肿瘤患者的营养治疗及全程管理

1、肿瘤患者的营养治疗与全程管理营养不良常见于肿瘤患者2017年ESPEN专家指出：体重下降经常是癌症患者的首发症状；根据患者的年龄、肿瘤类型和分期不同，肿瘤营养不良的发生率在25%70%以上；10%-20%的肿瘤患者直接死于恶病质，而不是肿瘤本身。Arends J, et al. Clin Nutr. 2017 Oct;36(5):1187-1196.肿瘤化疗患者营养不良的发生率明显增加 肿瘤患者营养不良总发生率为19.7%；接受抗肿瘤治疗后增加到26.8%；其中在消化道患者中，其抗肿瘤治疗前后营养不良的发生率分别为24.6%和40.2%。Pan H, et al. Nutr Cancer. 2

2、013;65(1):62-70. 骨脑乳腺结肠食管胃肝淋巴瘤肺鼻咽其它卵巢胰腺甲状腺泌尿系统基线评估治疗后再评估营养不良（%）胃肠道相关非胃肠道相关2248例住院肿瘤患者营养状况、营养风险和营养治疗状况的调查分析肿瘤化疗患者营养不良发展全过程Arends J, et al. Clin Nutr. 2017 Oct;36(5):1187-1196.厌食症、摄入减少期 （营养不良）恶病质期肌肉减少症期肿瘤化疗患者营养全程管理营养筛查确定营养风险患者营养评估营养干预疗效评价与随访中国抗癌协会,等.肿瘤代谢与营养电子杂志.2016,3(1):28-33.01肿瘤化疗患者营养筛查与评估Part one肿

3、瘤化疗患者营养筛查和评估请点击此处添加您的标题请点击此处添加您的标题B1-1筛查推荐强度：强为尽早发现营养失衡，推荐从肿瘤确诊开始定期评估营养摄入、体重改变和BMI，并根据临床状况是否稳定重复评估证据等级：很低B1-2评估推荐强度：强筛查有营养风险的患者，推荐对营养摄入量、营养受影响症状、肌肉量、体能和系统炎症水平进行客观定量评估证据等级：很低ESPEN指南（2017）CSPEN指南（2017）推荐1评估与筛查推荐强度：强烈肿瘤患者一经确诊，即应进行营养风险筛查及评定，包括饮食调查、体重丢失量、体检、人体测量及实验室检查。营养风险筛查及营养评定在肿瘤患者的治疗过程中应多次进行证据等级：低指南推

4、荐及建议1. Arends J, et al. Clin Nutr. 2017 Feb;36(1):11-48.2.中华医学会肠外肠内营养学分会. 中华外科杂志, 2017, 55(11).对确诊肿瘤化疗患者应进行定期营养风险筛查：常用筛查工具（ NRS-2002、MUST、MST ）对于筛查有风险的患者，应进一步行营养评定：常用评定工具（体重变化、体重指数、SGA、PG-SGA、MNA ）营养筛查和评估工具秦楠，等.肿瘤代谢与营养电子杂志, 2018, 5(2)：220-224.NRS-2002及PG-SGA为指南主要推荐工具ESPEN指南（2017）CSPEN指南（2017）1. Aren

5、ds J, et al. Clin Nutr. 2017 Feb;36(1):11-48.2.中华医学会肠外肠内营养学分会. 中华外科杂志, 2017, 55(11).NRS（2002）是欧洲肠外肠内营养学会推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。 评分包括三个部分，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分。在住院老年肿瘤患者营养风险筛查中，NRS 2002在预测患者营养不良风险方面具有明显的优势。Leandro-Merhi VA, et al. Nutr Cancer. 2017;69(8):1219-1226.PG-SGA是在主观整体评估(SGA)的基础上发展起来的,是专门为肿瘤患者设计

6、的营养状况评估方法患者问卷体重改变情况；症状每日饮食与日常活动程度医生问卷诊断；主要查体代谢评估、营养相关并发症整体评估：A级 营养状况良好：0-3分B级 中度或可疑营养不良：4-8分C级 严重营养不良：8分整体评分是营养治疗和后期随访方案选择的主要依据在放化疗患者营养筛查中，SGA预测营养不良的敏感性及特异性优于MNA及NRS 2002.Demirel B, et al. Nutr Cancer. 2018;70(6):867-873.02肿瘤化疗患者的能量和营养素需求Part two肿瘤化疗患者的能量及营养构架ESPEN指南建议Arends J, et al. Clin Nutr. 201

7、7 Feb;36(1):11-48.03肿瘤化疗患者的营养干预Part three营养支持途径历史变迁ESPEN指南（2017）CSPEN指南（2017）ONSENPN1.Arends J, et al. Clin Nutr. 2017 Feb; 36(1): 11-48.2.中华医学会肠外肠内营养学分会：中华外科杂志， 2017,55（11）指南推荐及建议C3-1肿瘤内科：保证足够的营养推荐强度：强在抗肿瘤药物治疗过程中，我们推荐保证足够的营养摄入和保持体力活动证据等级：很低C3-2肿瘤内科：肠内外营养应用推荐强度：强接受抗肿瘤药物治疗的患者，尽管接受了营养咨询和口服营养补充，如果经口摄入仍

8、然不足，推荐补充性肠内营养；如仍然不足或肠内营养无法实施，应给予肠外营养证据等级：很低推荐20化疗营养支持推荐强度：强烈化疗期间应保证机体充足的营养供应，对于治疗前已存在营养不良或营养风险的患者，以及治疗期间出现严重不良反应、无法正常进食或进食量明显减少的患者应及时给予营养支持证据等级：中推荐21化疗营养支持推荐强度：强烈接受高剂量化疗、造血干细胞及外周干细胞移植（HSCT）的患者需要保证充分的营养摄入、经口摄入不足的患者应进行积极的人工营养支持证据等级：极低推荐22化疗营养支持推荐强度：强烈吞咽及胃肠道功能正常的患者建议选择ONS，进食障碍但胃肠道功能正常或耐受的患者建议选择鼻饲/管饲；肠道

9、功能障碍、EN无法实施或无法提供能量与蛋白质目标需要时应选择补充性PN或PN一：营养宣教与口服营养补充营养干预首先应当进行营养宣教以强化营养，改善症状，促进能量的摄取，营养咨询包括营养史，诊断和营养治疗当营养咨询改善经口进食时仍无法满足机体营养需求，请首选口服营养补充（ ONS ）加强医生、护士营养相关知识的学习积极开展肿瘤营养规范化培训项目等加强对患者营养知识的宣教营养宣教对象应包括对临床工作者、患者及家属 营养教育和干预能明显改善化疗胃癌患者的的不良反应以及提高化疗耐受性和疗效。Xie FL,et al.Nutr Cancer. 2017 May 19:1-10.营养教育与干预对肿瘤患者预

10、后的影响研究结果营养状态生活质量体重体重体重干预组对照组定义和时间点9.Langius J A, Zandbergen M C, Eerenstein S E, et al.J. Clinical Nutrition, 2013, 32(5):671-678.一项纳入了 10 项 RCT 的系 统评价研究结果显示：对头颈部肿瘤患者放化疗期 间进行个体化的强化营养咨询，患者营养状态和生活质量均明显改善 营养咨询对肿瘤患者的影响ONS在化疗患者中的运用结果表明：ONS可显著降低血清CRP、TNF-a 、NLR、PLR等炎症参数（表1）ONS可显著增加能量摄入，显著增加蛋白质摄入（表2）ONS可显著

11、改善生活质量（表3）Snchez-Lara K, et al. Clin Nutr. 2014 Dec;33(6):1017-23. 一项随机对照试验，为了比较常规饮食与ONS的差异，共纳入 92 例晚期非小细胞肺癌并接受化疗的肿瘤患者，比较了常规饮食与ONS对患者营养状况、临床和炎症参数以及生活质量的影响表1表2表3整蛋白型制剂整蛋白膳食肽类氨基酸型制剂肽类氨基酸型制剂整形蛋白型制剂整蛋白膳食二：肠内营养（EN）化疗肿瘤患者该如何选择合适的肠内营养制剂？不同肠内营养途径对化疗肿瘤患者的预后是否存在不同的影响？肠内营养途径及营养制剂的选择肿瘤化疗患者肠内营养制剂肠内营养制剂分为3种： 1.整蛋

12、白型肠内营养剂：适用于消化、吸收功能基本正常的肿瘤患者。我国现使用的有两类，一类为纤维型；另一类为不含纤维型，如瑞能、瑞代、瑞高、瑞素、能全力/素。 2.短肽型肠内营养剂：适用于消化吸收功能有一定损害或障碍的肿瘤患者。短肽型制剂有百普素（粉剂）和百普力（混悬剂）两种产品。 3.氨基酸型肠内营养剂：不刺激消化液分泌，不需消化，吸收完全。如维沃、爱伦多。不同肠内营养途径的影响1.在体重丢失方面， pPEG 和 NGT 优于 rPEG 。2.在pPEG、rPEG和NGT三种不同肠内喂养方式中，pPEG出现治疗中断或营养相关住院的发生率最低；在营养管引起的相关并发症发面三者无明显差异。pPEG可能是接

13、受放化疗头颈癌患者营养不良治疗的最佳选择方式。Zhang Z，et al.Onco Targets Ther. 2016 May 18;9:2897-909. Study group: PEG tube group Control group : the common clinical nutritional support group 结论：两组之间无论在吞咽功能、口服摄取量、体重，BMI和OS等方面均无明显差异。因此，可以使用预防性PEG管，而不增加头颈癌患者长期吞咽困难的风险。Axelsson L，et al.Head Neck. 2017 May;39(5):908-915. 不同肠内

14、营养途径的影响Yang CW,et al.2015 Nov 5;14:58. 接受肠内营养支持的肿瘤患者（无论是鼻饲管还是通过食管支架植入），其 OS 明显优于未接受营养支持的患者姑息性肠内营养治疗恶性食管梗阻：一项回顾性研究能量的摄入生存时间EN可降低并发症的发生率在一项临床研究中，91例接受新辅助化疗食道癌患者随机接受EN（n=47）和PN（n=44），比较了EN和PN对患者化疗相关毒性事件的影响Miyata H, et al. Clin Nutr. 2012 Jun;31(3):330-6. 血液学不良事件非血液学不良事件不良事件白细胞减少症中性粒细胞减少症淋巴细胞减少症血小板减少症AS

15、T升高ALT升高肌酐升高恶心呕吐腹泻口腔炎结果发现：与PN相比，EN可降低化疗相关的毒性事件的发生风险EN组3-4级白细胞、中性粒细胞减少发生率明显低于PN组EN: enteral nutrition group, 肠内营养组；PN: parenteral nutrition group, 肠外营养组 肠外营养的适应症消化道出血明显者化疗导致的顽固性呕吐严重腹泻或腹膜炎严重营养不良伴胃肠功能紊乱高分解代谢状态三：肠外营养（PN）肠外营养制剂单瓶输注脂肪乳：1.能以快速供能；2.禁食状态下输注最终代谢产物是酮体；3.输注过快易出现脂肪栓塞、代谢紊乱、肝损伤等缺点。单瓶输注氨基酸：1.供给能量不足

16、，组织会将外源性氨基酸经糖异生转化为糖，起不到蛋白质合成的作用；2.过快过量输注加重肝肾负担。单瓶输注葡萄糖：1.导致高、低血糖症；2.负氮平衡失调；3.必需脂肪酸缺乏拒绝单输肠外营养制剂配方原则营养治疗遵循“四三二一”原则：即“四个需求量，三个比例，二个选择，一个原则”。四个需求量液体：30-40ml/Kg/d； 每日尿量维持在1000-2000ml能量：20-25Kcal/Kg/d 卧床患者25-35Kcal/Kg/d能下床活动患者蛋白质：1-1.2g/Kg/d，严重营养消耗1.2-2g/Kg/d微量营养素：包括矿物 质及维生素,应该补充 100%的全部需要量 肠外营养制剂配方原则三个比例

17、脂肪:糖 1：1非蛋白质热卡:氮 120：1糖:胰岛素 （4-10）：1两个选择优先选择中长链脂肪酸 优先选择-3脂肪酸及-9脂肪酸（推荐使用支链氨基酸含量丰富的复方氨基酸）一个原则个体化原则，肿瘤患者的营养治疗应该根据患者的具体情况进行选择并随时调整肠外营养显著降低化疗毒副反应Hasenberg T, et al. 2010 Oct;12(10 Online):e190-9. 82例晚期结直肠癌患者，接受姑息性化疗（Ardalan或Mayo方案），分为联合和不联合肠外营养2组，比较胃肠道症状和化疗相关毒副反应的发生率。 结果显示：化疗+肠外营养组的相关胃肠道毒副反应发生率显著降低（各组均P0

18、.05）04特殊营养素在肿瘤化疗中应用Part Four二十碳五烯酸（EPA）具有抑制蛋白质的水解、增加蛋白质的合成以及通过减轻化疗患者的毒副反应和增加患者对化疗的耐受性等作用。Murphy RA,et al.Br J Cancer. 2011 Nov 8;105(10):1469-73.Shirai Y,et al. Sci Rep. 2017 Jul 6;7(1):4826 .富含鱼油的营养补充剂能改善胃癌化疗患者的恶病质进展及炎症情况。鱼油在化疗肿瘤患者中的应用 谷氨酰胺的补充能显著降低放化疗患者的相关毒副反应。其主要表现为有效地缓解消化道黏膜炎，缩短黏膜炎的持续时间，降低食管及肠道粘膜

19、的渗透性，此外还具有防止体重下降的作用。Papanikolopoulou A,et al.Nutr Cancer. 2015;67(2):231-7. 谷氨酰胺在放化疗患者中的应用05肿瘤化疗患者的营养疗效评价与随访Part Five肿瘤化疗患者营养疗效评价及随访营养疗效评价： 运用NRS 2002及PG-SGA再次评估，并结合相关实验室参数， 如血常规、肝肾功能、 炎症参数、 营养指标（白蛋白、 前白蛋白、 转铁蛋白）等，以及人体测量参数、人体成分分析等进行综合分析。评价时间应根据患者严重程度进行调整。营养随访： 对于化疗结束的肿瘤患者，出院后均应该定期（至少每 3 个月一次） 到医院营养门

20、诊或接受电话营养随访。06营养治疗的常见误区Part Five1、不吃东西就会把恶性肿瘤细胞饿死吗？当然不会。其实我们医学上所说的“饿死肿瘤”，是使用一些抑制肿瘤细胞周围血管新生的药物来切断肿瘤细胞的营养供应，而不是靠不吃东西来饿死肿瘤细胞的。当机体摄入营养不足时，更凶狠的肿瘤细胞会抢夺营养，使正常的细胞无法发挥其生理功能，最终饿死的是本人。另外，目前也还没有任何证据表明吃得太营养会把肿瘤喂大而引起肿瘤的复发转移。2、每天喝汤，营养多多？很多人认为“营养都在汤里”，肿瘤患者多喝汤就能补充营养，其实汤里的蛋白质仅有肉的1/15，脂肪还比较高，所以想多补充营养 ,应将汤和肉一起吃。3、有什么需要忌口的吗，比如“发物”？西医并没有“发物”的说法的，