人工胶体在液体复苏中的地位

1、人工胶体在液体复苏中的地位液体复苏的目的迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反响综合征SIRS减少多脏器功能不全综合征MODS选用何种液体进展液体复苏病因病情医院和患者的实际情况液体复苏终点标准以往的观点血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债仍存在内脏缺氧可能发生MODS氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一新增指标-1 心脏指数2 氧供指数600ml/2 氧消耗指数170ml/2 液体复苏终点标准血乳酸 新增指标-2 组织氧供和氧需求失衡的间接反响，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标 2mmol/L。液体复苏终点标准碱

2、缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L，那么有生命危险 -6mmol/L，ARDS、MOF明显增加 新增指标-3液体复苏终点标准胃粘膜内pH (pHi )反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值： 新增指标-4液体复苏终点标准 混和静脉血氧饱和度 Mixed Venous Oxygen Saturation 静脉高碳酸血症Venous Hypercarbia 组织氧程度Tissue Oxygen Levels其他指标液体复苏终点标准如何选择复苏液体应遵循的原那么是：时刻考虑使用液体的目的“缺什么补什么，按需补充。通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例羟乙基淀粉是临床常用的胶体之

3、一，原有的羟乙基淀粉存在对凝血及肾功能的影响，限制了其在临床复苏的使用，随着羟乙基淀粉的改进，在容量复苏中的使用价值，显著进步Jean-Louis Vincent ，2002 SCCM/ESICM Summer Conference白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深化而发生根本的改变血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子 Br. J. Haematol 2004,126 11；2000卫生部输血指南)晶体还是胶体复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选HES是维持胶体浸透

4、压时间最长的人工胶体与5%白蛋白维持的胶体浸透压相似，N.Vogt et al (1994)晶胶之争焦点晶体优点扩容有效静脉输注后即达峰,但持续时间短能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿胶体优点扩容效果好静脉后5min达峰血管内容量维持时间较长数小时白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿6997例随机对照研究6997例随机分为，白蛋白组3497例，盐水治疗 3500例根底状况一致收录标准：1.治疗医师判断血容量减少需要进展液体复苏，除了静脉营养或是补充

5、不显性失水、尿量丧失、正在发生的其他部位的液体丧失如：从胃肠道瘘管丧失、从糖尿病尿崩造成的尿量丧失，脑盐丧失综合征或是ARF的多尿期或是为了恢复正常血钠。2.治疗医师决定4%白蛋白和生理盐水在没有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。3.进展临床液体复苏必须至少有以下一项临床体征：大于90次/分小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有程度上降低40mmHg以上。或者需要正性肌力药物或是血管升压药物使用来维持血压。低于小于或是MAP在呼吸时变化大于5mmHgf.毛细血管充盈时间超过1秒少于一小时A Comparison of Albumin and Saline fo

6、r FluidResuscitation in the Intensive Care UnitThe SAFE Study Investigators* 33rd SCCM 有以下一项或一项以上为排除标准：1.既往使用白蛋白后有不良反响2.宗教信仰不允许使用人血白蛋白如患者为耶和华见证会成员3.在ICU期间使用血浆置换治疗的4.心脏外科术后患者5.烧伤患者6.肝移植术后患者7.年龄小于18岁8.脑死亡或者经过适当评估估计会在24h内做出脑死亡诊断的患者9.垂死的患者和经过适当评估估计会在24小时内死亡的患者被定义为仅需要适当的有限度的治疗而不是“复苏治疗，而且治疗医师不考虑进展全部的支持监护治

7、疗的患者。10.假设患者既往被收录过且完成了SAFE研究的随访方案的11.假设患者既往在这些ICU中承受过液体复苏而且目前还在住院的12.在非此次研究的ICU中因为容量缺乏承受过快速补液和液体复苏的治疗而且后来转入此次研究的ICU中的患者。 结果：死亡:白蛋白组726，盐水组729 新的器官功能衰竭病人数是相似的P ICU住院日：白蛋白组 6.56.6 vs 盐水组P=0.44) 住院时间：白蛋白组 15.39.6 vs 盐水组15.69.6 ( P=0.30) 机械通气时间:白蛋白组 4.56.1 vs 盐水组4.35.7(P=0.74)肾替代时间:白蛋白组 0.52.3 vs 盐水组0.4

8、2.0 ( P=0.41) 欧洲200个ICU的流行病学调3147个病人被收录结果显示影响预后的首要因素是液体平衡白蛋白治疗组死亡率显著增高承受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素干预试验100个低白蛋白血症，随机分为承受和不承受白蛋白承受白蛋白组，器官功能评分显著改善液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持胶体并非有害可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据缺乏，且价格昂贵，不宜常规应用 启示根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因

9、此用晶体液复苏时，到达同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。 Cochrane 文献中心系统分析了65 篇比照使用晶体和胶体液复苏的RCT 研究，结果显示输注胶体未能降低危重病人的病死率。但最近的一项多中心临床试验说明，与单纯输注晶体溶液相比，急性重症胰腺炎病人输注HES130/0.4 后，液体负平衡出现时间提早，液体正平衡总量减少，APACHE 评分下降，影响器官灌注的腹腔内压也明显降低。由此可见，晶体与胶体在液体治疗过程中各有其作用，晶体溶液主要用于补充机体水分的丧失及维持电解质平衡，胶体溶液主要用于扩大血容量以维持有效的循环血量。因此，有作者提出应停顿“晶胶之争 。Cochran

10、e Database Systematic Reviews,2007, 4(3)中华外科杂志,，47(19)Anesthesiology, ,109(4):生理盐水林格氏液贺斯万汶明胶右旋糖酐 晶体全血红细胞血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体白蛋白液体复苏的种类血 制 品 血制品需求量不断上升 献血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南扩容效果不理想 全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理 想(Ahnefeld 1965) 全血输入后血浆粘滞度增加，不

11、利于改善微循环灌注并发危险性大 病原体传播：HCV、HBV、 HIV 免疫抑制 血制品不可单纯用于扩容近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红细胞(氧载体)可以进步病人的携氧才能，而很少增加病人的循环负荷，对Hb70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。输用红细胞的不良反响远远低于全血，术后感染率也明显低于全血 输红细胞比输血浆好优点晶体液低廉扩容有效静脉输注后即达峰能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布等渗晶体的优缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩大大量输入降低血

12、浆胶体浸透压COP7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙正常肺组织，肺泡腔内空虚 晶体液大量输注导致组织水肿肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN液体支持还是容量支持？液体疗法晶体用于脱水的治疗细胞间隙的补充(80%)对血液流变学及毛细血管漏有较弱的作用容量治疗胶体+晶体低血容量/休克 主要补充血管内的欠缺主要改善血液动力学指标局部胶体有改善毛细血管漏的成效胶 体2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出胶体溶液在扩容方面具有很好的作用选择何种胶体溶液还存在着习惯与

13、个人爱好由于羟乙基淀粉HES可通过改变分子量、取代基、C2/C6比值获得不同的制剂，今后人工胶体的开展必然在HES方面天然胶体白蛋白是否使用白蛋白进展容量扩大危重病人低蛋白血症是否应该治疗低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加EICU停留时间延长医疗费用增加是否应使用白蛋白争论很多意见不一赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体负荷过重降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体浸透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基去除作用与许

14、多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能通过影响血小板功能临床比较一致的做法不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25？30？35？人工胶体贺斯万汶明胶右旋糖酐1980New Generation HES1915World War1945World War1960War In Vietnam 明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000A Class of Its Own人工胶体的开展 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥

15、珀明胶 扩容维持时间短 动物源性，存在过敏和传染病的可能 最近几年其临床应用也逐渐减少 明胶 人工胶体开展简史蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6右旋糖苷70和10的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差异 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反响发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势 右旋糖苷人工胶体开展简史玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 构造和糖原相似，过敏发生率低扩容强度主要决定于分子量的大小，取代级的上下无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低，日益受到临床欢送 羟乙基淀粉 人工胶体开展简史各种

16、液体的特性晶体液明 胶白蛋白羟乙基淀粉60 Da30,000 Da68,000 Da250,000 Da10 20 min1 2 hr2 4 hr6 18 hr分子量扩容效应血液动力学的改善容量效力羟乙基淀粉羟乙基淀粉的特性分子量确定溶液的胶体活性羟乙基化程度摩尔取代级溶液稳定, 迅速水解, 半衰期短副作用小取代类型(C2/C6比值)减慢分子代谢速度各种羟乙基淀粉溶液的比较HES 130HES 200HES商品名万汶贺斯706代血浆平均分子量(MW)130,000200,00030,000摩尔取代级(DS)0.40.50.91C2/C6比值9:16:1浓度(%)66 / 10胶体渗透压(cmH

17、2O)4937水结合力(ml/g)2114扩容作用持续时间(h)4 64 61 2扩容效力(%)100100 / 140 70baseline1st2nd 3rd4th5thDaypHi羟乙基淀粉白蛋白7.07.17.27.37.47.57.67.7*+*Boldt J et al: Anesth. Analg 83: 254 (1996)万汶/贺斯较白蛋白更好改善患者的脏器灌注羟乙基淀粉有效改善微循环灌注及氧合与晶体液比较，万汶可以更好地改善组织氧合ptiO2改善微循环灌注和减轻上皮细胞肿胀 大手术时万汶与晶体的比较(Lang et al, Anesth Analg 2001;93:4059

18、)万汶有效改善微循环灌注及氧合长期大量输注万汶对凝血功能无影响aPTTFactor VIIIc万汶对凝血指标的影响与晶体相似晶体液VWF-Antigen万汶对凝血功能的影响HES 可预防和堵塞毛细血管渗漏降低手术、创伤、感染和外伤患者的发病率和死亡率分子塞堵漏内皮细胞连接处微血管基膜屏障处发挥浸透压效应减轻中性粒细胞-内皮细胞间互相作用Boldt J. Shock, 2006,25LvR, et al. Ann Clin Lab Sci, 2005, 35减轻LPS诱导的肺毛细血管通透性增加减轻LPS诱导的肺湿/干重比例增加减轻LPS诱导的肺中性粒细胞聚集减轻LPS诱导的中性粒细胞外表CD11b表达减轻LPS诱导的肺CINC蛋白表达预防LPS诱导的NFkB激活Jianguo Xu etc. Anesth Analg 2004,3肾功能