核心条款培训(低版本)

1、 三甲医院核心条款培训 2017-05-05 第一页，共四十三页。 核心条款（ 2.医院服务） 2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（）急诊科负责护理部、医务科监管护理组医疗组 【C】1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。护理部2.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。医务科3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。医务科4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。急诊科1. 检诊、分诊流程，有流程图

2、；2. 首诊负责制，急危重症患者优先处置制度（体现先救治、后付费）；3. 急会诊制度与急危重患者优先处置制度；4.协调机制可并入急危重症患者优先处置制度；转接流程图（急诊科与120急救中心-院前急救科、急诊科与基层医院）。查阅资料 1、医院制定的规范急诊工作的相关制度、管理办法；2、医院制订的急诊科各岗位职责，其中有明确的检诊、分诊职责；3、医院制订的急诊工作流程，开展“先抢救、后付费”的工作；4、急诊检诊、分诊岗位人员排班表排班（可在急诊人员排班表中）；5、急危重患者登记本，其中有120急救中心、基层医疗机构转诊的患者；6、放弃抢救人员登记本（或履行的相关手续的存根）；7、职能部门检查记录第

3、二页，共四十三页。核心条款（2.医院服务） 2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（）急诊科负责护理部、医务科监管护理组医疗组 【B】符合“C”，并急诊科急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。 急诊抢救登记记录（见前）；病历资料。现场核查1、抽查急诊抢救患者，核查抢救记录与病历资料符合相关规定，符合率100%；2、抽查已收入院的急诊病历，核对抢救登记、入院、转诊、转科记录，符合相关规定，符合率100%；3、核查急危重症患者登记本，没有一起因经费原因，放弃抢救情形。【A】符合“B”，并急诊科、院办有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急

4、诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。 有信息网络支持系统；电话记录；统一协调机制；应急预案。（HIS、LIS、PACS联网）现场核查医院提供案例说明，利用医院急诊信息系统，能做到急诊与院前、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生厅行政部门的信息对接；相关功能能符合标准要求，符合率100%。第三页，共四十三页。核心条款（2.医院服务） 2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）医务科

5、负责护理部协助医疗组护理组 【C】1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。急诊科2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。医务科3.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。医务科、急诊科 1.重点病种急诊服务流程（有流程图）；2. 重点病种紧急会诊和优先入院抢救规范（可在急会诊制度、优先处置制度中体现）；3.现场提问。查阅资料 1、重点病种的服务流程、抢救规范。2、医院制订的涉及及重点病种的科室（如骨科、心内科、神经内外科等）的相关职责。3、医院制订是涉及重点病种抢救、会诊、优先入院流程。4

6、、职能部门对重点病种急诊抢救质量的检查记录、犯规及督促改进的资料。5、重点病种的急诊抢救登记本。6、重点病种的急诊抢救分析、总结资料。7.医务人员参加相关培训资料。第四页，共四十三页。核心条款（2.医院服务） 2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）医务科负责护理部协助医疗组护理组 【B】符合“C”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 急诊科1. 重点病种急诊抢救登记；2.自查分析记录。现场核查1、抽查重点病种的急诊抢救登记，记录内容完整、信息准确；2、抽查科室1个季度的重点病种抢

7、救分析、总结报告，能体现分析客观、措施可行、整改有效；3、核对评审前3年的工作质量与数量的统计数据，说明急诊抢救工作质量持续改进，抢救成功率逐年提高。【A】符合“B”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。急诊科评价结果用于持续改进的工作记录跟踪核实医院提供案例说明，医院实施重点病种管理制度，加强急诊科与相关科室的协调配合，形成急救工作的合力，重点病种抢救能力与水平不断提高，重点病种的急诊抢救成功率明显提高，取得较好的社会效益。第五页，共四十三页。 核心条款（2.医院服务） 2.6.1.1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（

8、）质控办负责 医疗组【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。医务科2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。临床科室3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。临床科 1.保障患者合法权益制度；2.病历资料-知情同意书、委托书；3.现场提问。查阅资料 1、医院制订的保障患者合法权益的相关制度。2、医院制订的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知书文本。3、职能部门的检查记录、工作总结与整改效果评估报告。访谈调查询问医务人员（医、护、技各1人），了解其对患者权益、知情告知等方面要求的知晓度，知晓率100%。

9、第六页，共四十三页。 核心条款（2.医院服务） 2.6.1.1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）质控办负责 医疗组 【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。临床科室2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。质控办 1.病历资料； 2.督导检查记录。访谈调查随机在临床科室，询问患者或家属，了解其对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面的知晓度，知晓率100%；现场核查随机抽取住院10天以上的在架住院病历，查看相关告知是否落实，病程记录中是否有相关告

10、知内容记录，符合率100%。【A】符合“B”，并持续改进有成效。质控办整改措施用于持续改进的工作记录跟踪核实医院提供案例说明，医院在保障患者及家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等方面有知情权与选择权等方面所做的工作，所取得的成效。第七页，共四十三页。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：护理部 药学部 【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。护理部、医务科

11、、医技科室、药学部等2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。护理部、医务科3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。护理部、医务科、药学部 1.查对制度与流程. 2.现场提问、查看【查阅资料】1.制订的查对制度、方法、核对程序。2.对相关制度落实情况的检查考核办法。3.职能部门的检查记录、督查与整改追踪评价报告。【现场核查】现场查看医务人员（随机查看，不确定科室、专业、对象）在执行抽血，给药，输血和诊疗操作前使用识别患者身份的方法，符合相关规定，符合率100%。【访谈调查】询问医师、护士，了解对制度、办法与流程的

12、知晓度，知晓率100%。核心条款（3.患者安全） 第八页，共四十三页。核心条款（3.患者安全） 3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：护理部药学部 【B】符合“C”，并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。护理部、医务科 监管记录【现场核查】1.查看2个病区医务人员执行查对制度的情况，符合率100%；2.查看科室（临床、医技）对落实查对制度的自查记录，3.核查职能部门的检查记录及督促整改的效果评价。【访谈

13、调查】询问职能部门负责人、病区主任、护士长，了解督促落实各项查对制度的方法。【A】符合“B”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。护理部、医务科 自查记录；督导改进记录【跟踪核实】医院至少提供案例说明，医院为提高查对制度的执行率所采取的措施，由于在诊疗活动落实了正确的查对方法，有统计数据说明，医疗差错发生率呈逐年下降趋势。第九页，共四十三页。 核心条款（3.患者安全） 3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：质控办护理部 【C】麻醉、手术护师、手术医师1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（医务科）2.实

14、施“三步安全核查”，并正确记录。3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4.手术安全核查项目填写完整。质控办 1.手术安全核查与手术风险评估制度与流程（流程图）2.手术安全核查表与手术风险评估表（手术风险评估首先要在术前讨论、术前小结等病历中体现，然后切开皮肤前再评估并填写风险评估表）【查阅资料】1.手术安全核查与手术风险评估制度与流程；2.手术安全核查责任人、复核责任人的职责、考核办法与责任追究办法。3.手术室的相关记录单。4.职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评估报

15、告。5.职能部门每季度对手术核查、手术风险评估执行情况检查的报告。第十页，共四十三页。核心条款（3.患者安全） 3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：质控办护理部 实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式

16、、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。麻醉手术护师、手术医师、质控办第十一页，共四十三页。核心条款（3.患者安全） 3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：质控办护理部 【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。质控办、护理部 监管记录【现

17、场核查】1.随机查看手术室（查手术间）实施“三步安全核查”的情况（随机性核查手术安全核查环节的相关内容）并对2台实施的手术风险进行再评估，符合率100%。2.核对实施的手术安全核查单的项目填写是否正确、完整，符合率100%。【跟踪核实】查看职能部门的检查记录，抽取发现存在问题的1个案例，评价其提出整改意见是否落实，整改效果是否满意。【A】符合“B”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。质控办、护理部 督导改进记录；实地查看；病历资料【现场核查】从手术室手术登记本中抽取1个时间段的手术（三类、四类择期手术）患者的病历，核对手术核查、手术风险评估单，执行率100%，差错率为0。第十二页，共四十

18、三页。核心条款（3.患者安全） 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：护理部院办 【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。相关科室2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医务科、护理部3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。医务科1.现场提问；报告记录；2.接获危急值记录；3.接获危急值记录及病历资料。（实地查看记录本内容有无医师接获后签字）【查阅资料】1查看临床、医技科室（

19、临床、医技各1个）的危急值报告记录本。2.抽查临床科室对“危急值”项目及内容的病例讨论记录本。【现场核查】1.抽查病区在架病历，查看“危急值”报告与处置情况，医师有追踪、处置的病程记录。2.查看危急值报告记录本中记录的病例运行病历，核查与规范要求符合度，符合率100%。【访谈调查】询问检验、影像科室在岗人员，测试对本部门“危急值”项目及内容的知晓度，知晓率100%。提问涉及所在部门的“危急值”项目，评价其有效识别和确认“危急值”的能力，合格率100%。第十三页，共四十三页。 核心条款（3.患者安全） 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚配合科

20、室：护理部院办 【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。院办 实地查看信息平台【现场核查】1.查看医院信息系统是否能够自动识别、提示危急值功能。2.演示医技科室通过网络及时向临床科室发出危急值报告，有文字或语言提示音。【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。院办 实地查看信息平台【跟踪核实】医院提供案例说明，网络系统具备自动监控功能，保障危急值能在规定的时间内报告、处置，并能为责任追究和绩效考核提供依据。第十四页，共四十三页。核心条款（3.患者安全） 3.9.1.1有主动报告医疗

21、安全（不良）事件的制度与工作流程。（）质控办负总责管理组查主管领导：张勇刚配合科室：医务科护理部医学装备药学部院办【C】质控办、医务科、护理部、医学装备、药学部1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4.每百张床位年报告10件。5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 1.医疗安全（不良）事件的报告制度与流程；2.不良事件报告制度培训记录；3.见1；4.不良事件上报登记；5.现场提问。【查阅资料】1.医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2. 明确相关职能部门职能、职责文件。3.对医务人员

22、开展相关教育与培训的资料。4.年度医疗安全（不良）事件的记录本（要求年报告10件/100张床）。5. 职能部门对每例医疗安全（不良）事件的分析报告、处理意见。6.医院研究相关工作的会议记录与院领导的相关批示材料。【访谈调查】询问医务人员（不分专业、职称），了解其对不良事件报告制度、报告途径、流程的知晓度，知晓率100%。第十五页，共四十三页。 核心条款（3.患者安全） 3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）质控办负总责管理组查主管领导：张勇刚配合科室：医务科护理部医学装备药学部院办 【B】符合“C”，并质控办、医务科、护理部、医学装备、药学部1.有指定部门统一收集、

23、核查医疗安全（不良）事件。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百张床位年报告15件。5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。1.2.见医疗安全（不良）事件报告管理制度与流程；3.医疗安全（不良）事件分析报告；4.不良事件上报登记；5.现场提问。【现场核查】1、核查医院明确的职能部门及其职能、职责落实情况。2.核查职能部门在医疗安全（不良）事件分析报告中所提出的处理意见的落实情况。3.核查年度医疗安全（不良）事件年报告的件数15件/100张床。【访谈调查】询问医院职工（不分部门、岗位、专业），测试对不良事件报告制度的知晓

24、情况，知晓率100%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。院办2.每百张床位年报告20件。质控办、医务科、护理部、医学装备、药学部3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。院办1.信息平台；2.不良事件上报登记记录；3.督导改进（信息平台敏感性）记录；实地查看。【现场核查】1.演示院内网络医疗安全（不良）事件直报系统。2.核查年度医疗安全（不良）事件年报告件数20件/100张床。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院及其职能部门对医疗安全（不良）事件直报系统不断改进，并实行严格管理办法，核实每条记录，有效降低漏报率，年漏报率逐年下降。第十六

25、页，共四十三页。核心条款（4.医疗质量安全与持续改进） 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚【C】医务科1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 1.实施高风险技术授权的管理制度与程序；2. 高风险诊疗技术项目目录。【查阅资料】1查看医院制订的高风险诊疗技术操作授权管理办法、审批程序。2.查看医院提供的高风险诊疗技术项目目录。3.医院开展高风险技术操作授权的相关资料。4.职能部门的检查报告、督查整改报告、整改效果评估总结。5.高风险医

26、疗技术项目操作人员技能考核、能力评估及资质数据库。第十七页，共四十三页。核心条款（4.医疗质量安全与持续改进） 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚 【B】符合“C”，并医务科1.主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。1.监管分析记录；2.访谈【访谈调查】1.询问相关管理人员，了解其对所在岗位职责、制度等管理方面规定的知晓度，知晓率100%。2.询问从事技术操作的相关人员，了解其对所授权的内容与技术风险要求的知晓度，知晓率100【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取1个更改

27、授权项目，评价对高风险技术操作授权与行为监管的有效性。【A】符合“B”，并医务科有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。医疗技术资质及更新名单【现场核查】通过医院信息系统核查相关资料，数据库内的信息及时进行了更新，抽查被授权的2名专业技术人员数据库的资料，定期进行了相关技能考核与能力资质评估。第十八页，共四十三页。核心条款（4.医疗质量安全与持续改进） 4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚 【C】医务科1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3.申请资格许可授

28、权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 1.诊疗技术资格许可授权考评组织架构图；2. 资格许可授权考评与复评标准；3.资格许可授权更新相关规定【查阅资料】1.医院成立高风险技术操作资格许可授权考评机构的文件。2.医院制订高风险技术操作资格授权考评与复评标准；3.医院制订的资格许可授权管理办法、明确申请、受理、考核、评估等程序的要求，以及分级管理的原则。4.医院已实施资格许可授权的操作人员名单。5.职能部门的检查记录、评价报告。第十九页，共四十三页。核心条款（4.医疗质量安全与持续改进） 4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考

29、评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚 【B】符合“C”，并医务科主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。 监管记录分析及动态管理记录【跟踪核实】1、医院提供案例说明医院对诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，有成效。2.从职能部门的检查评价报告中，抽取1起复评（或取消）授权的事例，追踪审核批准、复评（或取消）的程序、考核标准及落实情况，评价实施效果的满意度100%。【A】符合“B”，并医务科医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 监管记录及分析报告【现场核查】随机抽查10份实施了手术

30、、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作病例，核实相关专业技术人员的资格准入与授权情况，符合率100%。第二十页，共四十三页。核心条款（4.医疗质量安全与持续改进）4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚【C】医务科1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。3.应用“临床路径”缩短患者平均住院日。1.缩短患者平均住院日管理制度与考核指标；2.预

31、约诊疗服务实施方案、日间手术等；3.临床路径管理制度。【查阅资料】查看医院提供的：1.医院制订的控制平均住院日的实施方案、考核办法；2.医院制定的缩短平均住院具体工作方案；3.医院信息化建设中所采取的相关技术平台；4.医院实施临床路径管理病种平均住院日统计表。第二十一页，共四十三页。核心条款（4.医疗质量安全与持续改进）4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚 【B】符合“C”，并医务科、临床科室相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 监管记录【访谈调查】询问医务、护理、后勤、门诊部的管理人员了解其对医院在缩短平

32、均住院日方面所采取的措施及全院各方面动员参与情况，以及通过实施相关措施，目前平均住院日呈下降的具体情况，知晓率100。 【A】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。医务科 【现场核查】核对评审前一年度的平均住院日15天，与评审当年度相比，平均住院日下降至少1天。第二十二页，共四十三页。核心条款（4.医疗质量安全与持续改进） 4.5.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价（）质控办负总责医疗组查主管领导张勇刚 【C】1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。医务科2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。临床科室3.有主管部门监管。医务科 1.管

33、理规定；2.病历资料及自评记录。【查阅资料】查看：1.医院制订的住院病例质量管理与评价办法；2.抽取临床科室的评价、分析记录；3.抽取临床科室中现住院时间超过30天患者的病历了解全院大查房的情况；4.职能部门的检查记录与分析报告。第二十三页，共四十三页。核心条款（4.医疗质量安全与持续改进） 4.5.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价（）质控办负总责医疗组查主管领导“张勇刚 【B】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。医务科 监管记录【跟踪核实】从职能部门对住院时间超过30天患者的督促检查记录中，抽取1个事例作为案例，评估检查过程，检查内容

34、与整改效果评估，整改有效率100%【A】符合“B”，并医务科根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 改进有记录【现场核查】抽查超过30天住院患者，了解其诊治的经过，评价其住院管理的质量，是否存在质量管理方面的缺陷。【访谈调查】询问临床科室的科主任对超过30天住院患者在持续改进住院管理质量要采取哪些具体措施，知晓率100。第二十四页，共四十三页。核心条款（4.医疗质量安全与持续改进） 4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（）医务科负总责医疗组查主管领导“张勇刚配合科室医学情报【C】1.医院对手术科室有明确的质量与安

35、全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。医务、医学情报（2）手术后并发症例数。医务科、医学情报（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。医务科、医学情报（4）围术期预防性抗菌药的使用。药学部（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。医务科2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。医务科、各手术、介入科室 1.科室质量安全指标；2.手术科室自查分析记录。（图表）【查阅资料】查看医院提供的相关资料、统计数据、趋势图（可以为电子版）：1.手术科室质量与安全指标及手术质量管理的数据；2.重点

36、手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用；3.手术科室手术后并发症例数，其中择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发病率；4.全院所有手术科室评1年度手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）；5.单病种（本标准第七章所列病种中的2个）过程（核心）质量管理有关资料；6.全院手术科室评审前1年度发生医疗差错事故的例数（含自动上报或未上报的）；7.职能部门每季度对手术科室质量与安全指标的分析报告。第二十五页，共四十三页。核心条款（4.医疗质量安全与持续改

37、进） 4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（）医务科负总责医疗组查主管领导“张勇刚配合科室医学情报 【B】符合“C”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。医务科、各手术、介入科室 见自查分析记录，监管记录【跟踪核实】医院提供案例说明，医院组织对相关数据分析，查找所反映的问题，并采取了针对性的改进措施，取得了较好的效果。【A】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。医务科、各手术、介入科室 【现场核查】1.核查医院月度手术科室质量与安全控制分析报告，评价月指标数据的分析结论，评判其提出改进意见是否具有针对性，有无实际

38、效果，纵向比例各项指标（医院需提供各项质量与安全指标的数据）呈现正变化趋势。第二十六页，共四十三页。核心条款（4.医疗质量安全与持续改进） 4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分、反馈、整改和控制体系。（）医务科负总责医疗组查主管领导张勇刚配合科室护理部 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。医务科2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。手术科室3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。医务科4.对临床手术科室医师与护理人员培训。医务科、护理部1.“非计划再次手术”管理制度与流程；2.见1及科室自查记录；3.见“医师能力评价与再

39、授权”制度；4.培训记录。【查阅资料】1.医院制订的“非计划再次手术”相关制度、规定与流程；2.手术科室质量评价考核方案、手术医师资格认定与手术授权管理办法；3.相关人员培训资料。第二十七页，共四十三页。核心条款（4.医疗质量安全与持续改进） 4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分、反馈、整改和控制体系。（）医务科负总责医疗组查主管领导张勇刚配合科室护理部 【B】符合“C”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。医务科 监管记录【跟踪核实】从职能部门的监测分析报告中，抽取1个检查发现的问题（或分析提出的），追踪其督促整改的情况，整改有效率100%【A】符合“B”

40、，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。医务科 督导改进记录【现场核查】核查职能部门的“非计划再次手术”原因分析报告（每半年一次）核查分析报告中所提出的整改措施是否落实，评判其措施是否起到非计划再次手术的目的，医院提供评审周期内每年“非计划再次手术”统计数据作为评审依据之一。第二十八页，共四十三页。核心条款（4.医疗质量安全与持续改进） 4.8.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（）急诊科负总责医务科监管医疗组查主管领导：冯云云1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度。医务科2.有明确的会诊时限规定。医务科3.相关科

41、室与人员均能知晓与遵循。急诊科、相关科1.见前（急诊管理制度、急诊会诊制度）；2.见1；3现场提问【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的：1.医院制订的急诊抢救（会诊）管理考核办法，其中明确了会诊的时限；2.医院组织对相关人员进行培训的资料；3.职能部门的检查记录。第二十九页，共四十三页。 核心条款（4.医疗质量安全与持续改进） 4.8.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（）急诊科负总责医务科监管医疗组查主管领导：冯云云 【B】符合“C”，并医务科主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 监管记录【

42、跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪职能部门对违反相关规定的处置意见及执行情况，评价改进措施是否落实。【A】符合“B”，并急诊科有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 1.病历资料；资质证书2.对比分析记录。【现场核查】抽查急诊住院患者的急诊病历5份，评价其急诊会诊人员的资质、时限（95%以上会诊可在30分钟内获得），并对对会诊质量进行评估。第三十页，共四十三页。核心条款（4.医疗质量安全与持续改进：输血管理与持续改进） 4.19.5.2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（）输血科负总责护理部监管护理组

43、查医疗组查主管领导：李鸿雁配合科室：医务科【】输血科、护理部1医院有输血全过程的血液管理制度。（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。 1.输血管理制度；安全输血流程，流程图；使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程；病历资料【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定

44、的输血全过程血液质量管理制度。2.输血流程与操作规范。3.使用输血器和辅助设备操作规范与流程。4.职能部门的检查记录。 第三十一页，共四十三页。核心条款（4.医疗质量安全与持续改进：输血管理与持续改进） 4.19.5.2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（）输血科负总责护理部监管护理组查医疗组查主管领导：李鸿雁配合科室：医务科 【】符合“”，并临床科室科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 自查记录【现场调查】选择正在进行输血操作的护理人员（2个），评价其输血操作是否符合相关制度、规范与流程。符合率100%。【访谈调查】询问病区护理人员（2名），了解其对相

45、关制度、流程、操作规范的知晓度，知晓率100%。【】符合“”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。护理部 督导改进记录【跟踪核实】从职能部门的检查报告中，抽取所发现的1个问题，追踪所提出的整改措施是否能达到预期目的，评价整改是否有效。第三十二页，共四十三页。4.19.5.4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（）输血科负总责护理部监管医疗组查护理组查主管领导：冯云云李鸿雁配合科室：医务科【】输血科、医务科、护理部1.有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）

46、有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（未完接下页） 1.控制输血严重危害（SHOT）的预案（流程）；记录资料；（1）培训记录，提问；（2）输血不良反应应急方案；（3）输血不良反应报告记录，病历资料；（4）见（2）及病历资料；（5）输血科调查输血不良反应工作记录。（6）加做相关试验标准及要求（7）病历资料（8）见（5）（9）现场查看（10）职能部门会同输血科评价反馈记录【查阅资料】（时

47、限为1个年度）1.医院制订的输血不良反应处理预案、报告程序。2.血液输注无效管理措施、输血性传染性疾病管理措施和上报制度；3.医院或科室组织对输血不良反应病例的调查记录。4.医院组织对医务人员进行相关培训考核的资料。5.职能部门的检查记录。第三十三页，共四十三页。4.19.5.4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（）输血科负总责护理部监管医疗组查护理组查主管领导：冯云云李鸿雁配合科室：医务科（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可

48、能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 2.不良反应调查记录3.培训记录。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的输血不良反应处理预案、报告程序。2.血液输注无效管理措施、输血性传染性疾病管理措施和上报制度；3.医院或科室组织对输血不良反应病例的调查记录。4.医院组织对医务人员进行相关培训考核的资料。5.职能部门的检查记录。第三十四页，共四十三页。4.19.5.4有控制输血严重危害（SHOT

49、）的方案与实施情况记录。（）输血科负总责护理部监管医疗组查护理组查主管领导：冯云云李鸿雁配合科室：医务科（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。2.相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3.相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。医务科、护理部 2.不良反应调查记录3.培训记录。【查阅资

50、料】（时限为1个年度）1.医院制订的输血不良反应处理预案、报告程序。2.血液输注无效管理措施、输血性传染性疾病管理措施和上报制度；3.医院或科室组织对输血不良反应病例的调查记录。4.医院组织对医务人员进行相关培训考核的资料。5.职能部门的检查记录。第三十五页，共四十三页。4.19.5.4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（）输血科负总责护理部监管医疗组查护理组查主管领导：冯云云李鸿雁配合科室：医务科 【】符合“”，并1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。2.有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。医务科、护理部3.有血液输注无效的管理措施。医务

51、科、输血科4.有输血传染性疾病的管理措施和上报制度医务科、输血科 1.科室自查记录2.培训记录3.血液输注无效的管理措施4.输血传染性疾病的管理措施和上报制度及记录【访谈调查】询问2名病区护理人员了解其对输血不良反应识别、处理流程、应急措施的知晓度，知晓率100%。【现场核查】1.抽取2份上报有输血不良反应病历，评价输血不良反应发现及处理是否及时，报告程序是否规范，合格率100%。2.抽取2份血液输注无效的病历，评价输血指征是否正确，有无其他因素影响效果。3.抽取2份发现输血传染性疾病的病历，评价是否及时查因与处理，是否及时报告，程序是否规范。【跟踪核实】从临床科室（1个）质量控制小组检查记录

52、中，抽取所发现的1个输血适应症掌握不严病例，追踪其处理结果与整改情况。第三十六页，共四十三页。4.19.5.4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（）输血科负总责护理部监管医疗组查护理组查主管领导：冯云云李鸿雁配合科室：医务科 【】符合“”，并1.相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。临床科室（医护）2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。医务科、护理部 1.现场提问、查看2.督导改进记录 【访谈调查】询问临床科室医师、护理人员与输血科工作人员、检验科工作人员各1名（共4名），了解其对输血严重危害处

53、置方案、本岗位职责、处置规范与流程的知晓度，知晓率100%。【跟踪核实】从职能部门检查记录中，抽取所发现的1个输血适应症掌握不严病例，追踪其处理结果与整改情况，评价整改是否有效率。第三十七页，共四十三页。核心条款（6.医院管理） 6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（）医务科总责管理组查主管领导：张勇刚配合科室：院办纪检 【C】1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。医务科2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。医务科3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。医务科4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。纪检5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。院办 1. 2.实地查看，病历资料；3.技术准入及监管制度；4.相关部门的记录；5.卫生行政部门督查记录。【查阅资料】1.医院制订的医疗技术应用管理制度、考核办法；2.医院已开展的医疗技术服务项目的清单；3.卫生行政部门对其开展的二、三类医疗技术准入文件；4.评审周期内的医院依法执业情况报告；5.卫生行政部门出具的评审周期内未发生群体性、组织性违规