急性腹痛分类、临床特点和鉴别诊断

1、 急性腹痛分类、临床特点和鉴别诊断 （一）概述 （二）分类与临床特点 （三）处理原则 （四）常见腹痛临床特点与急诊处置主要教学内容概 述 急性腹痛是一种常见急症 发病急，变化大，进展快如未及时诊治，可能危及生命 脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛 损伤性腹痛急性腹痛的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛急性腹痛的分类炎症性腹痛 临床基本特点 腹痛+发热+压痛 或腹肌紧张急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性坏死性肠炎急性盆腔炎脏器穿孔性腹痛临床基本特点突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹脏器穿孔性腹痛 病种及诊治 胃十二指肠 溃疡穿孔 伤寒肠穿孔梗阻性腹痛基本特点阵发性腹痛呕吐腹胀排泄

2、障碍 胆绞痛胆道蛔虫病 肠梗阻 嵌顿性疝 肾、输尿管结石肝内、外胆管结石 肠套叠出血性腹痛腹痛隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）失血性休克（1）胆道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主动脉瘤破 裂出血（4）异位妊娠破裂临床特点常见病种缺血性腹痛缺血性腹痛损伤性腹痛临床基本特点 ： 外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群注意事项：1、诊断一般无困难，但腹部损伤强调动态观察2、确定是实质性还是空腔脏器受损，并进一步确定损 伤的具体脏器3、注意多发损伤的存在功能紊乱性或其他疾病所致腹痛常见疾病： 肠易激综合征 胆道运行功能障碍 慢性铅中毒 腹型癫痫 急性溶血 糖尿病酮症酸中毒 腹型紫癜腹痛无明确定位全身性疾病

3、史精神因素急诊处理诊断明确，采取相应手术急 症 处 理 危重情况的估计 诊断不明确，边观察，边治疗保守治疗对症处理 胃肠减压禁食营养支持 重症监护 抗感染 诊断明确的腹痛治疗凡诊断明确，非手术治疗不能遏制病情发展者均应急诊手术。暂时采用非手术治疗，应密切观察病情进展。根据病情变化决定是中转急诊手术、择期手术或无需手术。诊断不明确的腹痛治疗无明显腹膜炎，可严密观察生命体征变化，给予必要的治疗；观察期间定时重复检查患者，有可能逐步明确诊断；诊断不明应嘱随访，病情较重者切不可轻易让患者离院，以免延误治疗；腹痛持续加重，有手术指征应及时剖腹探查。剖腹探查指征弥漫性腹膜炎而病因不明者。腹膜炎刺激征经观察

4、无好转，反而恶化或加重者。腹部症状和体征虽局限，但非手术治疗后，范围不断扩大和加重者。腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴有失血性休克或休克再度出现者。疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显转移性浊音者。腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、体温和白细胞计数上升、脉速、全身反应严重者。疑有脏器绞窄者。腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难于纠正或逐渐加重者。治疗过程中的动态观察观察诊断是否正确，当出现新的症状、体征，或经特殊检查有新的发现，应及时补充或修正原来的诊断；观察正在进行的治疗是否有效，如果无效应及时调整，包括从非手术疗法转为手术疗法；观察治疗过程中症状、体征及其他化验指标的变化规律，为分析疗效及进

5、而探讨疗效机制提供依据。 常见疾病的临床特点与急诊处置急性胃炎胃十二指肠溃疡急性穿孔急性阑尾炎 急性肠梗阻急性胆囊炎急性胰腺炎腹部的闭合性损伤异位妊娠 1 上腹不适、隐痛或无症状，突发呕血和（或）黑粪 2 急诊胃镜检查明确诊断 3 针对原发病和病因采取防治措施H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、黏膜保护剂急性胃炎1溃疡病史突发上腹部刀割样疼痛，严重者出现休克 2“板状腹”，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失 3立位X线检查可见右膈下游离气体影胃十二指肠溃疡急性穿孔 4非手术治疗（禁食、胃肠减压、抑酸）手术（单纯修补/彻底性手术）腹内游离气体溃疡病穿孔急性阑尾炎 手术治疗转移性右下腹痛非手术治疗血白

6、细胞及中性粒比增高恶心、呕吐、发热右下腹压痛 、 反跳痛、肌紧张 急性肠梗阻肠梗阻 腹痛呕吐腹胀 停止排气、 排便一般治疗（胃肠减压、纠正电解质紊乱、防治感染和中毒）解除梗阻（手术、针灸、颠簸等） 保守治疗 手术治疗单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻绞窄性小肠梗阻扩张肠管呈花瓣状、同心圆状、咖啡豆状或梳状排列而集中于腹部的某一位置，即所谓小跨度蜷曲肠袢排列成多种特殊形态的X线表现，与单纯性小肠梗阻所形成大跨度肠曲排列不同，大多数可诊断是绞窄性小肠梗阻。肠套叠肠道蛔虫症1.非手术治疗（全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉止痛，抗生素使用和严密的临床观察）2. 手术治疗（胆囊切除术/造瘘术）1

7、. 进油腻食物右上腹部绞痛，向肩背放射白细胞计数及中性粒细胞增高4. 超声检查有助于明确诊断临床特点急诊处理急性胆囊炎 急性胰腺炎 临床分类 病理分类病因分类轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎酒精性、胆源性高脂血症性损伤性、药物性妊娠性 临床表现 突然发生的剧烈腹痛，伴腹胀，恶心、呕吐，发热，黄疸 血、尿淀粉酶升高。超声、CT及MRI可显示病变程度急性胰腺炎 非手术治疗禁食、胃肠减压解痉、镇痛抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用支持性治疗预防感染中药治疗重症监护及器官功能支持血滤治疗 手术治疗 仅限于胆道有梗阻，包括： 解除胆道梗阻 腹腔灌洗 胰腺床引流 胰腺坏死组织清除异

8、位妊娠 停经史、下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。可有肛门坠胀感弥漫性腹膜炎阴道流血、腹腔出血失血性休克妇检阳性体征相符血-hCG测定、超声检查确诊后穹窿穿刺术，明确性质生命体征不平稳者，积极准备手术探查1、钻顶样腹痛是哪种疾病特点 A、阑尾炎 B、胰腺炎 C、胆道蛔虫病 D、溃疡病 E、肝破裂2、女，28岁，已婚，购物时突然跌倒，面色苍白，右下腹痛，血压 80/50mmHg,，HB 85g/L, 咳嗽时腹痛，应考虑 A血管迷走性晕厥 B宫外孕 C输尿管结石 D阑尾炎 E卵巢扭转3、急性阑尾炎特征性主诉是 A全腹痛伴有腹泻 B脐周围痛 C下腹部痛伴腹胀 D转移性右下腹痛 E腹痛，呕吐，发热

9、4、男性，65岁，突发右上腹部阵发性绞痛，向右后肩背部放射，伴呕吐，寒颤高热，黄疸2天，则可能诊断为 A 急性胆管炎 B 泌尿系结石 C 急性阑尾炎 D 急性胃炎 E 急性胆道蛔虫梗阻思考题 7、胃、十二指肠急性穿孔施行非手术治疗的最关键的治疗措施是 A 禁食 B 胃肠减压 C 补液、输血 D 针灸、中药 E 选用抗生素8、腹部损伤行腹腔穿刺抽出不凝血液，应考虑诊断为： A 空腔脏器破裂 B 实质脏器破裂 C 后腹膜血肿 D 误穿入腹腔血管 E 腹壁血肿9、诊断急性肠梗阻首选要做： A 钡灌肠 B 结肠镜 C 腹部平片 D 腹腔穿刺 E 体格检查10、胃十二指肠溃疡穿孔具有特征性的X线影象是：

10、 A 胃泡增大影象 B 膈下游离气体征象 C 气液平面像 D 两侧隔肌升高像 E 盆腔积液思考题 病例分析题患者，男性，42岁，晚饭后出现右上腹部持续性疼痛，伴右肩部酸胀难忍，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后稍有好转，发病六小时急诊入院，查体：.C，P96次/分，R21次/分，BP125/75mmHg，皮肤巩膜无黄染，右上腹部可触及包块，表面光滑，触痛明显，右上腹部压痛明显，血常规中WBC18109/L，N85%。问：(1)初步诊断？(2)诊断依据？(3)进一步需要做哪项检查？(4)处理原则？初步诊断：急性胆囊炎(2) 诊断依据：右上腹部持续性疼痛，伴右肩部酸胀难忍、恶心、呕吐，查体：.C，右上