一例右肺腺癌脑转移伴头痛恶心呕吐的病例分析

1、病例分析一例右肺腺癌伴头痛、恶心、呕吐的病例分析河南圣德医院药学部刘胜肿瘤患者中出现头痛、恶心、呕吐在临床中十分常见，但是其诱因很多，包括肿瘤脑转移引起的颅内压升高，化疗药物副作用，心理作用，失眠等等都能引起。其严重降低了患者的生活质量，使患者不能很好的通过饮食摄取营养，保证良好的休息，严重者甚至影响患者化疗周期，缩短患者生存时间。临床上出现这一系列症状，应及时发现对症治疗。一、病史摘要患者，女，47岁，确诊“原发性右肺腺癌锁骨上、双肺、胸膜转移T1cN3M1期，EGFR基因21外显子突变，ALK融合蛋白(-),ROS-1(-)”。2018年6月，因劳累后气喘至北京市肿瘤医院，诊断为右肺腺癌，

2、基因检测：EGFR基因21外显子突变，ALK融合蛋白(-),ROS-1(-),于2018.7.5开始口服埃克替尼治疗。2018.10.30，复查CT示：右肺近肺门处肿块、双肺多发小结节及索条影、纵膈多发淋巴结、双侧胸膜增厚，疗效评估为PD。2018.10.31至我院，完善相关检查，病理检查所见：(肺门)癌，待分类，基因检测：EGFR基因21外显子突变，ALK融合蛋白(-),ROS-1(-)。排除相关禁忌，于2018.11.18，2018.12.11，2019.1.5,2019.1.25给予“培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗”治疗4周期，第3周期疗效评估为胸部部分缩小。2019.2.13，因“头痛伴头

3、懵、眼睛酸胀半月”入院复查，CT示胸部病情稳定，头部MRI提示脑部转移，于2019.2.19、给予“培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗”治疗2周期，并于2019.2.23行全脑放疗DT30Gy/10f,同步放化疗。2019.4.8入院复查，疗效评估为胸部进展，脑部稳定，于2019.4.11给予“多西他赛+贝伐珠单抗”治疗1周期。2019.5.7入院复查，疗效评估为胸部进展，于2019.5.9开始给予“安罗替尼”口服治疗。入院复查，疗效评估为胸部进展，脑部稳定，于2019.5.31给予“帕博利珠单抗”治疗，并同时口服安罗替尼。（2019.6.6，头部MRI：1.脑内多发小结节影，部分较前略小；2.左侧脑

4、室前角旁结节此次扫描显示欠清；3.双侧筛窦炎症，较前明显；3.顶部皮下条形异常信号。疗效评估为稳定）。2019.6.17，患者活动后胸闷、胸痛，伴乏力、右手指关节疼痛,对症治疗后好转，给予“帕1博利珠单抗”治疗，并同时口服安罗替尼。入院前7天，出现头痛伴恶心呕吐，无头晕心慌胸闷等症状，未治疗，今为进一步治疗入院。2019.7.97.11患者头痛、恶心、呕吐，症状较重，给予甲泼尼龙琥珀酸钠、甘露醇、醒脑静药物对症治疗。2019.7.12患者头痛、恶心、呕吐较前稍好转，无食欲，给于奥美拉唑针、复方氨基酸18aa-，脂溶性维生素针，甲地孕酮片，甲氧氯普胺针对症治疗。2019.7.15患者头痛、恶心、

5、呕吐好转，停止给予甲泼尼龙琥珀酸钠、甘露醇、醒脑静药物的治疗。7.15日MRI检查示：1.脑内多发小结节影，右侧额叶强化小结节较前明显，余较前变化不大。2.双侧筛窦炎症，较前减轻。二、分析与讨论1.患者出现头痛、恶心、呕吐的原因：患者为肺癌脑转移，本次入院头部评估为稳定，但MRI示右侧额叶强化小结节较前明显，可能会引起患者头痛、恶心、呕吐。脑实质转移瘤的临床表现主要共性的颅内压增高。颅内压增高的症状和体征主要表现为头疼、恶心、呕吐和视神经乳头水肿。另外患者入院前因家庭因素受到过精神刺激，后出现头痛、恶心、呕吐，住院期间嗜睡，不愿活动。头痛呕吐自诉症状较重，大于临床表现。医生建议去神经科就诊。因

6、此有心理精神影响可能性。患者无基础高血压及心血管疾病史，2019.5.9开始服用安罗替尼胶囊后，出现血压升高，服用缬沙坦胶囊自诉血压控制可，但患者本次入院时测血压138/114mmHg。且患者于2019.5.31、6.19应用帕博利珠单抗2周期，而帕博利珠单抗也可致血压升高。如果患者未规律服用降压药，也可导致血压升高致头痛恶心呕吐。患者自2019.5.9开始服用安罗替尼胶囊，通过查阅说明书不良反应中也有头痛、恶心、呕吐的出现。因此患者可能是由多因素下引起的头痛、恶心、呕吐的情况，但是通过MRI检查结果显示患者脑部转移灶有进展，故脑转移引起的头痛、恶心、呕吐的可能性最大。患者出现头痛、恶心、呕吐

7、合理性：患者一直使用甲泼尼龙琥珀酸钠80mgiv.gttq12h、甘露醇25giv.gttq12h、醒脑静20mliv.gttqd药物对症治疗，治疗结果较好。根据中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017版）中示，肺癌脑转移患者伴有颅内压升高导致的头痛、恶心、呕吐等症状对症治疗首先是积极给予脱水和利尿治疗以降低颅内压，2可选择的药物包括：甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮质激素，尤其是地塞米松可减轻脑水肿、改善脑转移患者的生存质量，但并不改善预后。甘露醇的推荐使用剂量为20%甘露醇125ml-250ml静脉注射，依据症状每6-8小时一次，同时严密监测血浆电解质和尿量。甘露醇通过提高血浆渗透压从而减轻组织

8、水肿，降低颅内压和脑脊液容量及其压力，可用于治疗脑转移瘤引起的脑水肿和颅高压。糖皮质激素是脑转移瘤周围水肿重要的治疗用药，具有改善肿瘤颅内转移相关症状的作用。其中地塞米松应用广泛，常与甘露醇联用。推荐剂量为10mg-20mg静脉推注，然后4mg-6mg静脉注射，每6h重复。根据颅内肿瘤周围水肿药物治疗专家共识（第一版）中指出，甲泼尼龙对比地塞米松具有更高的受体亲和力、更高的亲脂性能更快通过血脑屏障、对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制作用弱的有点，更能达到治疗效果。其推荐剂量为80mg/d，治疗48h。因此使用甲泼尼龙琥珀酸钠联合甘露醇治疗用药合理。患者期间使用的醒脑静主要功效清热解毒，凉血活血

9、，开窍醒脑。根据其说明书示，其有头晕、头痛、恶心、呕吐等不良反应，因此在对症治疗患者头痛、恶心、呕吐中不宜使用。三、体会与总结该患者此次入院头痛、恶心、呕吐，通过分析原因主要为脑转移颅内压升高所致，且对症治疗采用甘露醇联合糖皮质激素合理。临床药师在患者的用药治疗中，要利用药学专长协助医师，提高联合用药合理性，尽快缓解患者出现的各种不良症状，保证患者化疗周期顺利进行，提高患者化疗疗效和生存质量。四、参考文献1.石远凯,孙燕,于金明.中国肺癌脑转移诊治专家共识(2017年版).中国肺癌杂志,2017,20(1):1-13.2.KabirA.KhanandRobertS.KerbelImprovingimmunotherapyoutcomeswithanti-angiogenictreatmentsandviceversaJ.CLINICALONCO