典型康复案例分享一例重症肌无力患者的拔管历程

1、典型康复案例分享一例重症肌无力患者的拔管历程讲解人：XXXCONTENTS目录01患者基本情况02康复评估03主要问题及分析04治疗方案05心得体会01患者基本资料患者基本资料现病史: 患者儿子代诉患者202X.7.24无明 显诱因出现胸闷、呼吸困难、双手乏力、持 物不稳等，送至当地医院就诊，诊断为“肌 无力”，予以改善循环、抗胆碱酯酶等治疗， 患者症状无好转，有加重趋势，7.27转入常 德市第一医院治疗。继续予以抗胆碱酯酶治 疗，患者呼吸情况渐趋下降，于7.29予以气 管插管并呼吸机辅助通气，8.1行气管切开。 后患者病情逐渐好转，8.15开始间断脱机。 现患者每日可间断脱机12小时，为进一

2、步 治疗转入我院。姓名: 吴* * 年龄: 7 0 性别: 女 民族: 汉族病区: 4 W- 6入院日期: 2 0 2X . 9 . 2主诉: 呼吸困难、双手乏力2月余患者基本资料入院诊断:1.呼吸衰竭；2.重症肌无力；3.心跳呼吸 骤停 心肺复苏术后；4.气管切开术后；5. 肺部感染；6.II型糖尿病；7.心房颤动； 8.甲状腺肿瘤；9.胸腺肿瘤切除术；10. 肝功能不全；11.低钾低钠血症；12.急 性肠炎既往史: 甲状腺肿瘤，胸腺肿瘤切除术后；家族史: 无吸烟史: 无患者基本资料原发 疾病心脏 骤停频发 房颤患者病情危重原发疾病: 重症肌无力原发疾病导致患者呼吸肌力量差，在ICU脱机成功

3、 后转入普通病房，但仍需高频流量吸氧。心脏骤停心肺复苏术后患者曾出现心脏骤停心肺复苏术后，且患者目前心 电监护提示频发的阵发性房颤伴室性早搏出现。频发房颤频发房颤，且双下肢肌间静脉血栓，需要抗凝治疗， 且患者原发病需要大量激素治疗，预防消化道出血。02康复评估评估: 基本情况疾病心脏 骤停8.1气管切开7.24发病(胸闷、呼吸困难、持物不稳等)，诊断为“肌无力”原发7.29气管插管并呼吸机辅助通气8.15病情基本稳定，开始间断脱机9.2 9.2转入我院ICU，可间断脱机12h,呼吸机模式 CPAP, PEEP5cm H20， PSV 10cmH2O，FiO2 40%，气道反应性高，痰液偏稀薄量

4、多评估: 基本情况原发 疾病频发 房颤9.39.10转入普通病房，完全脱机，夜间高频氧流量支持，日间普通低流量 吸氧9.17床边肺康复初次评估ICU中尝试脱机3次，每次30min1h,血气分析提示PCO2偏高，且 患者自觉呼吸费力，且情绪焦虑心脏 骤停9.39.10 ICU综合康复训练患者基本生命体征心率: 90次/分呼吸频率: 17次/分血压: 160/95mmHg血氧饱和度: 100%，气切面罩处吸氧，FLOW 3.5L/min体温: 36.59.17初评主观评估borg呼吸困难评分: 无呼吸困难咳嗽: 湿咳，咳嗽效力差，咳嗽无力痰液: 黄白色粘稠痰，量较多，每天吸痰频率较高疼痛：无水肿:

5、 无喘息: 无9.17初评客观评估( 呼吸功能)神志清楚，S5Q完全配合胸廓活动度: 减少，小于3CM视诊: 床上半卧位，气管切开(硅胶气切)，气切面罩吸氧，FLOW：3.5L/min;患者表情轻松，精 神状态良好，患者颈部辅助呼吸肌过度激活，胸式呼吸为主，且主要以上胸廓活动为主触诊: 胸廓活动度减少，胸壁顺应性可听诊: 患者双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及湿罗音9.17初评客观评估( 运动功能)肌力: 四肢肌力3级4级肌张力: 正常关节活动度: AROM & PROM均正常坐位平衡: II级功能活动: 床边坐位9.17初评辅助检查9.6肺部CT: 双肺散在纤维灶，慢性支气管炎改变；双肺下叶节段性

6、膨胀不全。9.11血气分析: PH7.5，PCO2 36.5mmHg, PO2 124mmHg, 乳酸2.2mmol/L。9.10相关检查: D-二聚体 1.45，肌钙蛋白 0.0265，B型钠尿肽前体 376.9 pg/ml, 白细胞10.6*109/L, 中性粒细胞7.81*109/L。血管彩超: 双下肢小腿多发肌间静脉血栓。9.17初评03主要问题及分析主要问题及分析问题咳嗽力量呼吸肌 力量呼吸模式心肺耐量患者基础疾病复杂，重症肌无力合并过往心脏骤停史，且年龄较大，病情不稳定，治疗以安全为前提! 1 . 咳嗽力量弱 患者可配合咳嗽，但咳嗽效力差，无法将痰液咳出气切口，且频繁咳 嗽易疲劳。

7、分析: 1.腹肌力量弱；2.咳嗽方式有误。 2 . 呼吸肌力量弱& 呼吸模式 患者胸廓活动度下降，且以上胸廓扩张为主及颈部辅助呼吸肌过度激活。分析: 膈肌和肋间外肌力量弱。 3 . 心肺耐量 嘱患者简单多次活动上下肢，及床上翻身动作，患者自觉比较费力，观察患者心率增加15%左右。分析: 心肺耐量差。问题汇总问题 汇总2 . 呼吸模式呼吸模式异常，颈部呼吸肌较 为活跃，以上胸廓扩张为主4 . 心肺耐量心肺耐量下降3 . 咳嗽气道廓清障碍，咳嗽效力差，腹肌力量弱1 . 呼吸肌 呼吸肌力量弱，胸廓活动度下降，肺容量下降5 . 情绪患者情绪焦虑紧张04治疗方案治疗方案尽早 拔管2 . 呼吸模式纠正异常

8、呼吸模式，下胸廓扩张训练4 . 心肺耐量心肺耐量下降(上下肢有氧训练)1 . 呼吸肌 呼吸肌力量训练(深呼吸 训练，半堵管训练，堵管 训练)3 . 咳嗽气道廓清训练(腹肌力量训练， ACBT技术，正确咳嗽方法 指导，体位指导)5 . 情绪情绪安抚长期目标: 6周8周拔除气切套管短期目标:2周内增加呼吸肌力量和咳嗽效力， 适应半堵管训练；4周内全堵管训练。治疗前评估各项生命体征，排除治疗禁忌症，患者自我感觉良好，气切面罩 吸氧3.5L/min(平时血压控制不佳);体位选择:床上坐位，背部腰部有支撑，患者感觉舒适；呼吸模式改善训练，引导下胸廓扩张，同时放松颈部，3min;深呼吸训练，控制吸气与呼气

9、速度，5个/组，3组/次，组间休息5s;扩胸运动:上肢运动与深呼吸配合，5个/组，3组/次，组间休息5s;腹肌力量训练: 5个/组，3组/次，组间休息5s;咳嗽训练: 引导患者正确使用腹肌咳嗽，5个/组，2组/次，组间休息10s.发现问题1:患者有自主吞咽能力，首次尝试抽空气切气囊进行半堵管呼吸训练，但患者气道 反应性高，咳嗽强烈，无法耐受。治疗 期间 密切 关注 患者 生命 体征鼓励 患者9.18初次肺康复治疗(积极)发现问题2:患者逐渐能够耐受抽放气囊对气道的刺激，气道反应降低，但半堵管时呼吸费力。治疗 期间 密切 关注 患者 生命 体征治疗前评估各项生命体征，排除治疗禁忌症，患者自我感觉

10、良好，气切面罩 吸氧2.53L/min(平时血压控制不佳);1.床上有支撑坐位；2.呼吸模式改善训练；3.深呼吸训练，控制吸气与呼吸 速度；4.扩胸运动；5.腹肌力量训练；6.咳嗽训练；半堵管呼吸训练(经鼻吸氧3L/min),5个/组，3组/次，组间休息5s，问题1解决；发音训练(增加患者信心，患者急于表达想法，缓解患者焦虑)；家属教育鼓励 患者9.199.26常规肺康复治疗(积极)针对问题2 的思考6.气切套管位置移位，影响通气1.呼吸肌力量弱，无法耐受堵管带来的呼吸阻力?3.上呼吸道肉芽或新生物导致气道狭窄?4.上呼吸道水肿导致气道狭窄?2.分泌物过多导致的气道狭窄?功能性问题结构性问题5

11、.痰痂附着气道壁或气切套管壁导致的气道狭窄?影响吸气过程，可能咳嗽吸痰无改变，排除鉴别:听诊器听诊上呼吸道，哮鸣音明显，上呼吸道存在狭窄。上报主管医生，需进一步检查需影像学检查，可能更改套管位置无改变，排除突发情况原发 疾病9.2710.7病情稳定，继续康复治疗突发呼吸困难，胸痛，继而出现意识障碍，急查血气，PH 7.21， PCO2 83.87mmHg, PO249mmHg, 转ICU抢救吸痰并机械通气后好转心脏 骤停9.2710.7 患者左心功能不全合并焦虑情绪，频发室性早搏，且血压控 制不佳。夜间呼吸机辅助通气，日间普通气切面罩吸氧。频发 房颤10.7病情稳定，重新开始治疗(积极)治疗前

12、评估各项生命体征，排除治疗禁忌症，患者自我感觉良好，气切面罩吸氧2.53L/min(平时血压控制稳定);1.体位选择；2.呼吸模式改善训练；3.深呼吸训练；4.扩胸运动；5.腹肌力量训练；咳嗽训练: ACBT训练，咳嗽训练；半堵管呼吸训练(经鼻吸氧3L/min),5个/组，3组/次，组间休息5s.(呼吸稍感费力)发音训练(短句，腹肌控制)家属教育10.710.17停呼吸机，全天低流量氧气吸入，治疗进阶(积极)治疗前评估各项生命体征，排除治疗禁忌症，患者自我感觉良好，气切面罩吸氧1.52/min(平时血压控制稳定);1.体位选择；2.呼吸模式改善训练;3.深呼吸训练;4.扩胸运动;5.腹肌力量训

13、练: 8个/组，3组/次，组间休息5s;6.咳嗽训练:ACBT 引导患者正确使用腹肌咳嗽；堵管呼吸训练(经鼻吸氧3L/min),8个/组，3组/次，组间休息5s(呼吸稍感费力)发音训练(长句，腹肌控制)；家属教育。基本生命体征稳定，血压控制稳定。气切面罩吸氧，FLOW1.5L/MIN，不吸氧患者血氧仍能 维持98%以上；咳嗽: 湿咳，咳嗽力量偏弱，但堵管时可将痰液咳至口腔，然后吐出；痰液: 痰液稀薄，白色透明泡沫样，量不多；胸廓活动度: 正常；呼吸模式: 胸式呼吸为主，但以下胸廓扩张为主。颈部肌肉放松；听诊: 右肺下叶可闻及湿罗音，双下肺呼吸音减弱；肌力:四肢肌力4级；平衡: 站位平衡II级；

14、功能活动: 一人辅助下步行；10.14肺部CT 气管CT: 右肺下叶节段性膨胀不全范围较前有所增大，左肺下叶节段性膨胀不全 较前吸收。气管呈插管术后改变，套管内通畅。10 . 17 中期评估针对问题2 的鉴别堵管时呼吸费力原因: 气道狭窄， 套管壁痰痂附着； 右侧声带饱满， 相应喉腔狭窄。针对问题2 的鉴别10.1810.23间断堵管，患者因气道狭窄轻微憋喘，无吸氧但SPO2100%(焦虑 压抑)10.28更换气管套管，套管痰痂附着，气切口肉芽生长；择日继续堵管(焦虑缓解)11.7复查血气、肺部CT无大碍，拔除气切套管(愉悦舒畅)11.6血气分析: PH 7.44, PCO2 46.1mmHg

15、, PO2139mmHg, 乳酸1.7mmol/L11.4肺部CT：双肺下叶膨胀不全已复张基本生命体征稳定，血压控制稳定，无需吸氧；咳嗽: 咳嗽力量可；痰液: 痰液量少，白色泡沫痰；胸廓活动度: 正常；呼吸模式: 胸式呼吸为主，但以下胸廓扩张为主。颈部肌肉放松；听诊: 双肺呼吸音正常；肌力:四肢肌力4级；平衡: 站位平衡III级；功能活动: 独立步行；11.4肺部CT：双肺下叶膨胀不全已复张11.8血气分析: PH 7.44, PCO2 40mmHg, PO2126mmHg, 乳酸1.9mmol/L11 . 8 末期评估05心得体会1 . 体位的重要性长期卧床的不利影响1 . 体位的重要性不同

16、体位下功能残气量的变化（引自Lumb AB, Pearl RG: Nunns applied respiratory physiology, ed 6, Philadelphia, 2005, Butterworth Heinemann）不同体位下气道管径的变化（引自 Grer MW, Shekleton ME: Basic pathophysiology: A holistic approach, ed 3, St Louis, 1989, Mosby.）2 . 情绪与沟通物理治疗师可以为重症患者的心理健康和教育做出宝贵的贡献。治疗性接触可促进重症患者的放松和舒适感，进而可以增强睡眠。患者教

17、育能帮助患者了解其自身状况和护理，并在疼痛控制中发挥自身积极作用。沟通在患者满意度和身心健康状态上发挥巨大作用。Bissett B, Gosselink R et al. Critical Care.2020;24:103R Gosselink, J Bott et al. Intensive Care Med.2008;34(7):1188-99 3.Richards K, Nagel C et al. Crit Care Nurs Clin North Am. 2003;15:329340Richards KC，Gibson R et al. AACN Clin Issues. 2000;11:7796Simon J(1998), Interpersonal aspects of care: communication, counselling and health education. In: Pryor JA, Webber BA (eds) Physiotherapy for respir