急性梗阻性化脓性胆管炎病人的护理江苏省中医院心胸

1、急性梗阻性化脓性胆管炎病人的护理江苏省中医院心胸外科 李坤1.【疾病概论】急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）又名急性重症型胆管炎，是急性胆管炎和胆道梗阻未解除，感染未控制，病情进一步发展的结果。急性梗阻性化脓性胆管炎是胆石病最常见的并发症，亦可由其他原因引起，临床表现十分凶险，死亡率高。2.解剖图3.【病因病理】急性梗阻性化脓性胆管炎，顾名思义为胆道梗阻和炎症。可引起急性梗阻性化脓性胆管炎的疾病很多（肝内、肝外胆管结石；胆道蛔虫；急性胆囊炎；胆道恶性肿瘤，如壶腹周围癌、肝门胆管癌等；急性胰腺炎；慢性胰腺炎；胆囊切除；医源性胆道损伤、狭窄；十二指肠乳头旁憩室；PTC、PTCD、U形管；先天性胆管

2、囊状扩张症；Mirizzi综合征；胆肠或肝肠吻合口狭窄），但临床上最常见的是肝内外胆管结石。4.胆道梗阻，胆管内压力升高。胆道感染，胆管壁充血、水肿，甚至糜烂、溃疡。胆汁呈脓性，当胆管内压力超过0.372（38cmH2O），肝脏停止分泌胆汁，脓性胆汁逆流进入肝窦，并沿肝静脉入腔静脉，称为胆管-静脉返流。大量的细菌和毒素进入血流，引起败血症、感染性休克。5.胆管壁坏死、穿孔，导致胆汁性腹膜炎。当病程进一步发展，出现肝肾综合征、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）而死亡。急性梗阻性化脓性胆管炎的致病菌，多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。常见的需氧格兰阴性杆菌67.5%80%为大肠杆菌。厌氧菌的培养阳性

3、率高达80%100%，其中以脆弱杆菌和梭状芽孢杆菌为多见。6.【临床表现】由于致病原因和胆道梗阻的部位不同，急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现也不同。根据梗阻部分分述于下：1.肝外胆管梗阻所致AOCS：7.Contents寒颤、发热，脉率加快、谵妄、昏迷、休克。1梗阻性黄疸。 3剑突右下压痛，肝脾肿大。4心窝部或右上腹痛。28.胆总管结石导致AOSC，表现为心窝部剧烈的阵发性腹痛、寒颤、高热、波动性黄疸（夏柯三联症），以及休克、精神症状（Reynolds）。胆道蛔虫导致AOSC，表现为心窝部钻顶样疼痛。然而胆道肿瘤或医源性胆道损伤导致AOSC，常常腹痛不明显，表现为无痛性进行性加深的黄疸，较长时

4、间后出现寒颤、发热。而U形管或PTCD导致AOSC，常表现为寒颤、发热、纳呆，胆汁的浑浊或絮状物增加。十二指肠旁憩导致AOSC，则常合并左上腹疼痛，即所谓胰胆综合征。9.2.肝内胆管梗阻所致AOSC 寒颤、发热。 1黄疸3肝区捶击痛。 4上腹部疼痛。 210.【实验室及其他检查】11.白细胞总数及中性粒细胞升高，血小板减少。22.血清总胆红素、结合胆红素升高。谷丙转氨酶、碱性磷脂酶、肝酶谱升高。胆道的恶性肿瘤常CEA、CA50升高。33.B超或CT可及时了解胆道梗阻的部位和病变性质以及肝内外胆管扩张情况。11.1.非手术疗法 【治疗原则】2.手术治疗 12.非手术疗法 抗休克，抗感染，对症治疗

5、，维持和改善主要脏器功能。非手术疗法一般应控制在6小时内。病情严重者或治疗后病情进一步恶化，应紧急手术治疗。对仍有休克者，需边抗休克的同时进行手术治疗。13.手术治疗 手术方式有胆总管切开减压、T形管引流和其他胆管引流。其他引流方式有：ENBD，PTCD，因由导致肝出血及胆汁性腹膜炎的危险，仅在少数年老体弱、全身情况差，不能耐受剖腹手术的患者可施行。14.鼻胆管引流15.手术示意图16.标本17.皮肤完整性受损疼痛体液不足 【护理诊断】体温过高 潜在并发症 18.1.疼痛与炎症感染、手术切口有关。2.体液不足与高热、呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关。3.体温过高与胆管严重化脓性感染等有关

6、。4.潜在并发症脓毒血症、感染性休克和多器官衰竭等。5皮肤完整性受损与高热出汗有关。19.【护理措施】1.将患者病情的严重性告知患者家属，使其理解配合。2.密切观察病情 观察生命体征和神志；观察腹痛、发热、寒战和黄疸的进展。3.及时完成手术前的各项准备工作。做好对危重患者的一切护理工作 如休克患者，快速建立静脉输液通道，留置胃管行持续胃肠减压以防误吸，留置尿管并观察每小时尿量。纠正休克及水电解质和酸碱平衡紊乱，纠正其水、电解质及酸碱失衡，广谱、足量、联合应用抗生素、视情况使用激素、血管活性药物。对黄疸患者，给予维生素K静脉滴注。20.（二）术后护理1.体位 全麻术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，

7、待血压平稳和神志清醒后，取半卧位。2.早期护理术后继续加强生命体征和尿量的监测，持续低流量吸氧，维持氧饱和度在98%100%，使头偏向一侧，防止误吸。密切观察呼吸运动，注意呼吸频率和节率的变化。次日，即嘱患者取半坐卧位，以利引流，并嘱其加强痰液的体位引流。21.3. 引流管的观察和护理急性梗阻性化脓性胆管炎术后往往有多种多个引流管，包括胃肠减压管、T型引流管、尿管、中心静脉置管和腹腔引流管等。对这些引流管的正确观察和护理非常重要，否则极有可能出现并发症，影响患者的愈合甚至危及生命，为此应该： 22.妥善固定各个引流管，尤其是T型引流管，以防滑脱，造成急性胆汁性腹膜炎。如果患者不小心造成T管脱落

8、，应行再次急诊手术。每日更换各种引流袋，更换时务必严格无菌操作，管袋接口部位用碘酒、酒精消毒；定期检查引流管的通畅情况，防止管道堵塞造成引流不畅；尽早拔除尿管，减少尿路感染的机会，我们常规次日拔除；尤其注意中心静脉置管的护理，避免血源性感染。23.4.重要并发症的观察和护理 Title4.1 T管并发症Title4.2胆瘘 Title4.3结石残留 24.T管并发症： T型引流管可因放置不当如两短臂留置过长、T管直径过粗、缝合过密、T管牵拉太紧使肝外胆管扭曲、T管质量等问题可造成多种并发症。应密切注意T管的日引流量、引流物的性质和颜色。术后3天内引流量比较少，每天300ml左右，往往含有脓性絮

9、状或泥砂样物质。随着肝功能的恢复，T管引流量可达600m11000 m1。如胆总管下端水肿消失，则引流量会逐渐减少。术后1014天通过夹管、T管胆道造影无异常后可以拔除T管。老年或营养不良者可以适当延长拔管时间。25.4.2胆瘘： 引起的原因主要为胆总管切开探查后T管固定缝合处因炎性水肿致胆汁渗漏，表现为术后24小时自腹腔引流管内流出黄色胆汁样液体，未放置腹腔引流管时则胆汁自T管管壁周围渗出体外，但T管仍能引流出较多胆汁。此时不要误认为大量胆瘘形成，保持腹腔引流管引流通畅，以免形成胆汁性腹膜炎，胆汁渗漏多于术后1周内自行停止。26.4.3结石残留： 结石残留是胆总管探查术后的常见并发症，有报道可达33.33%。因急性梗阻性化脓性胆管炎病情危重，有时在术后有结石残留是不可避免的，术后T管造影发现胆管中有残留结石。此时应向患者讲明结石残留原因和胆道镜取石的可行性，取得其理解，待以后经T管窦道取石。27.进食低脂、高维生素、高蛋白、易消化饮食，少量多餐，避免受凉。 告之患者如出现发热、腹痛、黄疸等