江门市基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表_第1页
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1、PAGE PAGE 3江门市基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表姓 名性 别身份证号码参保类别城乡一体化一档囗 城乡一体化二档囗 联系电话受伤时间年 月 日 时 分受伤地点是否报警是 囗 否 囗受伤具体经过：参保人（或陈述人）签名： 年 月 日陈述人身份证号码： 联系电话： （以上所述内容具有真实性，如有虚假情况，愿承担相关法律责任） 医院医务人员填写就诊医院科室是否救护车出诊是 囗 否 囗病情摘要： 初步诊断：主管医生签字： 科室负责人签名（科室盖章）： 年 月 日社会保险经办机构审批意见不符合基本医疗保险政策，不予实时结算。 （ ）符合基本医疗保险政策，同意医院办理医保结算。 （ ）属于因

2、工受伤，已办理工伤实时结算登记，同意医院记账。（ ）其他： 经办人： 审核人： 社保经办机构盖章： 年 月 日请认真阅读后页“注意事项”内容。注意事项 一、参保人意外受伤属下列范围的，基本医疗保险基金不予支付: （1）违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用，如斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆（船舶、航空器）、驾驶无牌机动车辆、喝酒后驾驶机动车辆、自杀、性病、故意自伤、自残（精神病除外）、吸毒、戒烟等。（2）由于交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责而引发的诊疗项目费用，但因他人违法犯罪、他人责任交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外。（3）应享受工伤保险待遇规定的费用；

3、 （4）国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。二、如意外受伤属交通事故的参保人需提供参保人驾驶证、行驶证、公安交通管理局事故认定书或交通事故损害赔偿调解书。 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇所承担的相关法律责任： 1、中华人民共和国社会保险法第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 2、中华人民共和国刑法第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处 三年以上十年以下有期徒刑，并处

4、罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。 3、全国人民代表大会常务委员会关于中华人民共和国刑法第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。 4、最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。5、广东省社会保险基金监督条例第六十一条第二款 以欺诈、伪造证明材料、虚构劳动关系或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退还已骗取的社会保

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