福建省建新医院新一代医保三层系统服务接口改造项目需求说明

1、 福建省建新医院新一代医保三层系统服务接口改造项目需求说明根据2017年11月2日闽医管发2017178号福建省医疗保障基金管理中心关于开展医保新接口测试有关工作的通知，根据新接口规范要求，HIS系统与医保系统交换数据时，采用动态库服务替代原来的文本请求文件，原HIS系统数据接口无法继续使用，需要对HIS系统数据接口进行升级改造。我院使用的HIS系统是”93军卫医院信息系统”(原解放军的“军卫一号系统”的升级版)，需要在此系统上在不影响我院医疗工作正常开展的前提下进行接口改造。业务流程与数据规范参考福建省医疗保障局制定的福建省医疗保障定点医疗机构服务接口规范（以下简称接口规范）。新接口功能参保

2、人身份识别获取参保人的基本信息，如姓名、性别、出生日期、工作单位名称、参保险种等。资格信息查询获取参保人的基本信息、特殊病种登记信息、异地登记信息，待遇状态信息、待遇累计信息、机构限制信息等。通用登记包含门诊挂号、入院登记、择日住院登记、体检登记、生育产前检查登记、生育住院登记等。通用登记作废包含门诊挂号作废、入院登记作废、体检登记作废等等。通用收费根据上传的费用明细获得医保准确的医保待遇计算结果。通用退费用于单笔费用的冲减操作。交易对帐是业务交互过程中（事中）对帐的一个流程。仅对涉及金额交互的业务发起对帐。为了避免因电脑死机、网络中断或超时等原因导致医疗机构与医保中心数据不一致的情况。总额对

3、帐医疗机构根据统一约定口径，统计周期内费用总额上报医保进行对帐的过程，属事后对帐（本地对账，非联网对账）。明细对帐上传交易明细数据（结算数据）进行零星或批量对帐的过程，属事后对帐。交易明细包括正负帐数据、本地数据、异地数据。日对帐上传日交易明细数据进行批量对帐的过程，属事后对帐。交易明细包括正负帐数据、本地数据、异地数据。冲正交易仅对涉及金额业务交互时，因电脑死机、网络中断或超时等原因导致无法获得医保方状态时导致两方数据不一致或已确认接收方数据多时，通过本交易取消接收方相应数据，保持双方数据一致。通用明细上传在向医保系统发起结算前，调用此接口上传费用明细信息和诊断信息，次数不受限制。通用明细作

4、废作废已上传的费用明细信息。病案首页上传参保人员出院后，定点医疗机构调用该接口上传参保人病案首页信息。病案首页作废作废已上传的病案数据。体检报告上传参保人体检结束后上传参保人的体检报告数据。体检报告作废作废已上传的体检报告。费用明细查询根据医保收费流水号通过此交易接口查询门诊/住院费用明细信息。收费通用查询查询门诊/住院单笔医保收费明细。病案首页查询查询已经上传的病案首页信息。体检明细查询查询已经上传的体检报告明细信息。获取项目编码库获取在定义时间段内发生过变更或新增的目录列表。特殊病种目录查询获取特殊病种对应目录。编码获取获取编码名称、编码说明等信息。信息公告获取医保中心发布的信息公告。门诊

5、挂号刷卡扩展功能用来代替旧医保接口的门诊挂号刷卡，调用参保人身份识别接口。门诊挂号扩展功能用来代替旧医保接口的门诊挂号，调用通用登记接口将医疗就诊方式固定为“门(急)诊”。门诊挂号冲销扩展功能用来代替旧医保接口的门诊挂号冲销，调用通用登记作废接口作废门诊挂号记录。门诊收费扩展功能用来代替旧医保接口的门诊收费，将通用明细上传接口、通用收费接口和交易对帐接口封装在一起完成一次收费。以上各个功能的交互数据格式见医保数据交互系统接口协议。数据库结构改造2.1新增规范编码表2.2新增参保人员基本信息表2.3新增参保人员参保险种表2.4新增参保人员特殊病种表2.5新增参保人员异地就医登记信息表2.6新增参

6、保人员产前登记信息表2.7新增参保人员工伤登记信息表2.8新增参保人员医疗救助信息表2.9新增医保登记记录表2.10新增医保结算明细上传记录表2.11新增医保结算记录表2.12新增医保结算发票明细表2.13医保项目库增加剂型和医保限用范围，功能扩展可增加是否生育目录、是否工伤目录。2.14新增门诊医保限制目录使用记录表2.15新增住院医保限制目录使用记录表2.16门诊收据主记录增加医保明细流水号、退费原因2.17住院收据主记录增加医保明细流水号、退费原因2.18新增医保病案首页2.19病人主索引增加参保地行政区划2.20住院主记录增加医保病案流水号2.21新增体检项目表2.22新增体检评价表医

7、保项目对照改造医保项目库更新从新接口获取的项目编码库文件来更新。特殊病种目录改造特殊病种目录更新从新接口获取的特殊病种目录库文件来更新。门诊系统改造门诊医生工作站医生开处方时如果该药品属于医保项目并且有限制使用范围，则需要医生说明该药品是否在限制范围内，如果不在限制范围内还要继续使用的话需要说明超范围使用说明，记录在“门诊医保限制目录使用记录”表中。 挂号与预约程序医保挂号按新协议生成请求文件。医保门诊收费程序医保收费按新协议生成请求文件，收费成功后需要在门诊收据主记录表记录医保明细流水号，该流水号在收据退费时需要用到。医保退费按新协议生成请求文件，并记录退费原因。如果需要预结算功能则需要进行

8、另外改造先调用通用明细上传接口上传门诊明细，然后进行预结算，预结算结果可以的话再进行结算。收费前如果病人主索引的参保地行政区划为空则将获取的参保地行政区划填入。门诊信息管理系统信息对接改用资格信息查询接口获取参保人员信息，对接时增加填入参保地行政区划。住院系统改造住院医生工作站医生开医嘱时如果该药品属于医保项目并且有限制使用范围，则需要医生说明该药品是否在限制范围内，如果不在限制范围内还要继续使用的话需要说明超范围使用说明，记录在“住院医保限制目录使用记录表”中。医保病人出院必须填写医保病案首页。护士工作站转抄医嘱时更新“住院医保限制目录使用记录表”的相关医嘱号。医嘱摆药程序保存费用时增加向住

9、院费用明细表写入医嘱号。处方录入程序住院处方录入保存时增加向住院费用明细表写入医嘱号。住院登记程序医保住院登记按新协议生成请求文件。福州市参保人员需要区分是职工医保还是城镇居民医保，异地参保人员也需要区分职工医保还是城镇居民医保。医保住院收费程序医保收费按新协议生成请求文件，收费成功后需要在住院收据主记录表记录医保明细流水号，该流水号在收据退费时需要用到。医保退费按新协议生成请求文件，并记录退费原因。如果需要预结算功能则需要进行另外改造先调用通用明细上传接口上传住院明细，然后进行预结算，预结算结果可以的话再进行结算。病案首页上传病案首页上传按新协议生成请求文件，上传成功后更新住院主记录的医保病

10、案流水号。体检系统改造检查指标与体检项目对照并设置相应的检查类型。生成体检结果时增加生成体检评价体检报告上传按新协议生成请求文件，生成后更新体检报告流水号。医院现状 医院运行的系统基本上都是V 3.0 版本，现在的93军卫医院信息系统已经是5.0版本，根据国家医院信息系统标准，已经经过两次升级，现在流行的版本是 V 5.0版本，本院的系统只有护士工作站进行升级，其他系统医院都没有选择升级，这次新医保接口是按照国家新标准升级的，比如医保要求上传病人费用时要求上传药品用法、用量、频次及用药途径等信息，现在的费用和处方或医嘱没有直接的关联信息，做接口之前需要先对相应的系统进行升级，比如：医嘱摆药系统，处方录入系统，处方确认系统;医保要求上传病人病案首页也是按国家新病案2011版标准，本院使用的是2005版标准,各种编码也是按新标准上传的，其他不一一列举。所以，做新接口前，需要做大量的符合新接口规范的相关系统的升级工作。维保服务合同支付方式自接口改造验收完之日，一次性支付中标金额的90%费用，剩下的10%费用于维保期满后无利息退还。维保服务期限和内容免费维