人卫版外科学食管疾病第六节胃食管反流病课件

1、胃食管反流病第六节重点难点熟悉了解掌握胃食管反流病的临床表现、诊断和治疗胃食管反流病的手术指征胃食管反流病的病因与检查1.胃食管返流病（GERD）又称胃食管气道反流综合征，我国胃食管反流病患病率在10%以上，在欧美可达20%以上。多见于中老年人群。2.GERD的临床表现极具异质性，从轻度症状到更复杂的疾病表现，其疾病谱系相当广泛。从临床表现上可有典型症状和不典型症状（包括食管外症状）。3.胃食管反流病的治疗包括：生活心理调理、药物治疗、胃镜下治疗和手术治疗。外科学（第9版）一、概述胃食管反流病的定义胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease）是胃内容物反流至食

2、管、口腔（咽喉、气管）和（或）肺导致的一系列症状。食管症状食管外症状鼻窦炎咽炎喉炎牙侵蚀症反流性咳嗽反流性哮喘肺纤维化 症状综合征典型反流综合征反流胸痛综合征食管损伤综合征反流性食管炎反流性狭窄Barret食管食管腺癌Hom C， Vaezi MF.Drugs 2013; 73（12）:1281-1295.外科学（第9版）外科学（第9版）胃食管反流病的表现非常丰富多样汪忠镐.临床误诊误治.2007分期受累器官及临床症状第1期胃内容物进入食管，引起烧心、胸骨后疼痛不适，胸骨后烧灼感、胸痛、背痛、嗳气、腹胀、胸腹部气顶、吞咽困难等症状。第2期反流物到达咽喉部形成咽喉反流，引起咽部异物感、咽喉疼痛、

3、癔球症、咳粘液、声音嘶哑，乃至咽喉部病变等。第3期反流物到达口腔、鼻腔或中耳，引起反酸、反食、呕吐、口酸、口苦、口水增多、牙浸蚀症、口腔溃疡、流涕、鼻后滴流、鼻塞、耳鸣、听力下降等。第4期反流物进入喉气管，引起咳嗽、咳痰、憋气、哮喘、气管炎、吸入性肺炎、支气管扩张、肺纤维化等，甚至发生喉痉挛窒息危及生命。1.食管裂孔疝破坏了抗反流解剖结构；主要病因2.食管括约肌松弛和（或）食管裂孔功能不全；外科学（第9版）二、病因3.下反流物的清除能力下降；4.胃肠排空障碍；5.肥胖、咳喘等导致腹压增高；6.医源性贲门切除；7.胃酸、胆汁及各种消化酶的对食管和（或）气道的损伤和刺激。外科学（第9版）食管裂孔疝

4、是造成慢性胃食管反流的主要解剖学改变反流的根本病因：各种原因造成的贲门松弛，乃至食管裂孔疝的形成！外科学（第9版）GERD术前评估GERD评估症状调查PPI试验客观检查解剖学胃镜造影功能学 高分辨率测压24小时反流监测胃蛋白酶检测心理评估焦虑&抑郁拟进行手术的患者原则上要求进行详细的GERD评估和术前宣教外科学（第9版）钡餐造影混合型食管裂孔疝巨大食管裂孔疝：胸腔胃滑动型食管裂孔疝外科学（第9版）普通胃镜下食管炎和食管裂孔疝的表现。正常食管黏膜（A1），食管炎LA-ALA-D（A2A5）。正常贲门形态的胃镜下正面和反转胃镜所见（B1&C1）；短段裂孔疝，胃食管交界上移 0.5cm2cm（B2&

5、C2）；长段食管裂孔疝，胃食管交界上移2cm（B3&C3）；食管旁疝，仅胃镜疝入胸腔（B4&C4）；混合疝，可见食管及胃底均疝入胸腔（B5&C5）。外科学（第9版）高分辨率食管测压高分辨率测压系统（high resolution manometry，HRM）：能直观、全面、量化的反映食管体部和GEJ动力学参数，已被广泛的应用于胃食管反流病的诊断和术前评估。Dglutition composite （平均值 7 吞咽）静息压与解剖图静息压*LES， 呼吸平均值 （mmHg）18.9 （13-43）UES平均值 （mmHg）59.0 （34-104）解剖*LES近端 （cm）40.7LES腹腔内部

6、分 （cm）0.0食管长度 （cm）25.2食管裂孔疝是， 1.0动力*远端收缩积分 （DCI） （mmHg*cm*s）912.5 （500-5000）远端收缩积分 （DCI） （最高值） （mmHg*cm*s）1736.3食团内部压力 （IBP） （LESR） （mmHg）3.0 （8.4）食团内部压力 （IBP） （平均最大值） （mmHg）16.6 （17.0）残余压*LES （平均值） （mmHg）7.1 （15.0）UES （平均值） （mmHg）13.7 （12.0）检查外科学（第9版）24h 食管pH-阻抗监测1.Blondeau K， et al.Aliment Pharmac

7、ol Ther 2007; 25（6）:723-732.2.王宇等.中华哮喘杂志 2010; 4（4）:308-311.阻抗技术可以用来判断反流物性质 （气体、固体、液体或混合物） ， 并明确反流物的运动方向， 结合同步pH 监测可以区分酸性及非酸性反流可以准确判断反流高度。外科学（第9版）胃食管反流病的治疗选择生活饮食调理胃镜下治疗药物治疗手术治疗胃食管反流病生活调理和药物治疗是胃食管反流病的基础治疗。部分患者需要胃镜下或手术治疗才能达到最佳疗效（约30%的患者）证实为胃食管反流相关呼吸疾病的患者应更积极考虑外科治疗。外科学（第9版）（1）内科治疗失败：症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重症

8、状（或并发症，如重度食管炎、食管狭窄和Barrett食管等）或存在药物副作用；（2）药物治疗有效但患者要求进一步积极治疗：包括要求改善生活质量、不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的；（3）存在明显反流相关症状和疝相关症状的食管裂孔疝；（4）有明显食管外症状：包括哮喘、喉痉挛、咳嗽、鼻咽喉症状、和误吸等。GERD外科治疗Kohn GP， Price RR， DeMeester SR， Zehetner J， Muensterer OJ， Awad Z， Mittal SK， Richardson WS， Stefanidis D， Fanelli RD et al: Guidelines for

9、 the management of hiatal hernia.Surg Endosc 2013， 27（12）:4409-4428.Stefanidis D， Hope WW， Kohn GP， Reardon PR， Richardson WS， Fanelli RD: Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease.Surg Endosc 2010， 24（11）:2647-2669.胡志伟， 吴继敏， 汪忠镐: 胃食管反流病的现状诊治难点及对策.中华医学杂志 2016， 96（12）:988-9

10、92.手术指征目标：提高生活质量，治愈和预防并发症，预防复发，减药或停药。外科学（第9版）胃底折叠的术式360全胃底折叠术： 改良的Nissen手术（松短Nissen） Nissen-Rosetti手术部分胃底折叠术 Toupet手术 Dor手术： Mark-IV手术 外科学（第9版）胃底折叠手术的常用术式Nissen（360） Toupet（270） Dor（180 ）腹腔镜食管裂孔修补术加Nissen、Toupet或Dor胃底折叠术：全麻仰卧位，建立气腹（12mmHg），分别于脐缘、剑突下1cm、左右锁骨中线与肋缘交界下2cm以及左腋前线平脐水平放置相应的套管。取头高足低位，牵开肝脏左叶，

11、暴露肝胃韧带。超声刀分离肝胃韧带、脾胃韧带及膈食管韧带，使游离的胃底达到无张力状态，充分游离食管下段使腹段食管3cm。在操作过程中保护前后迷走神经、胸膜、心包及大血管等重要组织。在游离的腹段食管后方，用2-0或3-0不可吸收线间断缝合，缩小食管裂孔至23cm。如食管裂孔裂孔5cm、膈肌脚明显薄弱或缝合后张力过大，则采用可吸收或不可吸收补片修补加强两侧膈肌脚，用钉枪固定补片。将胃底自食管后方包绕下括约肌270，将折叠的胃底分别缝合固定于对应的两侧食管壁，每侧缝合3针，形成Toupet的胃底折叠。或者牵拉胃底从食管后方包绕下括约肌360，间断缝合3针固定折叠瓣于食管前方，形成Nissen胃底折叠。最后，2-0或3-0不可吸收线间断缝合2针，固定折叠瓣于食管后方膈肌脚。若为Dor胃底折叠术，则无需分离脾胃韧带，将胃底自食管前方包绕下括约肌180，2-0或3-0不可吸收线间断缝合，将折叠瓣缝合固定于左侧膈肌脚、右侧膈肌脚和