流行病学课件：第26、27章 结核病、性传播疾病

1、结核病、性传播疾病Tuberculosis、Sexually Transmitted Disease27章 结核病 结核病（tuberculosis）是一种由结核杆菌引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病。 是全球重要的公共卫生问题1993年，WHO宣布全球处于结合病紧急状态。尽管有效的结核病化疗问世已有半个世纪，但目前每年仍有160多万人死于结核病。引言中国在22个结核病高负担国家中居第二全球结核病发病率上升趋势出现逆转耐药结核病流行是当前重要挑战之一第一节 概 述第二节 流行特征第三节 预防策略与措施目录第一节 概 述公元前4世纪， Hippocrates首次描述了结核病，把结核病称为“消耗病

2、”。1882年，首次报告了结核杆菌是结核病的病原菌，并可以从肺结核病人传播给健康人。1921年培育出减毒的牛型结核菌-卡介苗，可用于特异性免疫预防。目前化疗方案已从单一药物的长期治疗发展到了当前的标准化短程化疗（6-9个月）1995年起，结核病高负担国家和地区已全面实施了以直接督导下的短程化疗（DOTS）为核心的现代结核病控制策略。2006年起逐步实施遏制结核病控制策略，取得了结核病控制的巨大成就。结核杆菌:属分枝杆菌直或微弯曲的细长杆菌，具抗酸性需氧菌，生长缓慢，容易发生变异侵入门户主要是呼吸道、血行或淋巴播散大部分潜隐感染 (latent infection)“内源性发病”“外源性发病”痰

3、标本镜检下结核菌形态 感染和发病结核杆菌潜隐感染如同蓄水池，当一个国家或地区的结核病控制达到了一定的效果后，是否能够进一步根除或消灭结核病，取决于人群潜隐感染率的高低。 结核病的诊治与管理肺结核病的诊断 痰涂片，胸片，症状和体征涂阳肺结核病人涂阴肺结核病人肺结核病最直接的证据是痰培养出结核杆菌，但目前并不是最可取的诊断方式。目前在高负担国家和地区结核病诊断仍以显微镜下的痰涂片诊断为主。结核病的诊治与管理结核病化疗的原则 早期、联合、适量、规律和全程用药一线抗结核病药物有异烟肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。有效的化疗方案包括强化期和继续化疗期，一般为69个月。 耐药结核病（DR-TB）概

4、念 是指结核病人感染的结核分枝杆菌对抗结核药物产生耐药性。耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）是指结核病人感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。广泛耐药结核病（extreme-drug resistant TB，XDR-TB）指病人感染的结核分枝杆菌除了对异烟肼和利福平耐药（即MDR-TB）外，还对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少一种具耐药性。分类 原发性耐药和获得性耐药两类耐药结核病监测: -发生于新病例的耐药 -发生于有既往治疗史病例的耐药耐药结核病发生的机制和原因 自发

5、突变 治疗管理过程经费投入不足药物供应得不到保证治疗过程中使用单种药物 病人自身因素第二节 流行特征 流行概况 流行过程及其影响因素 流行概况全球结核病流行概况我国结核病流行概况 全球结核病的流行概况19861999年 42%的发展中国家 25%的发达国家 结核病疫情2009年全球新发结核病人940万（137/10万），死亡166万（26/10万），其中36万为HIV感染地区差异明显 多为低、中收入国家 贫困相关疾病年龄 发达国家 老年人；发展中国家 青壮年性别 男:女 约为2:1HIV感染者成为高发人群之一面临的重要挑战之一： 耐药结核病流行表27-1 2009年22个高负担国家和全球估计的

6、结核病负担（WHO 2010）HIV合并肺结核有将近三分之一会死于结核病表27-2 全球结核病与HIV并发情况类别1990199520002009患病结核病人数（万人）753.7876.81022.21400.0HIV阳性者中的结核病人数（万人）31.573.8141.0160.0HIV合并结核病占总结核病人数百分比（%）4.28.413.811.4死亡结核病死亡人数（万人）253.0297.7350.9130.0HIV阳性者中结核病人死亡数（万人）11.626.650.040.0HIV合并结核病死亡占总结核病人数百分比（%）4.68.914.230.7（原寿基， 1998；WHO， 2010

7、） 我国结核病的流行概况世界上仅次于印度的结核病高负担国家2009年现患结核病人180万（138/10万），新发病例130万（96/10万)，死亡15万（12/10万）80%的病人在农村 ，男:女约2:1，63.8%患者年龄在1554岁间流行特点 高感染率、高患病率、高耐药率 严峻考验 MDR-TB流行 流行过程及其影响因素流行过程 影响流行过程的因素 全球结核病流行的原因流行过程 传染源 痰涂片阳性的肺结核病人结核病牛 在中国意义不大 传播途径 空气传播 飞沫核 飞沫下落附着于尘土上，再次扬起被人吸入也可能造成感染。 易感人群普遍易感接触后是否感染与接触时间长度和暴露程度有关HIV感染、营养

8、不良、接触尘肺、糖尿病、重度吸烟和过度劳累，会增加易感性。影响流行过程的因素自然因素 冬春季节、潮湿环境、居室通风不良社会因素 贫困 生活水平、居住条件、 人口流动、卫生服务等全球结核病流行的原因HIV和艾滋病的蔓延和流行 两者是致命结合 最严重的挑战发展中国家人口的迅速增长和加速流动耐多药结核病的产生 第三节 预防策略与措施 结核病控制策略 预防措施结核病控制策略（DOTS策略）(directly observed treatment，short course)DOTS的基本要素（5个方面） 政府承诺 以痰涂片检查为发现肺结核病人的主要手段 推行医护人员面视下的短程督导化疗 定期不间断地提供

9、抗结核药物 监测系统遏制结核病策略（6部分） 继续高质量的DOTS扩展和加强 应对TB/HIV, MDR-TB和其他挑战 贡献于卫生体系的改革 吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制 发挥社区和病人作用 促进科学研究 广东省结核病防治规划（2013-2015年）1. 全省活动性肺结核患者发现并治疗管理人数达到30万；2. 新涂阳肺结核患者的发现率和治愈分别保持在70%和85%以上；3. 涂阳肺结核患者密切接触者筛查率达到95%以上；4. 报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到90%以上；5. 跨区域流动的肺结核患者信息反馈率达到90%，流动人口肺结核患者的成功治疗率达到80%； 预防措

10、施针对传染源的措施针对传播途径的措施针对易感人群的措施针对传染源的措施病例发现发现的途径 -建立因症就诊渠道发现的方法-痰涂片镜检；痰培养；X线检查治疗短程督导化疗的实施方法药物预防性治疗 异烟肼短程督导化疗的实施方法要求病人在服用每剂药物时，必需在医务人员的直接面视下进行（送药到手，看药入口）对涂阳新发结核病病例的治疗方案为持续2个月的强化期和持续4个月的继续期组成。药物预防性治疗 目的 -预防感染的内源性复燃和既往结核病的复发 -防治感染发展到临床疾病或出现严重并发症对象 -有发病危险因素的感染者 方案 -主采用异烟肼治疗 -视对象年龄和HIV感染等而定问题 -花费大；结核潜隐感染的诊断和

11、治疗方案的优选针对传播途径的措施加强结核病防治知识宣传教育 加强室内通风 紫外线照射 紧贴口鼻的滤菌口罩 针对易感人群的措施加强宣传教育，提高民众自我保护意识预防接种新生儿卡介苗（BCG）接种卡介苗的接种对象为新生儿和婴儿卡介苗接种的效果迄今为止，卡介苗是被广泛使用又是最具有争议性的疫苗。26章 性传播疾病 性传播疾病(sexually transmitted disease, STD)是指主要通过性行为或类似性行为而传染的一组疾病，简称性病，过去民间称“花柳病”。 全世界每年约有3.4亿人发生STD。 性病不仅发生在性器官上，也可侵犯附属淋巴器官及全身重要器官组织。引言经典性病：梅毒、淋病、

12、软下疳和性病性淋巴肉芽肿自20世纪80年代以来, 性病的概念逐渐被“STD”代替,WHO把非淋菌性尿道炎、艾滋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖器念珠菌病等也列为性病。现代性病的病原体包括病毒、细菌、支原体、衣原体、螺旋体、真菌、寄生虫等性传播疾病是一组典型的生物心理社会性疾病第一节 概 述第二节 流行过程第三节 影响流行过程的因素第四节 艾滋病第五节 预防策略与措施目录第一节 概 述 病原学 危害 流行概况目前有超过30种包括细菌、病毒、寄生虫在内的病原体可以引起STD。随着STD概念的不断外延，很多能通过性接触传播的病原体所引起的疾病都被纳入STD范围。STD发病居前五位的是梅毒、淋病、生殖道

13、衣原体感染、尖锐湿疣及生殖器疱疹等，也是目前防治的主要STD病种。 病 原 学 病 原 学危 害劳动力急剧减少，人才严重损失巨大的健康损失和沉重的经济负担加重国家财政负担，显著消耗国家的卫生资源和家庭收入 流行概况流行趋势 漏报严重地区分布 全球、中国人群分布 年龄、性别流行趋势 根据各国监测统计数据，仍然可以发现STD在全球尤其是发展中国家流行态势严峻。 1990年，WHO估计全球每年约有2.5亿STD新病例；1995这个数字上升到3.3亿例；2005年则上升为4.5亿例，大约每天新发生STD100万例。到2000年底，全国STD疫情一直呈上升趋势；从2001年开始，我国STD疫情出现了 趋

14、势；近年来，我国出现梅毒报告病例数快速上升，而淋病报告病例数则持续下降的态势。2009年梅毒和淋病的报告发病率分别为19.49/10万和9.0/10万。地区分布STD在世界分布差异较大，南亚和东南亚是全球STD流行最严重的地区，每天至少有40万新病例发生。我国报告的STD分布特点沿海开放省市内地经济发达地区经济落后地区内地、边远地区报告率受监测系统影响较大人群分布发病率不断上升，发病人群广泛近些年，女性病例逐年升高，男女比例差距逐渐减小，可能与女性就诊人数增加，诊断水平提高有关 性活跃人群为感染性病的危险人群年龄 STD好发于性活跃人群性别 多数发病以男性为多 表26-2 2008年全国性病监

15、测点5种性病按性别报告病例数、发病率构成（(中国CDC， 2009）第二节 流行过程 传染源 传播途径 人群易感性 传染源 性病病人及病原携带者 高危人群 性交易者 吸毒人员 嫖客等“桥梁人群” 传播途径 性行为传播 非性行为的直接接触传播 医源性传播和血源感染 垂直传播 日常生活接触传播 人群易感性 没有年龄、性别的差异 无先天性免疫力 无稳固的后天获得性免疫力 第三节 影响流行过程的因素 生物学因素 社会因素 生物学因素 无症状感染或不典型临床表现 人群因对STD病原体缺乏特异性免疫 至今尚无有效针对STD的人工免疫方法 社会因素 人口流动 商业性行为 吸毒、贩毒 淫秽文艺作品 健康教育不

16、充分 性病医疗市场混乱 性行为因素第四节 艾滋病 概述 病原学 艾滋病的分期 危害 流行概括及流行特征 概 述 定义 艾滋病亦称获得性免疫缺陷综合征 （aquired immunodeficiency syndrom，AIDS） 由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的以T细胞免疫功能缺陷 为主的一种免疫缺陷病。 病原学攻击CD4+ T淋巴细胞逆转录病毒科、慢病毒属，RNA病毒血清学分型：HIV-1，HIV-2 艾滋病的分期 I 期 急性感染期 II期 无症状感染期 III期艾滋病期急性感染期“窗口期”也在此期。HIV侵袭人体后对机体的刺

17、激所引起的反应。病人发热、皮疹、淋巴结肿大、还会发生乏力、出汗、恶心、呕吐、腹泻、咽炎等。末梢血检查，白细胞总数正常，或淋巴细胞减少，单核细胞增加。急性感染期时，症状常较轻微，容易被忽略。在被感染-周后，血清HIV抗体可呈现阳性反应。一般认为成人无症状感染期在810年。在漫长的带毒过程中，携带者是传播AIDS的重要传染源。无症状感染期有的学者称其为致死性艾滋病，是艾滋病病毒感染的最终阶段。此期具有三个基本特点： 严重的细胞免疫缺陷 发生各种致命性机会性感染 发生各种恶性肿瘤艾滋病的终期，免疫功能全面崩溃，病人出现各种严重的综合病症，直至死亡。艾滋病期 危害 影响人口质量和人口结构 贫穷和不平等

18、 危害家庭 偏见和歧视 卫生服务 社会经济和政治 流行概况及流行特征AIDS流行概况传播途径全球艾滋病流行概况2009年估计全球尚存活的HIV感染者约3300万（成年人约3080万，其中女性占51.6%，约1590万；15岁以下儿童约250万）；新发生的HIV感染者约260万；当年死于AIDS的人数近180万。AIDS在全球各地区的分布不同，变化趋势也各异。撒哈拉以南的非洲地区仍是目前HIV感染最严重的地区。至2009年底，东欧和中亚地区是目前唯一HIV感染率保持增长的地区。AIDS流行概况国内艾滋病流行概况第一阶段（1985年1988年）输入散发期 第二阶段（1989年1994年）局部流行期 第三阶段（1995年至今） 广泛流行期 现阶段我国艾滋病流行呈现以下四个特点：第一，艾滋病疫情上升速度进一步减缓；第二，性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显；第三，全国艾滋病总体呈低流行态势，部分地区和高危人群疫 情严重；第四，受艾滋病影响人群增多，流行模式多样化。图26-1 中国历年报告艾滋病病毒感染者和病人数（截至2010年底）(中国CDC, 2011)传播途径异性及同性的性接触传播医源性传播和血液