确、不规范扣0.1分/项。终末病历0.5终末病历保存15年。病历终末病历未保存15年的扣0.5分。知情告知1各种知情同意书必须有患者本人或委托代理人签名，医师履行告知并签名，并填写记完整。病历抽查未告知的扣1分、未签名的扣0.5分。填写不全的每项扣0.1分。培训0各临床医师参加质控科组织的业务知识培训和考核。资料未参加培训的扣0.5分，考试不合格的扣0.2分。总扣分医院绩效考核细则考核科室：质控科考核对象：重症医学科被考核科室：重症医学科科室主任：考核时间：检查人：考核项目分值考核内容考核办法评分标准扣分指标控制2.51、甲级病案率≥90%；2、病历书写规范医师知晓率100%；3、病案首页诊断填写正确、主要诊断正确率100%。病案首页各项信息的正确率≥98%；4、住院病历在2个工作日之内回归病案科≥95%，7个工作日之内回归病案科≥100%。查看每一项不合格扣0.5分，扣完为止。制度职责1科室有质量与安全管理工作计划、相关工作职责，工作记录。查看无计划和职责扣1分，不规范扣0.5分。2科室建立各项规章制度、岗位职责、相关技术操作规范和规程。资料缺一项的扣0.5分。质控工作3质量与安全管理小组每月定期自查、评估、分析、整改查看记录未开展质控扣3分，质控流于形式扣1分，无分析、改进措施或未督催改进的扣0.5分。2科室建立质量监测指标记录（抗菌药物临床应用相关指标、非预期24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）DEF的发生率、中心静脉管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数）查看记录未建立监测安全指标的扣2分、缺一项扣0.5分。病历书写6病历的各种记录（入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、出院记录、死亡记录等）严格按照规定时间完成书写。并及时打印和签字。内容书写规范完整，分析齐全。病历抽查病历未完成的扣3分，未打印和签字的每项扣0.2分。书写不全一项扣0.2分，2各种记录（会诊记录、输血记录、各种操作记录等）及时书写、内容书写规范完整，分析齐全。病历未书写的扣1分，书写不全扣0.2分，1患者一般项目填写完整，正确。各种记录语句通顺，正确、完整规范。病历一般项目每缺一项、各种记录语句不通顺，不正确、不规范扣0.1分。辅助检查0.5各项辅助检查报告单单黏贴规范、标示正确。申请单书写正确、规范。抽查检查报告单单未张贴、标示、标示不准确的每处扣0.1分。辅助检查申请单书写不规范的扣10元/份/人。终末病历0.5终末和运行病案排列规范。病历终末和运行病案排列不规范的每份扣0.5分。知情告知1各种知情同意书必须有患者本人或委托代理人签名，医师履行告知并签名，并填写记完整。病历抽查未告知的扣1分、未签名的扣0.5分。填写不全的每项扣0.2分。1患者授权委托书填写齐全完整，签署完整规范。一份病历只签署一份委托书，被委托人最多2人。病历抽查缺一项扣0.1分，未签署者一项扣1分。培训0.5各临床医师参加质控科组织的业务知识培训和考核。资料未参加培训的扣0.5分，考试不合格的扣0.2分。1科室每季度开展病历书写相关培训一次，有资料（影像、试卷），查看无培训或无相关资料扣1分，提问回答不正确扣0.5分。危急值管理1危急值处理及时、记录完整规范，并单独书写和标示。病历危急值未处理或记录扣1分，记录不规范扣0.2分。总扣分医院绩效考核细则考核科室：质控科考核对象：急诊科被考核科室：急诊科科室主任：考核时间：检查人：考核项目分值考核内容考核办法评分标准扣分指标控制2.51、甲级病案率≥90%；2、病历书写规范医师知晓率100%；3、病案首页诊断填写正确、主要诊断正确率100%。病案首页各项信息的正确率≥98%；4、住院病历在2个工作日之内回归病案科≥95%，7个工作日之内回归病案科≥100%。场询问、每月质控统计每一项不合格扣0.5分，扣完为止。制度职责1科室制定质量与安全管理工作计划、相关工作职责，并开展质量安全工作，有记录。查看资料无计划和职责扣1分，未落实扣0.5分、不规范扣0.2分。2科室建立各项规章制度、岗位职责、相关技术操作规范和规程。资料缺一项的扣0.5分。质控工作2科室每月开展病历书写（门诊病历、120病历、留观病历等）质控。每季度开展危急值、合理用血等质控并有记录。查看记录每月或每季度未开展质控的扣2分，质控流于形式的扣1分，无改进措施或未督催改进的扣0.5分。病历书写6病历的各种记录（入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、出院记录、死亡记录等）严格按照规定时间完成书写。并及时打印和签字。内容书写规范完整，分析齐全。病历抽查各种记录未完成的扣3分，未打印和签字的每项扣0.2分。书写不全一项扣0.2分，2各种记录（会诊记录、输血记录、各种操作记录等）及时书写、内容书写规范完整，分析齐全。病历未书写的扣1分，书写不全扣0.2分，1患者一般项目填写完整，正确。各种记录语句通顺，正确、完整规范。病历一般项目每缺一项、各种记录语句不通顺，不正确、不规范扣0.1分。辅助检查1各项辅助检查报告单黏贴规范、标示正确。申请单书写正确、规范。抽查检查报告单单未张贴、标示、标示不准确的每处扣0.1分。辅助检查申请单书写不规范的扣10元/份/人。知情告知1各种知情同意书必须有患者本人或委托代理人签名确认，医师履行告知并签名。病历抽查未告知的扣1分、未签名的扣0.5分。填写不全的每项扣0.2分。1患者授权委托书项目填写齐全、完整，签署完整、规范。一份病历只签署一份委托书，被委托人最多2人。病历抽查缺一项扣0.1分，未签署者一项扣1分。终末病历0.5终末和运行病案排列规范。病历终末和运行病案排列不规范的每份扣0.5分。门诊病历1门急诊病历严格按规定记录，内容详实，各种检查结果记录齐全，治疗处理记录清晰。病历抽查记录不规范的每次扣0.5分。无门诊病历的每份扣1分。留观病历0.5科室留观病历保存15年。查看未保存的扣0.5分120病历1院前急救病历书写及时、完整、规范。查看120病历未书写扣1分、不完整或规范每处扣0.2分。培训0.5各临床医师参加质控科组织的业务知识培训和考核。资料未参加培训的扣0.5分，考试不合格的扣0.2分。1科室每季度开展病历书写相关培训一次，有相关资料（影像资料、考试，培训达成效）。现场查看无培训或无相关资料扣1分，现场提问培训效果，回答不正确扣0.5分。危急值1危急值处理及时、记录完整规范，并单独书写和标示。病历危急值未处理或记录扣1分，记录不规范扣0.2分。总扣分医院绩效考核细则考核科室：质控科考核对象：口腔科被考核科室：口腔科科室主任：考核时间：检查人：考核项目分值考核内容考核办法评分标准扣分指标1病历书写规范医师知晓率100%；询问病历书写规范医师知晓率不足扣1分制度职责2科室制定质量与安全管理工作计划、相关工作职责，并开展质量安全工作，有记录。查看资料无计划和职责的扣2分，未落实的扣1分、不规范的1分。3科室建立各项规章制度、岗位职责、相关技术操作规范、操作规程。查看资料缺一项的扣1分。质控工作4科室每月开展门诊病历书写进行质控。每季度开展危急值质控并有记录。质控记录每月未开展质控的扣4分，质控流于形式的扣2分，无改进措施或未督催改进的扣1分。辅助检查2各项辅助检查报告单黏贴规范、标示正确。申请单书写正确、规范。抽查检查报告单单未张贴、标示、标示不准确的每处扣0.1分。辅助检查申请单书写不规范的扣10元/份/人。知情告知2各种知情同意书必须有患者本人或委托代理人签名确认，医师履行告知并签名。病历抽查未告知的扣2分、未签名的扣1分。填写不全的每项扣0.5分。2患者授权委托书项目填写齐全、完整，签署完整、规范。一份病历只签署一份委托书，被委托人最多2人。病历抽查未签署者一项扣2分，缺一项扣0.5分。门诊病历2门急诊病历严格按规定记录，内容详实，各种检查结果记录齐全，治疗处理记录清晰。病历抽查未建立门诊病历的2分，记录不规范的每次扣0.5分。培训2各临床医师参加质控科组织的业务知识培训和考核。培训资料未参加质控科组织的业务培训的扣2分，考试不合格扣1分。2科室每季度开展病历书写相关培训一次，有相关资料（影像资料、考试，培训达成效）。现场查看无培训扣2分、无相关资料扣1分，现场提问培训效果，回答不正确扣1分。危急值3危急值处理及时、记录完整规范，并单独书写和标示。质控危急值未处理或记录扣1分，记录不规范扣0.5分。合计医院绩效考核细则考核科室：质控科考核对象：手术科室被考核科室：科室主任：考核时间：检查人：考核项目分值考核内容考核办法评分标准扣分指标控制2.51、甲级病案率≥90%；2、病历书写规范医师知晓率100%；3、手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。4、病案首页诊断填写正确、主要诊断正确率100%。病案首页各项信息的正确率≥98%；5、住院病历在2个工作日之内回归病案科≥95%，7个工作日之内回归病案科≥100%。6、手术知情同意书签署规范、内容完整，合格率为100%。现场询问、每月质控统计为准每一项不合格扣0.5分，扣完为止。制度职责1科室制定质量与安全管理工作计划、相关工作职责，并开展质量安全工作，有记录。查看资料无计划和职责的扣1分，未落实的扣0.5分、不规范的扣0.2分。2科室建立各项规章制度、岗位职责、相关技术操作规范、流程。查看缺一项的扣0.5分。质控工作2科室每月开展病历书写（入院记录、病程记录、术前小结、手术记录、术后小结、手术质量、首页填写等）质控。每季度开展危急值、合理用血、住院超过30天患者、非计划再次手术等质控并有记录。查看质控记录每月或每季度未开展质控的扣2分，质控流于形式的扣1分，无改进措施或未督催改进的扣0.5分。病历书写6病历的各种记录（入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、出院记录、死亡记录等）严格按照规定时间完成书写。并及时打印和签字。内容书写规范完整，分析齐全。病历抽查病历未完成的扣3分，未打印和签字的每项扣0.2分。书写不全一项扣0.2分，2各种记录（会诊记录、输血记录、各种操作记录等）及时书写、内容书写规范完整，分析齐全。病历未书写的扣1分，书写不全扣0.2分，1患者一般项目填写完整，正确。各种记录语句通顺，正确、完整规范。病历一般项目每缺一项、各种记录语句不通顺，不正确、不规范扣0.1分。辅助检查1各项辅助检查报告单黏贴规范、标示正确。申请单书写正确、规范。抽查检查单报告单未张贴、标示、标示不准确的每处扣0.1分。辅助检查申请单书写不规范的扣10元/份/人。手术质量1手术安全核查表、手术风险评估填写完整、规范，签署及时规范。病历手术安全未核查的或未签字的扣0.5分、手术风险未评估或填写不完整的，每缺一项扣0.5分。知情告知1各种知情同意书必须有患者本人或委托代理人签名确认，医师履行告知并签名。病历抽查未签名的扣0.5分。70岁以上手术患者无手术审批表的每份扣0.5分。填写不全的每项扣0.2分。1患者授权委托书项目填写齐全、完整，签署完整、规范。一份病历只签署一份委托书，被委托人最多2人。病历抽查缺一项扣0.1分，未签署者一项扣1分。终末病历0.5终末和运行病案排列规范。病历终末和运行病案排列不规范的每份扣0.5分。门诊病历1门急诊病历严格按规定记录，内容详实，各种检查结果记录齐全，治疗处理记录清晰。病历抽查记录不规范的每次扣0.2分。住院病人无门诊病历的每份扣1分培训1各临床医师参加质控科组织的业务知识培训和考核。资料未参加培训的扣1分，考试不合格的扣0.5分。1科室每季度开展病历书写相关培训一次，有相关资料（影像资料、考试，培训达成效）。现场查看无培训扣1分、无相关资料扣0.5分，现场提问培训效果，回答不正确扣0.5分。危急值管1危急值处理及时、记录完整规范，并单独书写和标示。查看危急值未处理或记录1分，记录不规范扣0.2分。总扣分紫阳县人民医院绩效考核细则考核科室：质控科考核对象：内一科、内二科被考核科室：科室主任：考核时间：检查人：考核项目分值考核内容考核办法评分标准扣分指标控制2.51、病历书写规范医师知晓率100%；2、甲级病案率≥90%；3、病案首页诊断填写正确、主要诊断正确率100%。病案首页各项信息的正确率≥98%；4、住院病历在2个工作日之内回归病案科≥95%，7个工作日之内回归病案科≥100%。询问、每月质控统计为准每一项不合格扣0.5分，扣完为止。制度职责1科室制定质量与安全管理工作计划、相关工作职责，并开展质量安全工作，有记录。查看资料无计划和职责的扣1分，未落实的扣0.5分、不规范的扣0.2分。2科室建立各项规章制度、岗位职责、相关技术操作规范、操作规程。查看资料缺一项的扣0.5分。质控工作3科室每月开展病历书写（入院记录、病程记录、首页填写等）质控。每季度开展危急值、合理用血、住院超过30天患者等质控并有记录。查看质控记录每月或每季度未开展质控的扣3分，质控流于形式的扣2分，无改进措施或未督催改进的扣0.5分。病历书写6病历的各种记录（入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、抢救记录、出院记录、死亡记录等）严格按照规定时间完成书写。并及时打印和签字。内容书写规范完整，分析齐全。病历抽查病历未完成的扣3分，未打印和签字的每项扣0.2分。书写不全一项扣0.2分，3各种记录（会诊记录、输血记录、各种操作记录等）及时书写、内容书写规范完整，分析齐全。病历未书写的扣1分，书写不全扣0.2分，1患者一般项目填写完整，正确。各种记录语句通顺，正确、完整规范。病历一般项目每缺一项、各种记录语句不通顺，不正确、不规范扣0.1分。辅助检查1各项辅助检查报告单黏贴规范、标示正确。申请单书写正确、规范。抽查检查单报告单未张贴、标示、标示不准确的每处扣0.1分。辅助检查申请单书写不规范的扣10元/份/人。知情告知1各种知情同意书必须有患者本人或委托代理人签名确认，医师履行告知并签名。病历抽查未告知的扣1分、未签名的扣0.5分。填写不全的每项扣0.2分。1患者授权委托书项目填写齐全、完整，签署完整、规范。一份病历只签署一份委托书，被委托人最多2人。病历抽查无授权委托书书的扣1分、缺一项扣0.1分.终末病历0.5终末和运行病案排列规范。病历抽查终末和运行病案排列不规范的每份扣0.5分。门诊病历1门急诊病历严格按规定记录，内容详实和齐全抽查不规范每次扣0.2分。未建立门诊病历每份扣1分培训0.5各临床医师参加质控科组织的业务知识培训和考核。资料未参加培训的扣0.5分，考试不合格的扣0.2分。0.5科室每季度开展病历书写相关培训一次，有相关资料（影像资料、考试，培训达成效）。现场查看无培训扣0.5分、无相关资料扣0.2分，现场提问培训效果，回答不正确扣0.2分。危急值1危急值处理及时、记录完整规范，并单独书写和标示。质控危急值未处理和记录各扣1分，记录不规范扣0.2分。总扣分紫阳县人民医院绩效考核细则考核科室：质控科考核对象：儿科、新生儿科、皮肤科被考核科室：科室主任：考核时间：检查人：考核项目分值考核内容考核办法评分标准扣分指标控制2.51、病历书写规范医师知晓率100%；2、甲级病案率≥90%；3、病案首页诊断填写正确、主要诊断正确率100%。病案首页各项信息的正确率≥98%；4、住院病历在2个工作日之内回归病案科≥95%，7个工作日之内回归病案科≥100%。以现场询问、每月质控统计为准每一项不合格扣0.5分，扣完为止。制度职责1科室制定质量与安全管理工作计划、相关工作职责，并开展质量安全工作，有记录。查看资料无计划和职责的扣1分，未落实的扣0.5分、不规范的扣0.2分。2科室建立各项规章制度、岗位职责、相关技术操作规范、操作规程。查看资料缺一项的扣0.5分。质控工作3科室每月开展病历书写（入院记录、病程记录、术前小结、手术记录、术后小结、手术质量、首页填写等）质控。每季度开展危急值、合理用血等质控并有记录。查看质控记录每月或每季度未开展质控的扣3分，质控流于形式的扣2分，无改进措施或未督催改进的扣0.5分。病历书写6病历的各种记录（入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、抢救记录、出院记录、死亡记录等）严格按照规定时间完成书写。并及时打印和签字。内容书写规范完整，分析齐全。病历抽查病历未完成的扣3分，未打印和签字的每项扣0.2分。书写不全一项扣0.2分，3各种记录（会诊记录、输血记录、各种操作记录等）及时书写、内容书写规范完整，分析齐全。病历未书写的扣1分，书写不全扣0.2分，1患者一般项目填写完整，正确。各种记录语句通顺，正确、完整规范。病历一般项目每缺一项、各种记录语句不通顺，不正确、不规范扣0.1分。辅助检查0.5各项辅助检查报告单黏贴规范、标示正确。申请单书写正确、规范。抽查检查单报告单未张贴、标示、标示不准确的每处扣0.1分。辅助检查申请单书写不规范的扣10元/份/人。知情告知1各种知情同意书必须有患者本人或委托代理人签名确认，医师履行告知并签名。病历抽查未告知的扣1分、未签名的扣0.5分。填写不全的每项扣0.2分。1患者授权委托书项目填写齐全、完整，签署完整、规范。一份病历只签署一份委托书，被委托人最多2人。病历抽查无授权委托书书的扣1分、缺一项扣0.1分.终末病历0.5终末和运行病案排列规范。抽查终末和运行病案排列不规范的每份扣0.5分。门诊病历1门急诊病历严格按规定记录，内容详实，各种检查结果记录齐全，治疗处理记录清晰。病历抽查记录不规范的每次扣0.2分。未建立门诊病历的每份扣1分。培训0.5各临床医师参加质控科组织的业务知识培训和考核。查看未参培训的扣0.5分，考试不合格的扣0.2分。1科室每季度开展病历书写相关培训一次，有相关资料（影像资料、考试，培训达成效）。现场查看无培训扣1分、无相关资料扣0..5分，现场提问培训效果，回答不正确扣0.2分。危急值管理1危急值处理及时、记录完整规范，并单独书写和标示。质控危急值未处理和记录各扣1分，记录不规范扣0.2分。总扣分紫阳县人民医院绩效考核细则考核科室：质控科考核对象：肛肠康复理疗科被考核科室：科室主任：考核时间：检查人：考核项目分值考核内容考核办法评分标准扣分质控指标51、病历书写规范医师知晓率100%；2、甲级病案率≥90%；3、手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。4、病案首页诊断填写正确、主要诊断正确率100%。病案首页各项信息的正确率≥98%；5、住院病历在2个工作日之内回归病案科≥95%，7个工作日之内回归病案科100%。6、康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%。7、康复治疗有效率≥90%，年技术差错率≤1%，病历和诊疗记录合格率≥90%，住院患者康复功能评定率≥90%，设备完好率＞98%。以现场询问、每月质控统计为准每一项不合格扣0.5分，扣完为止。制度职责0.5科室制定质量与安全管理工作计划、相关工作职责，并开展质量安全工作有记录。查看资料无计划和职责的扣0.5分，未开展工作的扣0.3分，不规范的扣.2分。0.5康复科建立康复评定、质量控制标准、康复意外应急预案。查看缺一项扣0.5分，一项不规范的扣0.2分.1科室建立各项规章制度、岗位职责、相关技术操作规范、操作规程。查看资料缺一项的扣0.5分。质控工作3科室每月开展病历书写（入院记录、病程记录、术前小结、手术记录、术后小结、手术质量、首页填写）质控。每季度开展危急值、合理用血、住院超过30天患者、非计划再次手术等质控并记录。查看质控记录每月或每季度未开展质控者扣3分，质控流于形式者扣2分，无改进措施或未督催改进的扣0.5分病历书写3病历的各种记录（入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、出院记录、死亡记录等）严格按照规定时间完成书写。并及时打印和签字。内容书写规范完整，分析齐全。病历抽查病历未完成的扣3分，未打印和签字的每项扣0.2分。书写不全一项扣0.2分，1各种记录（会诊记录、输血记录、各种操作记录等）及时书写、内容书写规范完整，分析齐全。病历未书写的扣1分，书写不全扣0.2分，1患者一般项目填写完整，正确。各种记录语句通顺，正确、完整规范。病历一般项目每缺一项、各种记录语句不通顺，不正确、不规范扣0.1分。辅助检查1各项辅助检查报告单黏贴规范、标示正确。申请单书写正确、规范。抽查检查单报告单未张贴、标示、标示不准确的每处扣0.1分。辅助检查申请单书写不规范的扣10元/份/人。手术质量1手术安全核查表、手术风险评估填写完整、规范，签署及时、规范。病历抽查手术安全未核查的或未签字的扣0.5分、手术风险未评估或未签字的扣0.5分，填写不完整的，每缺一项扣0.2分。知情告知1各种知情同意书必须有患者本人或委托代理人签名确认，医师履行告知并签名。病历抽查未签名的扣0.5分。70岁以上手术患者无手术审批表的每份扣0.5分。填写不全的缺一项扣0.1分。1患者授权委托书项目填写齐全、完整，签署完整、规范。一份病历只签署一份委托书，被委托人最多2人。病历抽查缺一项扣0.1分，未签署者一项扣1分。康复评价0.5康复科每月对康复治疗计划情况有自查、评价、分析、反馈、有改进措施。查阅资料未自查的扣0.5分。缺一项或不规范的扣0.2分。0.5康复科对康复治疗方案授权告知情况有检查记录。查阅无检查记录的扣0.5分，记录不规范每处扣0.2分0.5康复科每月对康复训练过程记载落实情况有自查、评价、分析、反馈、有改进措施。查阅资料未自查的扣0.5分。一项记录不规范的扣0.1分。0.5康复科对康复治疗与训练效果有自查、评估、分析、反馈、改进。查阅未自查的扣0.5分，一项记录不规范者扣0.1分。终末病历0.5终末病案排列规范。病历终末病案排列不规范的每份扣0.5分。门诊病历1门急诊病历严格按规定记录，内容详实，各种检查结果记录齐全，治疗处置记录清晰、完整。病历抽查不规范的每次扣0.2分。未建立门诊病历的每份扣1分。培训0.5各临床医师参加质控科组织的业务知识培训和考核。培训资料未参加质控科组织的业务培训的扣0.5分，考试不合格的扣0.2分。1科室每季度开展病历书写相关培训一次，有相关资料（影像资料、考试，培训达成效）。现场查看无培训扣1分、无相关资料扣0.5分，现场提问培训效果，回答不正确扣0.2分。危急值1危急值处理及时，记录完整规范。查看危急值未处理未记录1分，记录不规范扣0.2分。总扣分紫阳县人民医院绩效考核细则考核科室：质控科考核对象：血透室被考核科室：科室主任：考核时间：检查人：考核项目分值考核内容考核办法评分标准扣分质控指标1病历书写规范医师知晓率100%；查看统计每一项不合格扣1分，扣完为止。制度职责1科室制定质量与安全管理工作计划、相关工作职责，并开展质量安全工作并记录。查看资料无计划和职责的扣1分。未开展的扣1分。2科室建立各项规章制度、岗位职责、相关技术操作规范、操作规程。如血液透析接诊、登记相关制度、实施患者实名制管理制度等。查看资料一项未建立制度的扣0.5分。2有常见并发症（低血压、肌肉痉挛、恶心呕吐等）应急处理流程。查看无处理流程的2分。2对紧急以外情况应急预案与处理流程有演练（每年一次），有讨论和评价记录。查看无流程或未演练的扣2分，无讨论和评价记录的扣1分。质控工作2科室每月开展病历书写（首次病历、透析记录、化验记录、用药记录）质控。每季度开展危急值等质控并有记录。查看每月或每季度未开展质控的扣3分，质控流于形式的扣1分，无改进措施或未督催改进扣0.5分。2有完整意外情况及并发症记录，定期总结分析、有改进措施。查看无记录的扣2分，未分析及改进措的扣0.5分病历书写3病历的各种记录（入院记录、首次病程记录等）严格按照规定时间完成书写。并及时打印和签字。内容书写规范完整，分析齐全。病历抽查病历未完成的扣3分，未打印和签字的每项扣0.2分。书写不全一项扣0.2分，4各种记录（会诊记录、输血记录、各种操作记录、透析记录、化验记录、用药记录等）及时书写、内容书写规范完整，分析齐全。病历未书写的扣1分，书写不全扣0.2分，1各项辅助检查报告单黏贴规范、标示正确。申请单书写正确、规范。抽查检查单报告单未张贴、标示、标示不准确的每处扣0.1分。辅助检查申请单书写不规范的扣10元/份/人。辅助检查1各项辅助检查单抄写正确、化验单黏贴规范、标示正确。抽查各项辅助检查单抄写错误、化验单黏贴不规范、未标示、标示不准确的每处扣0.1分。知情告知1各种知情同意书必须有患者本人或委托代理人签名确认，医师履行告知并签名。抽查未签署的扣1分。未签名的扣0.5分，填写不全每处扣0.2分。1患者授权委托书项目填写齐全、完整，签署完整、规范。一份病历只签署一份委托书，被委托人最多2人。抽查缺一项扣0.1分，未签署者一项扣1分。培训1未参加质控科组织的业务培训和考核。培训资料未参加质控科组织的业务培训的扣1分，考试不合格者扣0.5分。1科室每季度开展病历书写相关培训一次，有相关资料（影像资料、考试，培训达成效）。现场查看无培训扣1分、无相关资料扣0.5分，现场提问培训效果，回答不正确扣0.5分。总扣分0紫阳县人民医院绩效考核细则考核科室：质控科考核对象：麻醉科被考核科室：麻醉科科室主任：考核时间：检查人：考核项目分值考核内容考核办法评分标准扣分指标控制2麻醉单及相关记录真实、准确、完整、规范、合格率100%。麻醉知情同意书内容完整性100%。麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。查看、质控统计每一项不合格扣1分，扣完为止。制度职责1科室制定质量与安全管理工作计划、相关工作职责，并开展质量安全工作有记录。查看资料无计划和职责的或未开展质控工作的扣1分，不规范者扣0.5分。2科室建立各项规章制度、岗位职责、相关技术操作规范、操作规程。查看缺一项扣0.5分。质控工作1麻醉科每月开展手术质量（非计划再次手术及手术并发症）评价。查看未开展的扣1分1麻醉科每月开展手术安全核查工作、麻醉全过程的检查，有记录、分析、反馈、改进。查看未开展的扣1分，缺一项扣0.2分。1麻醉科每月对麻醉效果情况进行分析、评价、总结、有改进措施。查看未开展的扣1分，缺一项扣0.2分。1每月对麻醉制度的执行情况进行自查评价、分析、有整改措施。查看未开展的扣1分，缺一项扣0.2分。1每月统计麻醉例数、进行麻醉复苏管理，麻醉非预期相关事件监测。查看未开展的扣1分，缺一项扣0.2分。制度落实情况2术前开展手术风险评估并签字。查看未开展的扣2分、填写不全的一项扣0.5分。4术前、术后访视规定时间访视，记录完整、规范。查看资料术前、术后访视未规定时间访视的各扣2分，填写不全的一项扣0.5分。2麻醉师参加手术安全核查并签字。查看未核查及签字的扣2分。一处不规范扣0.5分。病案管理2麻醉知情同意书告知及时、签署完整，填写齐全。病历麻醉知情同意书未签署扣2分、一处不全扣0.5分.2麻醉记录单完整、规范。病历麻醉记录单发现一处的不完整扣0.5分。1麻醉科室各种记录书写字迹清晰。病历麻醉科各种记录书写字迹不清一处扣0.5分。培训1未参加质控科组织的业务培训和考核。培训资料未参加质控科组织的业务培训的扣1分，考试不合格者扣0.5分。1科室每季度开展围手术期记录相关知识培训一次，有相关资料（影像资料、考试，培训达成效）。现场查看无培训扣1分、无相关资料扣0.5分，现场提问培训效果，回答不正确扣0.5分。总扣分紫阳县人民医院绩效考核细则考核科室：质控科考核对象：B超室被考核科室：B超室科室主任：考核时间：