2022年医疗质量和医疗安全核心制度范文

1、第PAGE27页共NUMPAGES27页2022年医疗质量和医疗安全核心制度范文狼山镇小召卫生院医疗质量和医疗安全核心制度首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢

2、救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。医师查房制度一、责任医师每日查房至少_次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。二、责任医师查房一般在上午进行。责任医师查房时，护

3、士长参加。三、对于危重病人，医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师临时检查病人。五、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。分级护理制度一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标识。二、特别护理1.病情依据：(1)病情危重、随时需要抢救和

4、监护的患者;(2)各种严重外伤、大面积烧伤。2.护理要求：(1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；(2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量；(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。三、一级护理1.病情依据：(1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；(3)瘫痪、惊厥、子痫。2.护理要求：(1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要；(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理；(3)严密观察病情，每

5、15-_分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录；(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；(5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。四、二级护理1.病情依据：(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者；(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。2.护理要求：(1)卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；(2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l-_小时巡视_次；

6、(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理1.病情依据：(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段等；(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；(3)可以下床活动，生活可以自理。2.护理要求：(1)可以下床活动，生活可以自理；(2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；(3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；(4)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。疑难病例讨论制度凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论

7、会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二、科内会诊。由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。三、科间会诊。由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。四、急诊会诊。一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往(_分钟内到达)，不得延误。五、院

8、内会诊。由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。六、院外会诊。本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。七、科内、科间、院内、院外的_会诊。经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真_实施。危重患者抢救制度一、危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长_

9、。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。三、医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。四、做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。五、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论

10、，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。查对制度一、医嘱查对制度：(1)转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对_次。(2)临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。(3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。二、服药、注射、输液查对制度：(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：操作前、操作中、操作后查；七对。对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。(2)备药前要检查药

11、品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。(4)易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。(5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。四、手术病人查对制度：(1)术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好_。(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。病案管理工作制度一、目的。本规定促进病案管理正规化、电脑化

12、。二、适用范围。病案的订正、归档、借阅、登记、保存。三、职责：1.经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。2.负责病案的回收、装订工作；3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。四、工作程序_日常管理(1)凡出院病案，应于患者出院后_小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。(5)病案员装订病案并填写封面；按病

13、案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。(6)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。2.病案供应(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。(2)借出时经领导批准。(3)非医教人员，不得查阅病案。交接班制度医师部分一、各科在非办公时间及假日须设有值班医师。二、值班医师每日下班前在科室接受医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。四、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作

14、好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。五、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。六、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。七、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。八、每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。护士部分一、医院临床科实行_小时三班轮值。护士长在正常情况下不值晚夜班。满_岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。二、当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证

15、各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。三、严格按分级护理要求巡视病人，发现病情变化在职责范围内给予处置，并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。四、每班必须按时交接班，接班者必须提前_分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时，交班者不得离开岗位。五、值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作，处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作，必须详细向下一班交待，并与接班者共同做好工作方可离开。六、每晨_交接班，由夜班护士宣读晚夜班交班报告。七、中午班口头及床边交接，其他各班均要求书面、口头、床边交接。八、书面交班按_自治区病历书写规范的要求书写

16、。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况等。九、各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接，接班时发现问题由交班者负责，接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。十、中医要运用中药术语描述病情，新入、转入、危重病人要记录舌质、舌苔、脉象、主要治疗处理，主症、主要辩证施护要点及护理注意事项。会诊转诊制度一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求

17、等。二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底。五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。手术前讨论制度一、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)，提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主

18、治医师补充。三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。处方管理办法(一)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。(二)每张处方限于一名患者的用药。(三)字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。(四)药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得

19、使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。(五)患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。(六)西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。(七)开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过_种药品。(八)中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。(九)药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。(十)除特殊情况外，

20、应当注明临床诊断。(十一)开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。(十二)处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。第七条药品剂量与数量用_伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、纳克(ng)为单位；容量以升(l)、毫升(ml)为单位；国际单位(iu)、单位(u)；中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。2022年医疗质量和医疗安全核心制度范文（

21、二）一、首诊负责制度首诊负责制度，是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻“一切以病人为中心”的具体体现，首次接诊的医院为首诊医院；首次接诊的科室为首诊科室；首先接诊的医生为首诊医生。首诊负责制要求：一、各级医生应对接诊病人认真询问病史，详尽体格检查，规范书写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意见。二、病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。三、危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化。四、病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时，不能推诿病人，应先接收，先处理，及时请相关专科人员会诊，在他科同意转科后转入相关科室。有争议者，提请医务处协调或裁决。二、三级医师查房制度

22、查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。通过查房及时了解病人的病情变化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观察诊疗效果；通过查房可以检查医疗护理工作完成的情况和质量，发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度，要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真，查房时不得接私事电话，不得谈论与查房无关的话题。1、住院医师查房制度(1)对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情及时处理。(2)对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。(3)及时修改实习医师书写的病历和各种医疗

23、记录，检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。(5)加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等等。(6)做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例，及时做好查房记录。2、主治医师查房制度(1)每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下级医师或护士报告应随时到场重点查房。(2)对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。(3)对危重病人应每

24、日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。(4)对新入院、重症、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任(副主任)医师或提交病例讨论。(5)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。(6)检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。(7)检查住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，_特殊药品处方及病历首页并签字。(8)决定病人的出院、转科、转院问题。(9)注意倾听医护人员和病人

25、对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。3、主任(副主任)医师查房制度(1)每周查房_次以上，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。(2)解决疑难病例、_新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。(3)抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。(4)利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。三、分级护理制度医师根据病情决定护理级别以医嘱形式下达。级别分为特级护理及一、二

26、、三级护理，并作出标记。(一)特别护理1、护理对象。病情危重，复杂多变。随时可发生生命危险，需要抢救或极度虚弱，生活不能自理的病人。2、护理内容：(1)安置病人于危重监护室或单人病室，建立特护单。(2)备有各种抢救仪器和药品。(3)严密观察呼吸机、心电监护仪的运转情况。(4)严密观察病情，随时监测生命体征及其他观察指标并做好特别记录。(5)按医嘱执行各种治疗操作。(6)保证各种导管畅通、清洁、消毒，每天可更换引流袋，详细记录引流量及色泽。(7)保护呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒方法按医院感染规定。(8)做好心理护理并进行卫生健康指导。(9)基础护理和生活护理内容。洗脸、口腔护理和头发护

27、理每天_次。床边擦浴每日_次，包括洗脚及会阴护理。每日更换床单、病人服，有污染随时更换。每_小时翻身_次，褥疮护理每日_次。(10)特护合格率要求三级医院达到_%，二级医院_%。(二)一级护理1、护理对象：(1)病情危重，需绝对卧床休息者。(2)特大手术_天以内，各种大、中手术后_天。(3)昏迷、休克、心衰、肾衰、惊劂、子痫等。(4)脑瘫生活不能自理者。2、护理内容：(1)严密观察病情变化，每_分钟至_小时巡视病人一次。(2)按医嘱执行各种治疗和护理技术操作，并详细记录书写护理病历。(3)晨、晚间护理每日各一次(湿扫床、洗脸、漱口、刷牙、梳头、洗脚或擦澡、酌情剃须)。(4)口腔护理。昏迷病人及

28、手术当天病人每日_次。(5)褥疮护理。昏迷病人及手术当天病人每日_次，卧床病人每_小时协助翻身一次。(6)保持呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒方法按医院感染管理规定执行(吸痰管应一次性使用，吸痰无菌盘必须_小时更换一次，吸痰时医护均戴一次性无菌手套，实行严格的无菌操作，呼吸机管路宜先用高效消毒液浸泡消毒_分钟，再以无菌水冲洗。气切内套管用灭菌法处理，每_小时一次，注意保持敷料清洁与干燥)。(7)保持各种引流管畅通、清洁、消毒，每天更换引流袋并记录引流量及色泽。(8)协助完成喂饭、服药、功能训练等。(9)做好心理护理、心理支持，针对性做好健康教育和出院指导。(10)一级护理合格率要求三级医

29、院_%，二级医院_%。(三)二级护理1、护理对象：(1)已脱离危险期，病情较稳定不能完全生活自理者。(2)年老、体弱、慢性病不宜过多活动者。(3)大、中手术后病情稳定者。2、护理内容(1)注意观察病情变化，每_小时巡视一次。每天定时测生命体征并做好记录。(2)执行各种治疗，留置导尿病人每天更换引流袋并清洗导尿口。(3)根据病情协助病人在床上或床边轻微活动。(4)生活不能完全自理者协助个人卫生、进食及二便护理。(5)每周剪指甲、称体重一次。(6)做好心理护理、健康教育、出院指导。(7)执行各种专科护理。(四)三级护理1、护理对象(1)慢性病人、孕妇。(2)择期手术病人或术后恢复期。(3)能下床活

30、动、生活自理者。2、护理内容(1)每班巡视病人二次，掌握病人病情及活动情况，注意病人的饮食及休息。(2)按医嘱进行治疗、收集各种标本、送药到病房。(3)每天测生命体征一次并做好记录。(4)协助做好晨间护理，剪指甲，督促病人做好个人卫生。(5)每周称体重、更换床单一次。(6)督促遵守院规，做好心理健康教育，出院指导。(7)协助送水、送饭。四、疑难病例讨论制度凡新入院病人五日内不能明确诊断的病例、或诊断已清楚，但治疗效果差的病例、以及罕见病例、估计在治疗或手术方面难度大的病例，统称为疑难病例。疑难病例讨论的目的是对疑难病例尽早明确诊断，提出治疗方案，临床科室应根据收治病种的特点，拟定应进行疑难病例

31、讨论的原则标准，以便更好地落实疑难病例讨论制度，对疑难病例的诊疗质量实宪_把关。1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，由主治医师或主任(副主任)医师提出，科主任决定，确定讨论时间，通知有关人员参加。2、疑难病例涉及多科情况，应邀请相关科主任或副高以上医师参加。3、需要作重大诊疗决策的疑难病例讨论，应报告医务科(处)派员参加。4、疑难病例讨论由科主任主持，讨论时，经管住院医师报告病情，主治医师或主任医师分析病例遇到的难点及需要解决的问题，讨论的意见由科主任小结并决策。5、疑难病例讨论的意见应另立专页全部归入病历存档。五、会诊制度会诊既是一种对疑难病例

32、的_性检诊活动，又是一项技术协作，有益于医师的技术水平的提高和医院技术建设的发展，更重要的是有利于保证诊疗计划的正确性。因此，会诊制度是住院诊疗质量的有效的把关制度。会诊形式分科间会诊、院内会诊、院外会诊和急诊会诊，医院应根据病情和会诊目的以及医院实际技术能力来决定会诊的形式。(一)科间会诊住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊。1、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。2、会诊单由经治医师填写，包括病人姓名、性别、年龄、床号、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘要及会诊目的。3、应邀会诊医师原则上要主治医师以上并在_小时内完成会诊任务，同时写好

33、会诊记录。应邀医师如遇自己解决不了的疑难病例，应及时请本科上级医师前来会诊。4、邀请科室原则上应执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜。(二)院内会诊复杂疑难需要多科协同诊治的病例，应及时_院内会诊。院内会诊由科主任提出，经医务处同意。1、会诊前科主任应向医务处报告科内会诊情况，提出院内会诊的理由和目的，计划邀请人员_和会诊时间。2、医务处同意后，应向分管业务院长报告，按确定的会诊时间、地点、通知有关人员参加。3、申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前一天分送给应邀有关人员，以便会诊人员作好准备。4、院内会诊由申请科室科主任主持，院长、医务处主任酌情参

34、加，但医务处要有人参加。5、院内会诊应由主治医师报告病历，会诊意见不统一时，由主持人做出诊疗决策。6、申请科应设专人负责院内会诊记录，记录应另面专记归入病历存档，包括参加人员_、时间、地点、主持人及会诊人员发表的意见和会诊意见结论。(三)院外会诊院外会诊对象为本院不能解决的疑难病例。院外会诊必须按照_部第42_医师外出会诊管理暂行规定实施。院外会诊由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师以上职称医师前往会诊。1、科主任在提出院外会诊申请前，应对病人进行较全面的检诊，_相关检查是否完成，并分析检查结果，明确院外会诊的目的。综合性医院一般应在科内会

35、诊或院内会诊的基础上考虑申请院外会诊。会诊申请单由经管住院医师或主治医师填写，包括一般项目、诊断、床号、会诊时间，邀请医院科别及医师姓名、病情摘要和会诊目的，科主任或主任医师应在会诊申请单上签名。2、会诊由申请科主任主持，经管住院医师(或主治医师)简要报告病历，提出需要解决的问题，应邀医师应详细对会诊病例进行检诊，提出会诊意见，并在病历中记录，必要时可根据邀请医院要求，向病人家属反馈会诊意见。3、会诊医师意见如无特殊理由，应予执行，科主任应综合分析作出诊疗决策。4、病情较轻的病人，必要时可携带病历由经治医师陪同到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。(四)急诊会诊急诊会诊是指病

36、情发生紧急变化时的会诊。急诊会诊由经管住院医师直接申请，并在申请单上注明“急”字，特别紧急时可用电话邀请，急诊会诊应突出“急”字，应邀医师要随叫随到，特殊情况不能前往时，应报告科主任进行协调，派相应医师前往。急诊会诊记录应及时在病程记录中记载，抢救情况下，可待抢救结束后及时整理记录，会诊医师应签全名以示负责。六、危重患者抢救制度1、抢救工作应由主治以上的医师_，重大抢救应由科主任或院领导参加_，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录开医嘱及护理

37、执行时间。3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行，并及时补开医嘱。4、抢救时使用的药物安瓿，输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便抢救完成后查对。5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务处或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务处，另外一份贴在病历上。7、危重病人抢救结果，应电话报告本科科主任及医务处。七、术前讨论制度根据江西省病历书写基本规范(试行)实施细则，我院规定中等以上的手术(手术分类中二类以上手术)，再次手术或新引进的、新开展的术式，要求有术前讨论，术前讨论由科主任或副主任医师以上者

38、主持。讨论时应重点记录术前诊断及依据，手术指征、有无手术禁忌症、术前准备、手术时机、手术及麻醉方式选择，术中、术后可能发生的意外情况及防范措施等，并将讨论的重点内容详尽地与病人及其家属沟通。八、死亡病例讨论制度为提高医疗质量、加强死亡病例的管理，按江西省病历书写基本规范(试行)要求，结合本院实际情况，特作如下规定：1、对每例死亡病例必须进行死亡讨论，并在病人死亡后一周内完成。2、病人入院不足_小时死亡者，应书写_小时内入院死亡记录和死亡讨论记录。3、要求科主任或副主任医师以上专业技术职务的医师主持讨论，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。4、讨论情况如实准确记录在死亡病例讨论记录单中。

39、5、重点讨论。(1)死亡原因；(2)死亡诊断；(3)诊疗护理是否符合常规；(4)应该吸取的经验教训；(5)今后努力的方向。6、内容。包括入院日期、死亡时间、住院天数、入院诊断、死亡诊断、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加人员、讨论意见等。(表格附后)九、查对制度医生查对1、开医嘱、处方或进行治疗时查对姓名、性别、年龄、床号。2、手术前与巡回护士一起查对姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。3、应查对各种检查化验报告单的姓名、性别、年龄、床号，有无遗漏丢失等。护理查对1、执行医嘱时要进行“三查七对”。摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用

40、的药品、剂量、浓度、时间、用法。2、班班查对，每天总查对电脑一次。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前应注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限药品时要经常反复核对；静脉给药要注意有无变化，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室：1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、每天检查器械包，使用器械包前，查对名称、消毒日期。4、凡进行体腔或深部_手术，要在术前与缝合前

41、清点所有敷料和器械数。药房：四查十对1、查处方，对科别、姓名、年龄；2、查药品，对药名、规格、数量、标签(有效期)；3、查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；4、查用药合理性，对临床诊断。供应室。1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、预处理情况。4、发放一次性输液器、输血器、注射器需查对数量、失效日期。注射室：“三查八对”内容：接注射单、药品时查；注射、处置前查；注射、处置后查。对姓名、年龄、药名、药品失效期、剂量、浓度、时间、用法。十、病历书写基本规范制度1、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分

42、明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹。2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。3、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书)；过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标

43、记。4、上级医务人员有_、修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右_签名，注明修改日期。5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类(icd-10)的规范要求。6、入院记录及再次入院记录均应在患者入院后_小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后_小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足_小时出院患者，可在出院后_小时内书写_小时内入、出院记录，住院不足_小时死亡者，可在死亡后_小时内书写_小时内入院死亡记录。7、对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。8、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡