人卫版外科学泌尿、男生殖系统的其他疾病课件

1、第五十四章 泌尿、男生殖系统的其他疾病肾下垂第一节重点难点熟悉了解掌握肾下垂的临床特点肾下垂的诊断及治疗方案肾下垂的病因、病理特点 一般认为，正常肾位置是肾门对着第1、2腰椎横突，右侧略低于左侧。立位较卧位时，肾下降超过5 cm或两个椎体者，称为肾下垂（nephroptosis）（一）定义一、定义和病因（二）病因肾下垂的发生可能与如肾窝浅，肾周围脂肪减少，肾蒂长，分娩后腹壁松弛使腹内压降低等多种因素相关可能是单一病因，也可能为多个病因共同作用的结果肾下垂多发生于2040岁瘦高体型的女性，男女比例约为3100，右侧明显多于左侧临床上仅有10%20%病人有临床症状。其中腰痛是主要症状，呈钝痛或牵扯

2、痛Dietl危象：肾蒂血管或输尿管扭转时，可发生Dietl危象，表现为肾绞痛、恶心、呕吐、脉搏增快等症状。其他：血尿、消化道症状，伴有失眠、眩晕、心悸、乏力等精神症状二、临床表现肾下垂临床症状及体征：腰痛为主要症状。体检依次在平卧、侧卧及直立位时触诊肾，确定肾的位置及移动度影像学：B超和静脉尿路造影等影像学检查有决定意义。B超：在平卧位、立位时测量肾的位置，并作对比；静脉尿路造影：先后在平卧位和立位摄片，了解肾盂的位置，如肾盂较正常下降超过一个椎体可诊断为肾下垂（一）诊断三、诊断和鉴别诊断（二）鉴别诊断先天性异位肾：多位于下腹部或盆腔，位置固定，平卧后肾不能复位腹膜后肿瘤：肾上极或肾外肿瘤压迫

3、推移使肾位置下降。B超、静脉尿路造影、CT或MRI检查均可鉴别静脉尿路造影保守治疗为主：症状不明显者，毋需治疗；腰痛、血尿者，加强腹肌锻炼，增加营养，使用紧束弹性宽腰带或肾托手术治疗：慎重选择。采用开放或腹腔镜下肾悬吊固定术（nephropexy）。远期随访（3.38.2年）结果显示，约71%的病人明显改善生存质量，约80%91%的病人疼痛减轻四、治疗方案肾血管性高血压第二节肾血管性高血压（RVH）是肾动脉有严重的狭窄性病变，使受累肾血流量减少和肾缺血，引起肾的尿生成和内分泌功能异常，终而导致高血压 （一）定义一、肾血管性高血压的定义引起肾动脉狭窄的常见原因主要有3种：动脉粥样硬化，约占90%

4、，常见于老年男性。病变多位于肾动脉近端2cm处，而远心端或分支很少受累。病变常累及动脉内膜从而形成大小、长短不一的粥样斑块，偏心性多见，是全身性血管病变的局部表现。肾动脉纤维肌发育不良，常见于青年人，女性多于男性。病变主要发生在中、远1/3端，常累及分支，血管呈多发性和串珠样改变。此型病理变化分为内膜纤维增生、纤维肌肉增生、中层纤维增生、外膜下纤维增生4种。大动脉炎，多见于青年女性，近90%病例在30岁以下。主要侵犯主动脉及其大的分支，造成血管狭窄或闭塞，以动脉中层呈弥散性肉芽肿样增生，弹力纤维破坏或断裂为其主要病理变化 （二）病因及病理二、肾血管性高血压的病因和病理动脉狭窄发病早期呈隐匿且进

5、行性发展，在相当长的时间内只有血流动力学的变化而并没有临床症状，随着疾病进展主要出现头疼、头晕、心悸、胸闷、恶心等 （三）临床表现三、肾血管性高血压的临床表现发病特点（1）青年发病常50岁，以男性为多 （2）长期高血压骤然加剧或高血压突然发作，病程短或发展快 （3）使用23种降压药后高血压仍难以控制 （4）腰背部及胁腹部可有疼痛，半数以上可闻及上腹部血管杂音 （5）多发性大动脉炎病人一般无高血压家族史 首先：应了解肾外性疾病、肾实质性高血压和原发性高血压病史 其次：在体检时注意有无严重的高血压、上腹部杂音、严重的高血压视网膜病和全身性动脉粥样硬化等情况对疑为肾血管性高血压的病人可选择的进一步检

6、查：1.静脉尿路造影2.放射性核素肾图3.多普勒超声检查4.数字减影、腹主-肾动脉造影5.螺旋CT血管成像和磁共振血管成像6.血浆肾素活性测定7.药物试验：临床常做血管紧张素阻滞试验（四）诊断四、肾血管性高血压的诊断 肾血管性高血压以介入治疗和手术治疗为主（五）治疗五、肾血管性高血压的治疗术前准备：目前常使用血管紧张素转化酶抑制剂、钙离子通道拮抗剂等介入治疗：（1）经皮腔内血管成形术 （2）经皮血管内支架置放术手术治疗：（1）手术原则为尽量保存肾，使血流恢复通畅 （2）常见手术方式：血管重建术、自体肾移植、肾切除术精索静脉曲张第三节重点难点熟悉了解掌握定义、临床表现、诊断及治疗病因精索解剖结构

7、、各类手术方式精索静脉曲张是指阴囊蔓状静脉丛的异常扩张和迂曲 （一）定义一、总论（二）流行病学多见于青壮年，发病率约占男性人群的15%20% 以左侧发病为多 男性不育症患者中占30%40% 1. 静脉瓣发育不全、静脉丛壁平滑肌或弹力纤维薄弱2. 左侧精索静脉比右侧长810cm，左侧精索静脉压力大于右侧 二、病因3. 左精索内静脉呈直角注入左肾静脉4. 左肾静脉位于主动脉和肠系膜上动脉之间（一）原发性精索静脉曲张（多见）5. 左精索内静脉下段位于乙状结肠后面，易受压双侧精索内静脉1. 腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫精索内静脉2. 癌栓栓塞肾静脉 二、病因（二）继发性精索静脉曲张（少见）可无症状三、临床表

8、现患侧阴囊坠胀感、隐痛原发性站立症状加重，平躺可缓解继发性卧位症状不缓解阴囊表面蚯蚓样团状物精液质量下降1. 临床分度（一）查体（1）亚临床型：查体无阳性体征，仅可通过超声发现（2）临床度：触诊不明显，但Valsalva试验可触及曲张静脉（3）临床度：外观无明显异常，触诊可及曲张的静脉（4）临床度：曲张静脉如蚯蚓团状，视诊和触诊均明显四、诊断（二）多普勒超声需进一步明确继发性病因时（三）B超、静脉尿路造影、CT、MR四、诊断1. 阴囊托带或紧身内裤（一）保守治疗2. 密切随访每12年进行一次精液常规分析及睾丸超声检查五、治疗1. 手术适应证（二）手术五、治疗（1）临床症状较重（2）精液质量异常

9、（3）患侧睾丸萎缩（青少年）2. 手术方式（1）开放手术（经腹股沟管途径、经腹膜后途径）（2）腹腔镜手术（3）显微镜手术（复发率最低、并发症最少）鞘膜积液第四节（一）病因鞘膜的分泌与吸收功能失去平衡（1）鞘膜分泌过多 （2）鞘膜吸收过少 一、睾丸鞘膜积液（二）鞘膜积液的类型1.睾丸鞘膜积液：鞘状突闭合正常，但睾丸鞘膜囊内有较多积液，呈球形或卵圆形 2.精索鞘膜积液：鞘状突的两端闭合，而中间的精索鞘膜囊未闭合且有积液，积液与腹腔、睾丸鞘膜囊都不相通，又称精索囊肿 3.睾丸、精索鞘膜积液（婴儿型） ：出生前鞘状突在内环处闭合，而精索处未闭合，并与睾丸鞘膜囊连通 4.交通性鞘膜积液（先天性）：鞘状突

10、完全未闭合，鞘膜囊的积液可经一小管与腹腔相通，又称先天性鞘膜积液 （三）诊断和治疗1.临床表现：一侧鞘膜积液多见，表现为阴囊或腹股沟囊性肿块，呈慢性、无痛性逐渐增大。积液量少时无不适，积液量多时才感到阴囊下坠、胀痛和牵扯感 2.查体：睾丸鞘膜积液呈球形或卵圆形，表面光滑，有弹性和囊样感，无压痛，触不到睾丸和附睾，透光试验阳性 3.鉴别诊断：与睾丸肿瘤和腹股沟斜疝相鉴别，睾丸肿瘤为实性肿块，质地坚硬，患侧睾丸有沉重感，掂量时如秤砣，透光试验呈阴性。腹股沟斜疝的肿大阴囊，有时可见肠型、闻及肠鸣音，平卧位时阴囊内容物可回纳，咳嗽时内环处有冲击感，透光试验亦呈阴性 女性压力性尿失禁第五节重点难点熟悉了

11、解掌握定义、诊断及治疗鉴别诊断、手术方式及并发症 特殊检查项目意义女性压力性尿失禁（Stree urinary incontinence, SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出一、定义二、流行病学1. 发病率：女性尿失禁是女性常见病，目前据全球统计，女性人群中23%45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明显的尿失禁症状，其中约50%为压力性尿失禁，其次为混合性尿失禁和急迫性尿失禁 2. 危险因素：年龄 妊娠、产次及分娩方式 盆底器官脱垂 肥胖 种族、遗传因素1. 膀胱颈及近端尿道过度下移 2. 尿道支持丧失理论（吊床理论）三、生理病理3. 尿道固有括约肌缺陷（IS

12、D） 4. 尿道粘膜封闭功能减退5. 支配控尿组织的神经功能障碍1. 病史 2. 查体四、诊断3. 排尿日记 4. 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF） 5. 特殊检查6. 鉴别诊断（一）病史病史是最主要的临床诊断依据之一咳嗽、喷嚏、大笑、跳跃、行走时等各种程度腹压增加时尿液漏出，停止加压动作时尿流是否随即终止。同时排除其他泌尿外科疾病 （二）查体必查项目：1.外阴、阴道检查排除先天性疾病瘘、继发瘘等 2.盆底肌力检查：是否存在膀胱、子宫器官脱垂 3.直肠肌力检查：肛门直肠指诊，排除合并直肠脱垂 4.压力诱发试验：病人仰卧，双腿屈曲外展，观察尿道口，咳嗽或用力增加腹压同时尿

13、液 漏出，腹压消失后漏尿也同时消失则为阳性。阴性者站立位再行检查 5.观察用力屏气时有无盆底脏器脱垂 （二）查体酌情增加的诊断性检查项目：膀胱颈抬举试验：病人截石位将中指及食指插入病人阴道，分别放在膀胱颈水平，嘱病人咳嗽或Valsalva动作增加腹压，有尿液漏出时用手指向头腹侧抬举膀胱颈，如漏尿停止，则为阳性 棉签试验：截石位，消毒后于尿道插入无菌棉签，棉签前端应插过膀胱颈。无应力状态下和应力状态下棉签活动的角度超过30则提示膀胱颈过度活动。此检查因给病人带来较多不适感，故目前临床上应用较少 （三）排尿日记同时有储尿症状以及排尿症状的尿失禁病人，建议使用排尿日记评估。连续记录72小时排尿情况，

14、包括每次排尿时间、尿量、饮水时间、饮水量、伴随症状和尿失禁时间等 排尿日记记录的时间可为37天 排尿时间排尿量有无尿急有无漏尿备注饮水时间、类型、量早上06:00中午12:00下午06:00午夜12:00（四）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF） 1.您的出生日期：2.性别：3.您漏尿的次数：从来不漏尿01星期大约漏尿1次或经常不到1次1一星期漏尿2次或3次2每天大约漏尿1次31天漏尿数次4一直漏尿54.我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？（不管您是否使用了防护用品）不漏尿0少量漏尿2中等量漏尿4大量漏尿65.总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？请在0（表示没有影响）1

15、0（表示有很大影响）之间的某个数字上画圈0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ICI-Q-SF评分（把第3、4、5个问题的分数相加）：（五）特殊检查 1. 尿液分析：排除尿路感染引起的急迫性尿失禁 2. 超声残余尿量定：50ml。 超声残余尿量定可以排出充盈性尿失禁 3. 尿流动力学检查尿动力学可以明确两个最基本的重要问题：尿失禁是由膀胱功能异常或者尿道功能异常引起的，还是二者共同异常引起的五、鉴别诊断1. 真性尿失禁：主要是尿道括约肌损失引起指尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态。常见于外 伤，手术或先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤 2. 急迫性尿失禁：由突发的不可抑制地逼尿肌

16、收缩导致强烈的排尿欲望并发生漏尿。常见于急性膀胱炎 3. 充溢性尿失禁：指膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈而造成尿不断溢出，见于各种原因所致的 慢性尿潴留 4. 膀胱过度活动症: 尿流动力学学检查膀胱充盈期有逼尿肌不稳定性收缩，压力性尿失禁病人常合并OAB 5. 暂时性尿失禁：常见的原因有谵妄、感染、萎缩性阴道炎尿道炎、精神因素（如抑郁、精神官能症）、药物性、多尿、活动受限粪便嵌塞 1. 非手术治疗 2. 手术治疗六、治疗（一）非手术治疗1. 控制体重：肥胖是女性压力性尿失禁的明确危险因素，减轻体重可改善尿失禁的症状。对于任何BMI30的病人来说，均建议其减肥 2. 盆底肌训练：自主缩肛运动，

17、一次15分钟，每日两次。针对于极轻度压力性尿失禁和预防性锻炼 3. 生活方式的调节：减少咖啡、茶的摄入、戒烟、增强体育运动均对压力性尿失禁病人有所改善 4. 盆底肌生物反馈电刺激治疗电剌激治疗是利用置于阴道、直肠内，或可植入袖状线性电极和皮肤表面电极，有规律的对盆底肌肉群或神经进行剌激，增强肛提肌及其他盆底肌肉及尿道周围横纹肌的功能，以增加控尿能力。与单纯盆底肌训练相比，生物反馈电刺激短期内疗效明显优于单纯盆底肌训练 5. 药物治疗 （1）非选择性M3拮抗剂:酒石酸托特罗定缓释片、曲司氯铵、弗斯特罗定 （2）选择性M3拮抗剂: 达非那新 （3） 5-羟色胺及去甲肾上腺素的再摄取抑制剂：度洛西汀

18、 （4）雌三醇二醇软膏 （5）选择性1-肾上腺素受体激动剂：盐酸米多君6. 激光治疗对于轻中度压力性尿失禁病人有二胎需求、或者有严重基础疾病不能耐受手术治疗的病人可以考虑给予二氧化碳激光治疗。23个月能够到达很好的控制，但远期效果及副作用需要长期临床观察进一步证实及明确 （二）手术治疗中段尿道的无张力悬吊已经在世界范围内成为治疗女性压力性尿失禁最常用的术式。这种手术方式的治愈率为80%94%目前主要的手术方式为经阴道耻骨后无张力阴道吊带( tension-free vaginal tape，TVTTVT-E)由内向外经闭孔无张力悬吊术（tension-free vaginal tape obt

19、urator，TVT-O）由外向内经闭孔无张力悬吊术（transobturator suburethral tape，TOT） （二）手术治疗 1. 手术适应证（1）非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的病人 （2）中重度压力性尿失禁。严重影响生活质量的病人 （3）生活质量要求较高的病人 （4）伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术 （二）手术治疗2. 术前评估（1）征询病人及家属的意愿，在充分沟通的基础上做出选择 （2）注意评估膀胱尿道功能，必要时应行尿动力学检查 （3）根据病人的具体情况选择术式。要考虑手术的疗效、并发症及手术费用，并尽量选

20、 择创伤小的术式 （4）尽量考虑 到尿失禁的分类及分型 （5）对特殊病例应相机处理 （二）手术治疗 1. 手术适应证（1）非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的病人 （2）中重度压力性尿失禁。严重影响生活质量的病人 （3）生活质量要求较高的病人 （4）伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术 手术并发症及处理1.出血：出血及耻骨后血肿并不罕见，当出现耻骨后间隙出血时，可将膀胱充盈2小时，同时在下腹部加压，阴道内填塞子宫纱条，严密观察，多能自行吸收。如极速发生血肿，并伴有血压下降应考虑闭孔动脉损伤，需要DSA介入栓塞止血。此病发症常见于TOT和TVT-O 2.膀胱穿孔：此病发症常见TVTTVT-E，故术中需要备膀胱镜。如果术中出现膀胱穿孔，应重新穿刺安装，并保留尿管13天；如术后发现，则应取出TVT，留置尿管1周，待二期再安置TVT 3.大腿、会阴区麻木、感觉异样、疼痛：主要是在穿刺或分离时损伤阴部神经末梢。大部分病人可自行缓解，如出现一侧大腿内收肌、臀大肌、臀小肌、会阴部局部肌肉萎缩，伴或不伴一次肢体活动受限则可能术中损伤闭孔神经 4.吊带侵袭：侵蚀部位多位于阴道和膀胱。一但发生侵袭需要手术尽可能的去处多余