东莞市土壤污染防治从业单位基本情况表

1、东莞市土壤污染防治从业单位基本情况表单位名称（加盖公章）： 填表日期： 年 月 日填表说明一、“技术负责人简历“中提及的学历、职称、主要业绩等，需在提交申请表的同时提交相关证明材料。二、从业类别所需资质要求：1、从事监测检测的单位应通过资质认定计量认证（CMA）；2、从事风险管控与修复方案编制单位应具有建设行政主管部门核准的环境工程设计专项资质（污染修复工程）；3、从事修复工程施工单位需具备建设行政主管部门颁发的建筑工程总承包资质，或环境工程专业承包资质；4、从事修复项目环境监理的单位应具有相关工程或环境监理资质。三、“单位取得资质情况”填报资质认定计量认证（CMA）证书的，必须确保资质能涵盖

2、建设用地土壤污染物基本项目（45项）的全部，且分析方法符合标准要求。“土壤污染物基本项目”是指土壤环境质量标准 建设用地土壤污染风险管控标准（试行）（GB36600-2018）第5部分表1建设用地土壤污染风险筛选值和管制值（基本项目）中所列的45个污染物项目；“分析方法”按照土壤环境质量标准 建设用地土壤污染风险管控标准（试行）（GB36600-2018）第6部分执行。（注：必测45项需另附表列清，并要求序号、项目、分析方法与资质证书一一对应。）四、本表中“技术人员”是指在从业单位中从事环保专业技术工作和其他与土壤污染防治工作相关技术工作的人员总称。五、本表中“辅助专业类技术人员”是指在从业单

3、位中从事与土壤污染防治工作相关的其他专业技术工作的人员，如水文地质、地球科学、工程监理等方面。六、本表所填资料应真实准确。七、本表需同时提交纸质版（加盖公章）和电子版，与相关证明材料（一式二份，加盖公章）一并提交。一、从业单位基本情况表单位名称通讯地址邮编营业执照注册号注册资金（大写）成立日期从事环境修复起始年月法人代表职务电话技术负责人职务电话联系人职务电话手机传真邮箱单位类型（在内打）内资企业：国有 集体 股份合作 联营 有限责任公司股份有限公司 私营 其他港、澳、台商投资企业：合资经营 合作经营 独资经营 投资经营外商投资企业：中外合资 中外合作 外资企业 外商投资股份有限公司政府事业：

4、事业单位 高等院校其它： 从业单位业务类型（可多选）（在内打）场地环境调查与风险评估类监测检测类风险管控与修复方案编制类治理修复工程施工类治理修复工程环境监理类治理修复工程效果评估类单位简介（500字以内）技术负责人简历（300字以内）（学历、职称、主要业绩等）组织机构图 单位取得资质情况资质证书名称证书编号证书等级有效期发证机关（例：环境工程设计专项资质）A1120*甲级至2019年*月*日*（例：资质认定计量认证证书（CMA）2015*/至2021年*月*日*填报资质认定计量认证证书的，是否能100%涵盖建设用地土壤污染物基本项目（45项）。（在内打）是 否专业技术人员配备情况（在内打）技

5、术人员总数 人，其中高级职称 人，占 %；中级职称人，占 %；初级职称 人，占 %。环保专业技术人员 人，其中高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人。其他与从业单位登记业务类型相关的辅助专业类技术人员 人，其中其中高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人。承诺书我单位自愿提交东莞市土壤污染防治从业单位基本情况表和相关材料，并做如下承诺：1、所提供的情况表和相关材料均真实、有效，无故意隐瞒和弄虚作假行为。2、从业过程中严格遵守国家和省市有关法律法规和管理要求，以及有关环境标准和技术规范，主动接受市级相关部门监督监管。3、对所承担项目的成果负责，调集充分的人力、物力，确保优质、高效的完成任务。4

6、、机构名称、地址、资质等级、指定负责人、专业技术人员和联系电话等基本情况发生变化的， 1个月内报东莞环保局更新。5、近三年无环境保护、质量监督、认证认可等部门不良信息记录，不存在违法违规行为。法定代表人： 单位： （签字） （盖章） 提交日期： 年 月 日二、从业专业技术人员情况表序 号姓名身份证号学历职称职称专业从业类型相关业务工作年限职称证书编号及颁证时间其他证书名称、证书编号及颁证时间123456备注：1、从业业务类型选填：场地环境调查与风险评估类、监测检测类、风险管控与修复方案编制类、治理修复工程施工类、治理修复工程环境监理类、治理修复工程效果评估类一种或多种。2、不够可另附页三、从业单位近三年相关工作业绩表序号项目名称项目类型项目金额项目所在地业主(或委托)单位本单位在项目中的作用12345备注：1、“本单位在项目中的作用”填写“独立承担”