蛛网膜下腔出血诊疗指南

1、蛛网膜下腔出血诊疗指南 【概述】 蛛网膜下腔出血(subarachnoidlemorrhage，SAH)是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而致。颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。因脑实质出血血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。本节只介绍原发性蛛网膜下腔出血，简称SAH。蛛网膜下腔出血的病因依次为颅内动脉瘤、颅内血管畸形和高血压性动脉硬化。少见的病因有肿瘤、血液病、脑动脉炎、结缔组织病、抗凝治疗并发症等。 【临床表现】 部分患者发病前有一定的诱发因素，如体力劳动、咳嗽、排便、奔跑、饮酒、情绪激动、性生活等。 (一)急性起病者 多为急骤起病，主诉剧烈头痛，位于前额

2、、后枕或整个头痛，并可延及颈、肩、背、腰等部位，头痛发生率为70100。老年人头痛较轻，偶可主诉头昏或眩晕。半数以上患者伴恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。约3381的患者有意识障碍，多为起病后立即发生，程度可从轻度意识模糊至昏迷。持续时间可自数分钟至数天。老年人意识障碍较重。可有淡漠、畏光、少动、言语减少等，有的患者出现谵妄、幻觉、妄想躁动等。 部分患者有癫痫发作，可发生在出血时或出血后，表现为全身性或部分性发作。个别患者可以癫痫发作为首发症状。 体格检查时可见颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。少数患者在发病早期Kernig征可以阴性。 眼底检查可见一侧或双侧玻璃体下出血，在发

3、病数小时内发现，约于2周内逐渐吸收和消失。玻璃体下出血的发现有诊断价值。可见到一侧或双侧视乳头水肿。 此外，在体格检查中，可以见到不同程度的局限性神经系统体征。如颅神经麻痹：以一侧动眼神经最多见，可有面神经麻痹、视和听神经麻痹、三叉神经和展神经麻痹。偏瘫和偏身感觉障碍：可出现短暂或持久的肢体单瘫、偏瘫、四肢瘫、偏身感觉障碍等局限性症状和体征。 亦可见到自主神经和内脏功能紊乱，如体温升高、血压升高、心电图ST段降低、巨大波改变以及应激性溃疡、呼吸功能紊乱或急性肺水肿等。 (二)迟发性神经功能缺损 迟发性神经功能缺损(delayed neurological deficits)或称作后期并发症，包

4、括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。再出血以511天为高峰，81发生在1个月内。临床表现为在病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍加重，原有局灶症状和体征亦可重新出现。血管痉挛通常在出血后35天发生，持续12周，表现为病情稳定后又出现神经系统定位体征和意识障碍。脑血管痉挛严重时可导致脑梗死，主要表现为蛛网膜下腔出血症状好转后又出现恶化或进行性加重；意识状态好转后又加重至嗜睡或昏迷；出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统局灶体征；出现头痛、呕吐等颅内压升高症状；腰椎穿刺无再出血的表现。蛛网膜下腔出血后1周左右可见脑室开始扩大，发生急性或亚急性脑室扩大和

5、脑积水。晚期可出现正常颅压脑积水，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。 【诊断要点】 (一)诊断 突然发生的剧烈头痛和呕吐、脑膜刺激征阳性、癫痫发作、颅神经损害特别是动眼神经麻痹，或轻偏瘫等局限性体征，若眼底检查发现玻璃体下出血即可诊断SAH。 (二)辅助检查 1脑脊液检查均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，起病1天后红细胞开始破坏，脑脊液逐步变黄，持续23周，故脑脊液黄变提示蛛网膜下腔陈旧出血可能。脑脊液压力增高，白细胞计数轻度增高。 2影像学检查 (1)CT检查：可以显示蛛网膜下腔、脑池、脑沟内高密度影的蛛网膜下腔出血，以及继发颅内血肿、脑室出血、脑积水、脑水肿、脑梗死等，颅底、鞍上

6、池、侧裂等处可见高密度影，在发病开始后5天内阳性率较高。MRI诊断蛛网膜下腔出血的实用价值没有CT高，但磁共振血管造影MRA可发现动脉瘤等。CT和MRI也可排除非动脉瘤SAH的病因，如肿瘤或血管畸形等。 (2)脑血管造影：数字减影动脉造影(DSA)和磁共振血管造影(MRA)已广为应用，是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，可确定出血的病因、部位、性质，如动脉瘤、动静脉畸形及血管痉挛等。MRA可在任何时候进行，DSA选择出血3天内或3周后进行为宜。 (三)鉴别诊断 包括脑膜炎、偏头痛急性发作、高血压脑病、脑实质内出血、脑室出血、颅内肿瘤等。 【治疗方案及原则】 治疗原则为尽早明确病因，对因治疗，防

7、止继发性血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，防止再出血和并发症等。 (一)一般治疗 绝对卧床休息，避免情绪激动和用力，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅。应尽早请神经外科会诊，完成病因检查和积极早期介入或手术治疗。没有条件的地区和医院应当立即告知病情的危险性，并绝对卧床34周。 (二)控制血压 血压过高是再出血的危险因素之一，过低可致脑缺血，故应使血压控制在正常偏低(参考脑出血章节)。 (三)控制颅内压 可予20甘露醇125250ml，静脉滴注，每68小时1次，注意尿量、血钾及心、肾功能。也可应用甘油果糖250500ml缓慢静脉滴注，每812小时1次,注意血糖和和血钠。也可适量应用速尿（参考脑出血章节）。 (四)抗纤溶药物 为防止血块溶解引起的再出血，应用较大剂量的抗纤溶药物，常用包括：6一氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸(止血环酸)等。但抗纤溶药物易引起深静脉血栓形成、肺动脉栓塞和脑积水，以及诱发和加重脑血管痉挛等。近年来，对该类药物的应用尚有争议。 (五)预防和治疗脑血管痉挛 可应用钙通道拮抗剂如尼莫地平缓慢静滴治疗14天，手术处理动脉瘤后，在保证无再出血的情况下，可在严密观察下进行短期扩容、增高血压和增加心排出量的治疗。 (六)